Эндометриоз. Актуальность проблемы

1. КИСЕЛЕВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА Д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии НГМУ

ЭНДОМЕТРИОЗ
лекция для слушателей
Факультета
Усовершенствования Врачей

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Увеличение частоты эндометриоза в структуре
гинекологической заболеваемости, особенно в
последнее десятилетие;
Сложность диагностики на начальных этапах
развития;
Отсутствие
четкой
концепции
в
системе
обследования и лечения больных эндометриозом;
эндометриоз - частая причина нарушения
трудоспособности и репродуктивной функции
женщин.

3. Современные представления о природе эндометриоза

ЭНДОМЕТРИОЗ - это патологический
процесс, формирующийся на фоне
нарушенных гормонального и иммунного
гомеостазов и характеризующийся
ростом и развитием ткани,
идентичной по структуре
и функции с эндометрием, за пределами
границ нормальной локализации
слизистой тела матки.

4.

Гистологические особенности строения
эндометриоидной ткани
Гистологическое строение эндометриоза
напоминает строение эндометрия
(сочетание железистого
эндометриоподобного эпителия и
цитогенной стромы), но эндометриоидная
ткань менее подвержена циклическим
превращениям. В частности, под влиянием
прогестерона в очагах эндометриоза не
происходит полноценной секреторной
трансформации.

5. Современные представления о природе эндометриоза

Эндометриоз обладает способностью к
инфильтрирующему росту в окружающие ткани и
органы с деструкцией последних
Это объясняется способностью выделять
липолитические и триполитические ферменты.
Кроме того, эндометриоз способен
распространяться по кровеносным и лимфатическим
сосудам, а также диссеминировать в результате
нарушения целостности стенок его кистозных форм.
Таким образом, эндометриоз обладает
NB!
метастатическими свойствами.

6. РЕЗЮМЕ:

Отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы, способность к
инфильтрирующему росту и метастазированию
- в совокупности сближают эндометриоз с
опухолевым процессом. В то же время, в
отличие от истинной опухоли, для эндометриоза
не является характерным:

7.

Отличия эндометриоза от
истинной опухоли
• клеточный атипизм,
• прогрессивный автономный рост,
• отсутствие взаимосвязи между клиническими
проявлениями и состоянием менструальной функции.
• беременность стимулирует рост опухоли
ЭНДОМЕТРИОЗ
дисгормональный опухолевидный процесс,
обладающий
способностью к инфильтративному
Злокачественная
опухоль
росту и, в редких случаях к метастазированию

8.

Теории патогенеза
эндометриоза
Транспортная
Гормональная
1
Иммунологическая
2
3
4
5
Целомической метаплазии
Дизонтогенетическая теория

9.

Имплантационная
Трансплантационная
Транспортная
теория
эндометриоза
Иммиграционная
Лимфогенной диссиминации
Гематогенной диссиминации
Ятрогенной диссиминации
NB !

10.

Дизонтогенетическая
теория
Эмбриональная теория - развитие
из первичной почки (Вольфова тела)
и остатков парамезонефральных
(Мюллеровых) протоков

11.

Теория целомической
метаплазии
Выдвинута Н.С.Ивановым (1887),
и разработана R.Meyer (1903).
Развитие Э. происходит вследствие
перерождения мезотелия брюшины,
в результате которого образуются
фокусы эндометриоидных
желез и стромы.

12.

Иммунологическая теория
При эндометриозе запускаются
механизмы
аутоиммунных процессов,
что способствует прогрессированию
заболевания

13. Гормональная теория

Снижение возраста
Гиперэстрогения
наступления menarche
NB! Эндометриоз можно рассматривать
как болезнь
Рост числа возрастных
первородящих
и снижение
женщин индустриально
развитых обществ.
рождаемости
Американская Ассоциация Эндометриоза
называет эндометриоз
частоты и
«болезнью женскогоСнижение
карьеризма».
продолжительности
грудного вскармливания

14. РЕЗЮМЕ:

Академик РАМН А.Н.Стрижаков:
«...происхождение и развитие
эндометриоидных фокусов имеет
различную патогенетическую основу,
поскольку эти фокусы отличаются между
собой как клиническим течением, так и
гистологическим строением…»

15.

ЭНДОМЕТРИОЗ
Генитальный
Экстрагенитальный
КЛАССИФИКАЦИЯ
Внутрибрюшной
Экстраперитонеальный

16.

Генитальный
локализация во внутренних
и наружных половых органах
Внутренний
Наружный

17.

Генитальный
Внутренний
Тело матки
Классификация эндометриоза
Перешеек
Интерстициальные
отделы маточных труб

18.

Генитальный
Наружный
Наружные
половые органы
Влагалище
влагалищная часть
шейки матки
ретроцервикальная
область
яичники
маточные
трубы
брюшина малого таза

19.

