Вакцинация лиц с нарушенным состоянием здоровья

1.

Вакцинация лиц с
нарушенным
состоянием здоровья

2.

Применяемые в настоящее время вакцинные
препараты являются безопасными и
эффективными.
В настоящее время хроническая патология
служит показанием к вакцинации.
У привитых снижается риск обострения
хронической патологии.

3. История вакцинопрофилактики лиц с хронической патологией

В 1960-е годы сформированы первые программы ВОЗ по
вакцинопрофилактике. Приоритет – вакцинации против
натуральной оспы.
На первоначальном этапе выявили, что поствакцинальные реакции
чаще формируются у детей с хронической патологией, которых
условно назвали «группами риска».
1965 г. – открытие отдела специфической профилактики
инфекций в Ленинградском (Санкт-Петербургском) НИИ детских
инфекций., где были сформулированы основные принципы
вакцинопрофилактики детей с хронической патологией.
В дальнейшем в России были созданы кабинеты
вакцинопрофилактики, Центры иммунопрофилактики.

4. Основные принципы вакцинопрофилактики детей с хронической патологией

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Соблюдение постоянных и временных противопоказаний,
которые в настоящее время значительно сужены по сравнению с
предыдущими годами.
Точное соблюдение техники вакцинации
Учет индивидуальных особенностей реакции ребенка на
прививку
Знание анамнеза ребенка, сроков последнего обострения
хронического заболевания, длительности ремиссии.
Учет наличия инфекционных заболеваний в семье или детском
учреждении на момент вакцинации
Обязательный осмотр ребенка перед прививкой
Сведения о наследственных заболеваниях.

5. Постоянные противопоказания к вакцинации лиц с хронической патологией

1. Развитие выраженных побочных явлений
после введения первой дозы любого
вакцинного препарата.
2. Выявление симптомов энцефалопатии в
течение 7 суток после введения вакцины
против коклюша.

6. Возможные отклонения в состоянии здоровья вакцинированных

1.
Допустимые
(недомогание,
небольшом
выраженные
повышении температуры, неярко
местные реакции) и/или чрезвычайно редко –
необычные реакции и осложнения (выраженные
аллергические
реакции,
неврологическая
симптоматика).

7.

2. Присоединение и наслоение интеркуррентных
заболеваний в поствакцинальном периоде (чаще у детей
до 2-х лет, которые многократно прививаются):
- ОРЗ, брохит, пневмония,
- энтеровирусная инфекция (чаще в ранние сроки),
- инфекции мочевыводящих путей (у лиц с врожденной патологией
мочевыводящих путей),
- менингококковая инфекция (менингит, менингококцемия).
Развитие инфекционных заболеваний в сроки, близкие
проведенной вакцинации, часто является причиной
неверного отнесения их к поствакцинальному
осложнению.

8. Патогенез сильных реакций на прививку

1. Опосредован действием медиаторов воспаления,
синтезированных клетками – участницами иммунных
реакций на прививку.
2. Связан с индивидуальной чувствительностью
привитого.

9. Наиболее частые поствакцинальные реакции

1. Аллергические
(высыпания после введения
АКДС-вакцины
и
вакцин
против
кори,
эпидемического паротита и краснухи)
2. Со стороны ЦНС (судорожный синдром)

10. Аллергические реакции

Чаще развиваются при повторном введении
вакцины и обусловлены повышенной чувствительностью
организма к компонентам вакцин, преимущественно, к
балластным веществам:
- консервантам (ФА, мертиолат, алюминий),
- адъювантам (соли алюминия),
- гетерологичным белкам, входящим в состав живых
вакцин (альбумин, яичный белок),
- стабилизаторам (желатин, аминокислоты, сахароза и
др.),
- следовым количествам антибиотиков (аминогликозиды).

11. Механизм развития аллергии к компонентам вакцин

1. Аллергическая реакция I типа (ГНТ) – антигены вакцин+
специфические IgE к компонентам вакцин + +комплемент.
В результате – спазм гладкой мускулатуры, увеличение
проницаемости капилляров, формирование клинической картины
аллергии.
2. Аллергическая реакция III типа (образование локального
иммунного комплекса в месте введения вакцины)
В результате – разрушение базальной мембраны эндотелия сосудов,
локальный васкулит)
3. Аллергическая реакция IV типа (ГЗТ) – антигены вакцин
активируют СD8+ клетки.
В результате – локальная мононуклеарная инфильтрация и
увеличение проницаемости сосудов.

12. Основные механизмы реакций со стороны ЦНС

1. Метаболические нарушения – под влиянием
эндотоксинов, вирусов и др. компонентов вакцин.
2. Гипоксия, нарушения микроциркуляции
токсико-аллергического генеза.
3. Пирогенный эффект – за счет воздействия на
ЦНС провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНОальфа).

