Пиелонефрит. Класификация пиелонефрита у детей

1. ПИЕЛОНЕФРИТ

Кубанский государственный
медицинский университет
ПИЕЛОНЕФРИТ
Заведующая кафедрой детских болезней
Соболева Н.Г.

2.

Пиелонефрит - неспецифическое микробно-воспалительное заболевание с
преимущественной локализацией патологического процесса в тубулоинтерстициальной части почек и чашечно-лоханочной системе.
Первичный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в почечной
паренхиме, когда не удается выявить отчетливых причин, способствующих
фиксации микроорганизмов в тубуло-интерстициальной ткани почек.
Вторичный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в почечной ткани,
когда выявляются причины, способствующие развитию воспалительной
реакции:
a. обструктивный - развивающийся при наличии органической
(врожденной наследственности или приобретенной) или функциональной
обструктивной уропатии;
b. необструктивный - связанный с нарушениями обменного характера,
врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями,
эндокринными сдвигами, тубулопатиями

3. СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПИЕЛОНЕФРИТА

Этиологические факторы:
Вирусная и бактериальная флоры
(вирусы ECHO, Коксаки,
аденовирусы, стафилококки,
кишечная палочка,
вульгарный протей)
Гематогенное (лимфогенное)
проникновение инфекции
Предрасполагающие факторы:
Анатомические аномалии органов мочевой
системы пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,
стеноз уретры, наличие клапанов уретры,
участков почечного дисэмбриогенеза,
дисметаболические нефропатии,
Ферментативная неполноценность эпителия
лоханки и каальцев, септические процессы,
снижение антимикробного
иммунитета
Снижение
фагоцитоза
Нарушение уродинамики,
микрообструкция
мочевых путей
Проникновение инфекции из мочевого пузыря в мочеточники,
лоханки, а затем в почечную паренхиму
Фиксация микроорганизмов в почечной ткани, затруднение
элиминации бактериальных антигенов
Образование иммунных комплексов и оседание их на базальной мембране канальцев
Развитие микробно-воспалительных процессов в почечной паренхиме

4. КЛАСИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ (М.Я.СТУДЕНИКИН, А.Г.ДУМНОВА, 1982)

Форма (в зависимости от
предшествующих
аномалий мочевой системы):
1.Первичный
2.Вторичный
- обструктивный;
- не обструктивный:
при тубулопатии;
- дизметабоический.
По течению:
1.Острый
2.Хронический
- волнообразный
- малосимптомный
- латентный
Функция почек (ФП):
-
функция почки сохранена (ФПс);
функция почки нарушена (ФПн);
ОПН;
ХПН.
Активность почечного процесса:
Острый:
Активная фаза:
- острый период;
- подострый период.
Неактивная фаза:
- клинико-лабораторная ремиссия.
Хронический:
Активная фаза:
- период обострения;
- период обратного развития
симптомов
Неактивная фаза:
- клинико-лабораторная ремиссия.

5. СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПИЕЛОНЕФРИТА (Г.П.ШУЛЬЦЕВ С СОАВТ.)

Степени
активности
Симптомы
III (максимальная)
Экстраренальные признаки,
обменные сдвиги, мочевой
синдром
II (умеренная)
Симптомы интоксикации.
Умеренные обменные процессы,
мочевой синдром
I (минимальная)
Мочевой синдром выявляется
только при количественном
анализе или после провокации
Неактивная фаза
Экстраренальных признаков нет,
клинико-лабораторная ремиссия

6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Признаки
Дети первого года жизни
Дети
Пол
Половых различий практически нет
Чаще девочки
Дебют заболевания
Преобладание симптомов
общеклинического характера
Сочетание симптомов общеинфекционного
характера и «местных» (боли в пояснице,
животе, дизурия и т.д.)
Симптомы
интоксикации
Выражены вплоть до нейротоксикоза
Зависят от характера течения
пиелонефрита, возраста, наличия
обструкции
Менингеальные
симптомы
Возможны
Крайне редко
Лихорадка
Фебрильная (в дебюте), реже
субфебрильная. Возможны
«беспричинные» подъемы температуры
Фебрильная, субфебрильная, часто
«беспричинные» подъемы температуры
Срыгивание, рвота
Частые срыгивания, возможна рвота
Рвота при выраженной интоксикации
Цвет кожных покровов
Бледно-серый колорит кожи (при
выраженной интоксикации),
периорбитальный цианоз, возможна
субиктеричность
Бледность кожных покровов;
периорбитальные тени; симптомы зависят
от выраженности синдрома эндогенной
интоксикации; при тяжелом течении сероватый оттенок кожных покровов
Аппетит
Слабое сосание, возможен полный отказ
от еды
Чаще снижен
Масса тела
Отсутствие прибавки в массе, развитие
гипоторофии
Снижение массы тела при тяжелом течении
пиелонефрита
Боли в животе,
поясничной области
Эквивалент боли - беспокойство
Боли в пояснице, околопупочной области;
иногда иррадиация по ходу мочеточников
Нарушение
мочеиспускания
Учащенное или редкое, до острой
задержки мочи, натуживание,
«прерывистое» мочеиспускание
Учащенное, редко мочеиспускание,
неудержание мочи, болезненное