Экстрагенитальный
Развитие эндометриоидных
имплантантов
в других органах и системах
организма женщины

20.

Внутрибрюшной
Яичники
Классификация эндометриоза
Трубы
Брюшина малого таза

21.

Экстраперитонеальный
Наружные
половые органы
Влагалище
влагалищная часть
шейки матки
ретроцервикальная
область

22.

Внутренний эндометриоз
по характеру роста
диффузный
Эндометриоз
тела матки
очаговый
узловой

23.

Внутренний эндометриоз
по глубине проникновения в миометрий
I степень - прорастание на глубину
1-го поля зрения при малом увеличении
II степень -распространение
Эндометриоз
тела
матки
процесса до середины
толщи миометрия
III степень -распространение
процесса на всю стенку матки
до серозного покрова
IV степень - вовлечение в процесс
париетальной брюшины и соседних органов

24. РЕЗЮМЕ:

В гистологической классификации опухолей
ЖПО выделяют два термина, объединяющие
поражение мышечной оболочки матки внутренний эндометриоз и аденомиоз.
Термин аденомиоз целесообразно употреблять
только при наличии гиперплазии
мышечных волокон.
Это наблюдается только при узловой форме и
диффузном поражении II-III степени.

25.

Наружный эндометриоз
I ст - мелкие точечные очаги на поверхности
яичников и на брюшине Дугласова кармана
Эндометриоз
яичников
II степень -односторонняя
киста 5 см, спаечный процесс в
области придатков матки
III степень - двусторонние кисты
> 6 см, очаги Э. на серозе матки,
выраженный спаечный процесс
IV степень - двусторонние кисты больших
размеров с переходом процесса
на соседние органы.

26.

Наружный эндометриоз
I ст -эндометриоидные очаги в пределах
ректовагинальной клетчатки
Ретроцервикальный
эндометриоз
II ст -Э. захватывает шейку
матки и стенку влагалища
с образованием мелких кист
III ст - Э. крестцово - маточных
связок и серозного покрова
прямой кишки
IV ст - переход Э. на слизистую rectum,
облитерация заднего Дугласа с образованием
спаечного процесса в области придатков матки

27.

ЖАЛОБЫ
ДИАГНОСТИКА
ОСМОТР
УЗИ
ГСГ
ЯМРТ
ГИСТЕРОСКОПИЯ
ВНУТРЕННЕГО
ЭНДОМЕТРИОЗА
NB !

28.

Жалобы
Длительные и/или обильные
менструации, приводящие к вторичной
анемии;
Боли в нижних отделах живота накануне
и в первые дни менструации;
Бесплодие

29.

УЗИ
Округлость формы тела
матки при величине >
5 недель беременности
Увеличение
передне-заднего размера
> 43 мм
Аномальные кистозные
полости диаметром
3-5 мм. накануне
menses

30. Гистеросальпингография

NB! Главный симптом - законтурные тени
Полость матки неправильной
треугольной формы
с закругленным краями,
расширением истмического
отдела и канала шейки

31. Гистероскопия

впервые D.Panteleoni в 1869 г.
цистоскопом
Визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде
точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка
слизистой при множественных симптом «пчелиных сот»
При узловой форме - увеличение и деформация полости
из-за локального выбухания ее пораженных стенок
При диффузной форме - расширение полости матки и
складчатый характер, неровность контуров базального
слоя эндометрия. При ЛДВ это отражается
симтпомом «булыжной мостовой»

32. Лечение эндометриоза

Гормональная терапия
Антипролиферанты
Противовоспалительная
терапия
Фитотерапия
О
П
Е
Р
А
Ц
И
Я
Коррекция функции
hepar et pancreas
Коррекция функции
иммунной системы
Рассасывающая
терапия
Санаторно-курортное
лечение

33.

Гормональная
терапия
Комбинированные
эстрогенгестагенные
препараты
Ингибиторы
гонадотропинов
Прогестагены
Антипрогестины
Агонисты
гонадолиберина

34. ПРОГЕСТАГЕНЫ

дюфастон,
оргаметрил
Система «Мирена»

35. ПРОГЕСТАГЕНЫ

«+»
Схемы
связываются с эстроген- и
прогестеронсвязывающими
рецепторами в тканях,
высвобождая рецепторы к
андрогенам, т.е. обладают
прямым а/эстрогенным и
а/прогестероновым
действием.
Оргаметрил по 5 мг с 5 по
25 день менструального
цикла или с 16 по 25 день от 6 месяцев до 3 лет.
Дюфастон – по 10 мг 2-3
раза в день с 5 по 25 день
цикла или непрерывно в
течение 6 месяцев

36. АНТИПРОГЕСТИНЫ

Мифепристон
гестринон,
неместран,

37. АНТИПРОГЕСТИНЫ

Гестринон: в капсулах по 2,5 мг 2 р/ в неделю 6 месяцев
Вызывает атрофические процессы и псевдоменопаузу.
«+»
«-»
блокируют прогестеронскудные кровянистые
связывающие рецепторы в выделения, головная боль,
тканях; подавляют рост
угри, снижение либидо,
фолликулов, что ведет к
увеличение веса,
уменьшению синтеза
эмоциональная
эстрогенов;
лабильность,
приливы жара.