13. Возможные реакции и осложнения на вакцинацию против коклюша, дифтерии, столбняка, кори, эпидпаротита, краснухи

1. Общие реакции (температура, интоксикация) – не
позже 48 часов после введения вакцин.
2. Специфические реакции на живые вакцины
(температура и проявления, характерные для данных
инфекций) – от 4-5 дня до 12-14 дня после введения
вакцины
3. Аллергические реакции (ГНТ) – возникновение в
первые 24 часа после прививки.
4. Энцефалитические - не позднее первых 7 дней
после прививки.

14. Возможные поствакцинальные реакции и осложнения после вакцинации против полиомиелита

Формируются чрезвычайно редко.
Крайне редкое осложнение –
вакцинассоциированный полиомиелит.
Возникновение такого осложнения требует
специального расследования.
Других реакций и осложнений

15. Возможные поствакцинальные реакции и осложнения после вакцинации против туберкулеза

Формируются крайне редко.
Может наблюдаться развитие местных реакций.
Крайне редко – остеомиелит, генерализованная
БЦЖ-инфекция.

16. Возможные поствакцинальные реакции и осложнения после вакцинации против гриппа и гепатита В

Побочных эффектов нет, если у пациента
отсутствует гиперчувствительность к
компонентам вакцин.

17. Необходимо помнить:

1. Вакцинопрофилактика на фоне
текущего острого
заболевания или обострения хронического процесса не
приводит к желаемому результату из-за транзиторного снижения
функциональных возможностей иммунной системы. Вакцинировать
необходимо только лиц в период ремиссии.
2. С наслоением сопутствующего заболевания связано
повышение температуры и ухудшение состояния здоровья позднее 2
суток после введения инактивированных вакцин (АКДС, АДС, АДСМ), а также ранее 4-5 дня или позднее 11-12 дня после введения живых
вакцин (коревой, паротитной, краснушной и др.).

18.

3. О наличии интеркуррентного заболевания свидетельствует
сохранение типичной для реакций на вакцину симптоматики более
2-3 дней и/или появление новых симптомов (менингеальные
явления, жидкий стул и др.).
4. О наличии инфекционного заболевания в
постинфекционный период (токсические формы ОРИ, кишечной
инфекции) свидетельствует общемозговая симптоматика (кома,
судороги и др.).

19. Вакцинация лиц с аллергическими заболеваниями

1.
2.
3.
4.
5.
-
Необходимо помнить, что лекарственные средства, применяемые для
лечения инфекционных заболеваний, чаще вызывают развитие
аллергических реакций, чем введение вакцин.
Подлежат вакцинации против всех инфекций, входящих в Национальный
календарь прививок.
Острые инфекционные заболевания или обострение основного заболевания
является основанием для коррекции индивидуального графика
вакцинации. Вакцинацию в этом случае проводят через 2-4 недели после
ремиссии.
Специфическое антителообразование замедлено, поэтому интервал между
прививками можно увеличить до 3 месяцев.
Гипосенсибилизирующая терапия не влияет на формирование
полноценного поствакцинального иммунитета.
Противопоказания:
Выраженные реакции на предыдущее введение вакцины,
аллергические реакции на антибиотики (в т.ч., аминогликозиды) и компоненты
вакцин,
документально подтвержденная аллергия к белку куриного яйца.

20. Тактика вакцинопрофилактики лиц с аллергическими заболеваниями

1.
Сбор аллергологического анамнеза.
2.
Лиц с аллергией к компонентам вакцин прививают вакцинами без причинного
аллергена (при аллергии к куриному белку вакцины зарубежного производства против
кори и паротита заменяют на отечественные, при производстве которых используют
перепелиные яйца, использую вакцины против гриппа, выращенные на культуре клеток
(гриппол, инфлювак).
3.
Перед вакцинацией можно проводить аллергопробы с вакцинами или
компонентами вакцин. (однако, чувствительность и специфичность аллергопроб в
настоящее время не определена, поэтому лучше ориентироваться на клинические
проявления).
4.
Вакцинацию проводят на фоне гипосенсибилизирующей терапии.
5.
Вакцинацию лиц с аллергическими заболеваниями не сезонного характера проводят в
любое время. В остальных случаях - индивидуальная коррекция прививочного
графика.
6.
При отсутствии анафилактических реакций на введение одной вакцины можно вводить
одновременно несколько вакцин.
7.
Вакцинацию проводят только в прививочных кабинетах поликлиник или стационарах.

