Септический шок

1. Септический шок

Краснодар 2018

2. Тяжелый сепсис и септический шок

• Признаки системной воспалительной
реакции
• Признаки органной недостаточности
• Нестабильность гемодинамики при
отсутствии признаков гиповолемии

3. Критерии выявления (SIRS):

• Температура тела более 380 С или менее
360 С
• Частота сердечных сокращений более
90/мин
• Частота дыханий более 20/мин или PaCO2
менее 32 мм.рт.ст.
• Лейкоциты более 12 000 или менее 4 000

4. Jean-Louis Vincent

SIRS ≠ Sepsis!
2016 г.

5. Определение понятия:

• «Сепсис в сочетании гипотонией несмотря
на адекватную объем-замещающую
терапию, сопровождающуюся
гипоперфузионными нарушениями»
• Септический шок – классический пример
дистрибутивного шока

6. Актуальность проблемы:

• Самая распространенная причина
смерти пациентов в отделениях
интенсивной терапии после коронарной
недостаточности
• 40% от общего числа случаев сепсиса
• Летальность 40-70%

7. Основные этапы патогенеза:

Инфекционный или неинфекционный пусковой механизм
Активация цитокинового и воспалительного каскадов
Миокардиальная дисфункция и повреждение микрососудов
Гипотензия и шок

8. Септический шок:

Системная вазодилатация и гипотензия
Тахикардия
Снижение сократительной способности миокарда
Нарушение барьерной функции эндотелия и утечка
жидкости и макромолекул в интерстициальный
сектор
Гиповолемия
Недостаточность кровоснабжения органов и тканей
Метаболический ацидоз
Внутрисосудистое свертывание крови
Острое повреждение легких

9. Пусковые механизмы:

ЛПС
Грамм-негативный
возбудитель
макрофаг
ИЛ-1
TNF-α

10. Пусковые механизмы:

• Активация ферментного механизма
продукции окиси азота (iNOS)
• Вазодилатация
• Повышение давления в легочной
артерии
• Снижение сердечного выброса
• Активация фосфолипазы A2 и
продукция эйкосаноидов

11. Окись азота (NO):

• Вазодилатация
• Ингибирование адгезивной способности
лейкоцитов
• Ингибирование адгезии и агрегации
тромбоцитов
• Снижение сосудистой проницаемости
• Удаление супероксидных радикалов
• Цитотоксический эффект в высоких
концентрациях

12. NO-синтазы

• nNOS – нейроны, межклеточные
взаимосвязи
• iNOS – иммунная система, сердечнососудистая система
• eNOS – эндотелий
• bNOS – Гр(+) микроорганизмы

13. Образование NO из аргинина

14.

15.

16. Органная недостаточность:

Острое повреждение легких (ALI)
Острая почечная недостаточность
ДВС-синдром
Церебральная недостаточность
Эрозивные кровотечения из желудочнокишечного тракта

17. Интенсивная терапия – целевые показатели:

• Центральное венозное давление следует
поддерживать на уровне 8-12 см.вод.ст.
• Среднее артериальное давление следует
поддерживать на уровне не менее 65 мм.рт.ст.
• Темп диуреза необходимо поддерживать на уровне
не менее 0,5 мл/кг/час
• Насыщение гемоглобина кислородом в крови правого
предсердия следует поддерживать на уровне не
менее 70%
• Следует контролировать уровень лактата и
стремиться к его нормализации

18. Инфузионная терапия тяжелого абдоминального сепсиса:

Гемодинамический
профиль
ЦВД менее 8 см H2O
ЦВД более 10-16 см H2O
АД ср. менее 65 мм Hg АД ср. менее 65 мм Hg
Кристаллоидные
растворы – 30-40 мл/кг
(1-2 литра за 30-60 мин
до достижения
целевых значений ЦВД)
ЦВД более 8 см H2O
АД ср. более 65 мм Hg
Кристаллоидные
растворы – 30-40 мл/кг
Кристаллоидные
растворы
– 30 мл/кг/сут
Кристаллоидные
растворы – 30 мл/кг
Раствор альбумина
Инотропная поддержка
При отсутствии эффекта –
вазопрессоры
ЦВД менее 8 см H2O
АД ср. более 65 мм Hg
Норадреналин

19. Интенсивная терапия – инфузионная терапия:

• Инфузионная терапия кристаллоидами
• Не использовать гидроксиэтилированные
крахмалы!
• Использовать растворы альбумина при
значительном объеме инфузии
кристаллоидов
• Начальный объем инфузии кристаллоидов
при подозрении на гиповолемию – 30 мл/кг,
скорость введения изменяется в
зависимости от реакции гемодинамики

20. Интенсивная терапия – трансфузионная терапия:

• Трансфузии эритроцитарной взвеси для
поддержания уровня гемоглобина 70-90 г/л
• Не применяется свежезамороженная
плазма, если нет признаков коагулопатии,
сопровождающейся кровотечением или при
необходимости полостного вмешательства
• Препараты плазмы – не рекомендуются
концентраты плазменного антитромбина и
иммуноглобулинов

21. Что для нас важнее?