7. Дифференциально-диагностические критерии осторого цистита и пиелонефрита

Признаки
Цистит
Пиелонефрит
Повышение температуры
Не характерно
характерно
интоксикация
Не наблюдается
Всегда есть
поллакиурия
отмечается
отсутствует
Императивные позывы на
мочеиспускание
Всегда отмечается
Не отмечаются
Недержание мочи , энурез
Имеет место
Не наблюдается
Жжение во время и после
мочеиспускания
имеется
отсутствует
Полная или частичная задержка
мочи
Может наблюдаться
Не наблюдаться
Боли в области поясницы
нет
есть
СОЭ
Не изменена
увеличена
микрогематурия
Выявляется у 1/3
имеется
Эпизоды гематурии
Могут быть
отсутствуют
протеинурия
отсутствует
наблюдается
лейкоцитурия
имеется
имеется
С-реактивный белок
отсутствует
есть
Признаки вагинита
Встречаются у 1/3
отсутствует
Концентрационная функция почек
Не изменена
снижена
Накопление в динамике титра
антител кишечной палочки
нет
есть
Обнаружение в моче бактерий ,
покрытых антителами , с помощью
реакции иммунофлуоресценции
нет
Наблюдается при вторичных ПН на фоне
ПМР
Рентгенологическик признаки
Паренхима почек не изменена;
ограниченный стеноз или спазм уретры,
дисфункция мочевого пузыря
Изменение чашечно-лоханочной системы ,
различные анатомические и
функциональные дефекты верхних и
нижних мочевых путей

8. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИМС В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

Клиническое течение
Манифестное течение
пиеонефрита,
тяжелая форма
Эмпирическая терапия
Манифестное течение
пиелонефрита, сред
нетяже лая форма
Стихание активности
ЦФ 2-го поколения в/в, в/м
(зиноцеф, мандол)
ЦФ 3-го поколения (фортум,
кефадим роцефин и др.)
Аугментин в/в
Карбенициллин
Аминогликозиды
Карбопенемы
Монобактамы
Фторхинолоны* *
Монотерапия или
комбинированная терапия
Аугментин per os
Зиннат
Цеклор
Цедекс
Зиноцеф Мандол
Карбенициллин
Аминогликозиды
Ампициллин * ампиокс
Бисептол
Нитрофураны
Хинолоны
Ампициллин в стационарных условиях может использоваться при
нетяжелых формах острого пиелонефрита при первом эпизоде
заболевания . Фторхинолоны используются в исключительных случаях.

9.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИМС В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Клиническая
ситуация
Эмпирическая
терапия
Стихание
активности
Ремиссия
Манифестное начало
острого пиеонефрита,
тяжелое течение
Госпитализация в
Нефрологическое
отделение
Лечение в
условиях
стационара
Лечение в
домашних
условиях.
• Бисептол
• Нитрофураны
Манифестное начало
острого пиелонефрита,
среднетяжелое течение
Ампициллин
Ампиокс
Аугментин
Зиноцеф Мандол
Цедекс
Бисептол
Гентамицин*
• Бисептол
• Нитрофураны
Случайное выявление
латентно текущей инфекции
Бисептол
Нитрофураны
Ампициллин
Амоксициллин
Аугментин
ЦФ 2-3 поколения
Хинолоны
5-НОК
• Бисептол
• Нитрофураны
ИМС, ассоциированные с
хламидиями, микоплазмами
• Макролиды
Зиннат
Цеклор
Цедекс
Бисептол
Нитрофураны
• Макролиды
природные и
полусинтетическ
ие