21. Вакцинация лиц с поражениями нервной системы

Нервная и иммунная системы тесно связаны и оказывают взаимное влияние.
Известно, что количество субпопуляций Т-клеток, интерлейкинов, интерферонов
в крови человека коррелирует с эмоциональным состоянием и стрессом, а
цитокины являются нейроактивными пептидами.
С учетом данных о патогенетическом значении иммунологических реакций в
развитии и обострении неврологических заболеваний на протяжении многих
лет высказывались опасения, что иммунизация детей с поражением ЦНС
может негативно воздействовать на течение основного заболевания, а
иммунологическая эффективность вакцинации может быть недостаточной.

22. Общие принципы вакцинация лиц с поражениями нервной системы

Для детей с поражениями нервной системы гораздо опаснее инфекция,
чем побочные эффекты вакцинации!
1.
Для решения вопроса о сроках вакцинации и выборе вакцины необходимо уточнить,
является заболевание прогрессирующим или стабильным.
2.
Вакцинацию можно проводить через 1 месяц после стабилизации процесса,
выздоровления, приступа судорог или пароксизмальных нарушений.
3.
Необходимо уточнить, какую терапию получает пациент.
Получение
противосудорожной, дегидратационной, сосудистой терапии можно рассматривать как
медикаментозную подготовку к вакцинации.
4.
У детей с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами АКДС-вакцину
заменяют на бесклеточный коклюшный препарат или переходят только на анатоксины
(АДС-М).
5.
Дети с поражением ЦНС при нарушении прививочного графика быстрее утрачивают
антитела, поэтому по возможности следует максимально соблюдать сроки вакцинации и
ревакцинации.
6.

23. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией

Вакцинируют по схеме в календарные сроки при достаточной
компенсации функций.
Проведение
базисной
терапии
гормональными
препаратами
(глюкокортикоиды, инсулин и др.) не препятствует выработке поствакцинального
иммунитета и предупреждает развитие обострений в поствакцинальном периоде.
Преднизолон не индуцирует иммуносупрессию.
Особое внимание – больные сахарным диабетом. Они наиболее
восприимчивы к инфекционным заболеваниям, для них характерен сниженный
противовирусный иммунитет. У них происходит быстрое снижение
поствакцинального иммунитета к полиомиелиту, кори, эпидпаротиту, гепатиту В.
Рекомендуют
при
неблагоприятной
эпидситуации
дополнительную
ревакцинацию этих пациентов против кори, эпидпаротита, гепатита В и
полиомиелита.
Стойкий иммунитет у них формируется на введение АКДС-вакцины.
Против коклюша их прививать необходимо, так как среди них наиболее высок
уровень заболеваемости коклюшем.
Настоятельно рекомендуется вакцинировать их против гриппа,
пневмококковой инфекции и гепатита А. Вероятность летального исхода от
гриппа и пневмонии у этих пациентов в 3 раза выше, чем в популяции.

24. Вакцинация пациентов с патологией пищеварительного тракта

Вакцинируют в период ремиссии на фоне поддерживающего лечения.
Больных хроническим гепатитом С важно вакцинировать против гепатитов А и В.
Целесообразно вакцинировать домашнее окружение пациентов с хроническими
заболеваниями печени против гепатитов А и В и гриппа.
Вакцинация пациентов с заболеваниями почек
Вакцинируют в период ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной
терапии не менее чем через 1 мес. после обострения процесса.
Необходимо вакцинировать против гепатита В.
При вакцинации против гепатита В пациентов с ХПН, получающих
заместительную гемодиализную терапию, а также иммуносупрессивную
терапию, дозу вакцины необходимо повысить. Через 1-2 мес. после прививки
определяют напряженность иммунитета. Если титр анти-НВs-антител ниже
защитного (10 МЕ/мл), то рекомендуют дополнительную вакцинацию.
Необходимо вакцинировать против гепатита В домашнее окружение и полового
партнера.

25. Вакцинация пациентов с ревматическими заболеваниями

Вакцинируют пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в т.ч.,
СКВ и ревматоидным артритом, в период клинико-лабораторной ремиссии
продолжительностью не менее 1 мес. при минимальной активности процесса на
фоне проводимой иммуносупрессивной терапии и при отсутствии
интеркуррентных заболеваний не менее 1 мес.
У этих пациентов выявляют предрасположенность к более частому
присоединению интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде.
Показано назначение им в поствацинальном периоде общеукрепляющих и
противовирусных средств (поливитамины, биопрепараты, интерферон).
Этой группе больных дополнительно показана вакцинация против гриппа и
пневмококковой инфекции.