38. АНАЛОГИ ГОНАДОЛИБЕРИНОВ (А-ГЛ)

Нафарелин,
госерелин (золадекс),
диферелин, бусерелин

39. АНАЛОГИ ГОНАДОЛИБЕРИНОВ

«+»
Золадекс: оседает на рецепторах
клеток гипофиза и развивается
нечувствительность клеток с
гормональным стимулам.
I фаза десенсибилизации: резкий
выброс ЛГ (400%) и ФСГ (100%), и
выброс из яичника эстрадиола;
II фаза блокада гипофиза:
гипогонадизм, гипоэстрогения.
«-»
приливы;
потливость;
сухость во
влагалище;
снижение
либидо; смена
настроения,
остеопороз

40. ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ОК)

ЖАНИН (содержит диеногест)
Монофазные
низкодозированные КОКи
мерсилон, новинет,
логест и др.

41. ЭСТРОГЕН-ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ОК)

«+»
«-»
Ингибируют синтез
Диспептические
ГРГ, подавляют секрецию растройства; нагрубание
молочных желез; тошнота;
ФСГ, ЛГ, формируют
при длительном
ановуляторные циклы. В
применении повышение
эндометрии регрессия
АД; нарушения функции
пролиферативных
печени; неблагоприятное
изменений с развитием
воздействие на систему
секреторной
гемостаза
трансформации

42. Коррекция функции печени и поджелудочной железы

При приеме гормональных, особенно
комбинированных эстроген-гестагенных ОК
увеличивается нагрузка на печень и
поджелудочную железу.
Рекомендуется назначение таких препаратов
как: легалон, циквалон, настой желчегонных
трав, холензим

43. Антипролиферанты

Индинол – по 2 капс. 2 раза вдень
1 мес и по 1 капс 2 р. в д. до 6 мес.
Эпигалат- по 2 капс. 2 раза вдень
1 мес и по 1 капс 2 р. в д. до 6 мес.

44. Коррекция функции иммунной системы

малые дозы левамизола по 18 мг 1 раз в
день 3 дня подряд, 3 курса с 4 - х
дневными перерывами. Следующий
курс повторить через 2 месяца;
тималин по 10 мг 1 раз в день 5-7 дней;
амикадин по 100 мг 1 раз в день в/м 5-7
дней.

45. Противовоспалительная терапия

фонофорез с «биокортаном»"
Суспензия гидрокортизона 4
флакона по 125 мг;
Sol. Analgini 50% - 25,0;
Экстракт жидкого Алоэ- 40,0;
Ланолин - 80,0;
Масло вазелиновое - 10,0.
Сеанс с 5 минут
увеличивая на 1
мин/сутки до 10
минут.
На курс - 15
сеансов

46. Рассасывающая терапия

Для рассасывания рубцов
применяется электрофорез с
тиосульфатом натрия
(3% раствор), который сочетают с
биогенными стимуляторами
(гумизоль, ФИБС, стекловидное
тело и т.п.).

47. Фитотерапия

Настойка боровой матки (20 кап 3 раза в день)
Горец птичий 1 г.
Тысячелистник 3 г.
Хвощ полевой 1 г.
Лапчатка гусиная 5 г.
Кора крушины 1 г.
Лист мяты перечной 1 г.
Лист ежевики 1 г.
Лист березы 1 г.
Тысячелистник 1 г.
Корень валерианы 1 г.

48. Санаторно-курортное лечение

Рекомендуются радоновые воды, которые
обладают и десенсибилизирующим, и
противовоспалительным действием.
Применяют кишечные микроклизмы,
влагалищные орошения и общие ванны при
T 37 0 С. На курс 15 - 17 ванн, 1 раз в год.
Особенно хорошо радоные воды для
закрепления результатов операции.

49. РЕЗЮМЕ:

Академик РАМН А.Н.Стрижаков:
«... нет достаточно эффективных методов
консервативной терапии эндометриоза, а
изолированное хирургическое лечение не исключает
частое рецидивирование. Поэтому терапия
эндометриоза любой локализации может иметь какойто эффект лишь при сочетании хирургического
удаления видимых пораженных участков с
последующей длительной гормональной терапией …»

50.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Э. МАТКИ показания
Аденомиоз
Э. В сочетании с гиперпластическим
процессом в яичниках и/или
предраком эндометрия
Отсутствие эффекта от проводимой
консервативной терапии > 3 месяцев
NB !
Наличие противопоказаний к проведению
гормональной терапии