26. Вакцинопрофилактика обострений хронической соматической патологии в группах риска

Цель вакцинопрофилактики этих лиц – защита от микроорганизмов,
являющихся пусковым механизмом соматической патологии или активирующих
уже имеющуюся патологию.
Основные положения теории об ассоциации хронических соматических
заболеваний с микроорганизмами
1. Для утверждения того, что данный микроорганизм связан с хроническим
соматическим заболеванием, достаточно положительного результата
бактериологического, серологического, ПЦР-исследования.
2. Заключение о связи микроорганизма с хроническим соматическим
заболеванием основано на данных, не укладывающихся в триаду Коха
(патоген выделяют во всех случаях исследуемого заболевания, но не от
здоровых или при других болезнях; патоген выделяют в чистой культуре;
чистая культура патогена вызывает изучаемое заболевание у лабораторных
животных). Поэтому утверждают не об этиологической роли патогена, а его
связи с исследуемым заболеванием.
3. Одно хроническое соматическое заболевание может быть связано с
несколькими микроорганизмами.

27. Хронические соматические заболевания, связанные с бактериями и вирусами

Инфаркт – вирус гриппа, пневмококк
Миокардит – вирусы гриппа, Коксаки В, ЦМВИ, Эпштейн-Барр,
аденовирус
Атеросклероз – хламидии, герпес-вирусы, вирус гепатита С,
Нelicobacter pylori
Инсульт – вирус гриппа
Сахарный диабет I типа – ротавирусы, вирусы краснухи, паротита,
ЦМВИ, Эпштейн-Барр
Гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки Нelicobacter pylori

28. В практической деятельности врача необходимо знать:

1. Для лечения хронических соматических заболеваний,
которые, предположительно, связаны с конкретным
микроорганизмом следует использовать этиотропные
препараты (антибиотики).
2. Чтобы предотвратить развитие новых и предупредить
обострение существующих хронических соматических
заболеваний,
целесообразно
использовать
вакцины
Национального календаря профилактических прививок,
связанных с обострением или запуском конкретной
хронической патологии.

29. Примеры из практики

1. Живая вакцина против кори, паротита и краснухи оказывает
антиастматический эффект на детей в возрасте до 15 мес., затем этот эффект
начинает угасать.
2. Иммунопрофилактика гриппа снижает летальность среди пожилых людей в
зимний период, уменьшает число инфарктов и инсультов со смертельным
исходом (на 48-50%) и число госпитализаций по поводу обострения
хронической сердечно-сосудистой (на 16-20%) и цереброваскулярной (на 1623%) патологии.
3. Вакцинация против гриппа, по данным ВОЗ, - выысокоэффективный
показатель снижения смертности в мире: в США – 48-50%, Испании -14%).
4. Вакцинировать против гриппа пожилых лиц целесообразно
инактивированными вакцинами и до 85 лет.

30. Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных лиц

Это лица с первичными и вторичными ИДС.
Особенно подвержены инфекционным заболеваниям.
Особенно осторожно им следует назначать живые вакцины
(или не назначать совсем).

31. Первичные ИДС

Генетически обусловлены, передаются по наследству при рождении.
Выделяют первичные ИДС с поражением Т-, или В-звена иммунитета,
комбинированные
Наиболее частые проявления
Рецидивирующие инфекции или инфекции, вызванные микробами –
оппортунистами.
У больных с первичными ИДС часто выявляют онкопатологию и
аутоиммунные заболевания.
Диагностически значимые признаки
частый отит (6 - 8 раз в год),
синусит (4 – 6 раз в год),
абсцессы кожи и внутренних органов,
отягощенная наследственность,
отставание ребенка по массе и росту и др.

32.

Лицам с первичными ИДС противопоказано
введение живых вакцин из-за риска развития
генерализованной инфекции, вызванной
вакцинным штаммом.
Важный аспект вакцинопрофилактики – вакцинация
домашних контактов и близкого окружения
(особенно против гриппа, кори, краснухи,
эпидпаротита)

33. Вторичные (приобретенные) ИДС

развиваются в постнеонатальном периоде и не являются
результатом генетических дефектов; это не
нозологическая форма, а патологическая характеристика
нарушений иммунной системы.
Лиц с вторичными ИДС вакцинируют, в среднем, через 2-4
недели после выздоровления после выздоровления после
устранения причины их развития.

34.

Причины развития вторичных ИДС
инфекционные заболевания,
алиментарный фактор (неполноценное питание,
голодание),
лекарственные средства (антибиотики, цитостатики и
др.),
физические факторы (радиация),
химические факторы (токсичные вещества, яды),
стресс, травмы,
метаболические факторы (на фоне системных,
эндокринных заболеваний, рака)

35.

Эффективная вакцинация лиц с хронической патологией
возможна только после обоснованной индивидуальной
подготовки.
Для усиления иммунного ответа при вакцинации
предлагается введение пациентам иммунотропных
препаратов (полиоксидоний, миелопид, иммунофан,
аффинолейкин и др.).
Важен не только подбор иммуностимулирующих средств,
способствующих формированию полноценного
иммунитета, но и проведение вакцинации в условиях,
минимизирующих возникновение нежелательных
поствакцинальных явлений, не допускающих
возможности наслоения интеркуррентных инфекций.