Сохранение
почечной
функции
Сохранение
функции
легких

22. Интенсивная терапия – контроль гемодинамики:

• Адреномиметики вводятся для достижения уровня среднего
артериального давления не менее 65 мм.рт.ст
• Препаратом выбора является норадреналин
• При неэффективности норадреналина может быть
использован адреналин
• Вазопрессин (0,03 Ед/мин) для усиления эффекта
норадреналина или для снижения скорости его введения
• Дофамин может быть использован у пациентов с
явлениями брадикардии и при низком риске
тахиаритмических осложнений
• Мезатон используется только в исключительных случаях

23. Интенсивная терапия – контроль гемодинамики:

• При наличии признаков миокардиальной
недостаточности или при сохранении
признаков гипоперфузии несмотря на
нормальное ЦВД и САД – инотропная
поддержка (добутамин 7-20 мкг/кг/мин)
• Не следует стремиться достигнуть
избыточных значений сердечного выброса

24. Интенсивная терапия – контроль гемодинамики:

• Не следует применять глюкокортикостероиды,
если гемодинамика стабилизируется инфузионной
терапией и адреномиметиками
• Если стандартных средств недостаточно – 200 мг
гидрокортизона/сут. постоянной инфузией
• Терапия глюкокортикостероидами прекращается,
если отпадает потребность в вазопрессорах
• Глюкокортикостероиды не применяются при
отсутствии явлений шока

25. Интенсивная терапия – респираторная поддержка:

• При наличии признаков острого повреждения
легких – дыхательный объем ок. 6 мл/кг
• Давление плато фазы вдоха – не более 30
см.вод.ст.
• Использование положительного конечноэкспираторного давления
• При наличии рефрактерной гипоксемии
использовать рекрутмент-маневр
• При снижении индекса Горвица менее 100 –
использовать позиционную терапию (prone position)
• Головной конец кровати поднимать на 30-450

26. Интенсивная терапия – респираторная поддержка:

• Минимизировать применение неинвазивной
вентиляции
• Не катетеризировать легочную артерию
• Ограничивать объем вводимых жидкостей
• Не применять β2-адреномиметики при
отсутствии бронхоспазма

27. Соотношение FiO2 и PEEP

FiO2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
5
5-8
8-10
10
10-14
14
14-18
20-24
PEEP
From: Oxford Handbook of Critical Care, 2nd Edition
Copyright ©1997,2005
M. Singer and A. R. Webb, 1997, 2005.
Published in the United States by Oxford University Press Inc

28. Интенсивная терапия – респираторная поддержка:

• Минимизировать медикаментозную седацию
• Избегать применения миорелаксантов для
адаптации пациентов к режиму ИВЛ
• Предпочтительно использование
вспомогательных или «интелектуальных»
режимов, хотя преимущества одного режима
над другим не было доказано

29. Интенсивная терапия – weaning protocol:

• Можно использовать любой из
существующих протоколов
• Протокол должен применяться ежедневно
• Использование протокола достоверно
сокращает продолжительность вентиляции и
время пребывания в отделении реанимации

30.

Mechanical Ventilation
Rest 24 hrs
PaO2/FiO2 ≥ 200 mm Hg
PEEP ≤ 5 cm H2O
Intact airway reflexes
No need for continuous infusions of vasopressors or inotrops
> 100
RSBI
<100
Stable Support Strategy
Assisted/PSV
24 hours
Daily SBT
Low level CPAP (5 cm H2O),
Low levels of pressure support (5 to 7 cm H2O)
“T-piece” breathing
30-120 min
Yes
RR > 35/min
Spo2 < 90%
HR > 140/min
Sustained 20% increase in HR
SBP > 180 mm Hg, DBP > 90 mm Hg
Anxiety
Diaphoresis
No
Extubation

31. Аспирационный механизм контаминации:

32. Интенсивная терапия – экстракорпоральные методики:

• Гемодиализ при явлениях острой почечной
недостаточности
• Липополисахаридная сорбция при граммотрицательном сепсисе с явлениями
септического шока

33. Интенсивная терапия – профилактика осложнений:

• Гастропротекция – H2- блокаторы или
ингибиторы протонной помпы
• Профилактика синдрома венозного
тромбоэмболизма
– Низкомолекулярные фракционированные
гепарины
– Нефракционированный гепарин
– Системы перемежающейся компрессии

34. Моторная функция ЖКТ

Водитель ритма и автоматизм ЖКТ
Парасимпатическая нервная система
Симпатическая нервная система
Дофаминэргическая система (D2)
Серотониновые рецепторы
Локальная ауторегуляция

35.

36. Гастрокинетики (прокинетики):

• 1 поколение – метоклопрамид (церукал)
• 2 поколение – домперидон (мотилиум)
• 3 поколение – итоприд (ганатон)
• Эритромицин
• М-холиномиметики

37.

Действующее
вещество
Механизм
действия
Прокинетическ
ое действие
Противорвот
ное действие
Удлинение
интервала
Q-T
Экстрапирамидные
эффекты
не вызывает
часто
D2–антагонист,
5-НТ4–агонист
выраженное
выраженное
бромоприд
D2–антагонист,
5-НТ4–агонист
выраженное
выраженное
не вызывает
часто
домперидон
D2–антагонист
выраженное
умеренное
не вызывает
редко
итоприд
D2–антагонист,
ингибитор
ацетилхолина
выраженное
умеренное
не вызывает
редко
цизаприд
5-НТ4–агонист
выраженное
отсутствует
вызывает
не часто
мозаприд
5-НТ4–агонист
выраженное
отсутствует
не вызывает
редко
тегасерол
частичный
5-НТ4–агонист
применялся для лечения синдрома раздраженной кишки с запором
прукалоприд
5-НТ4–агонист
применяется для лечения хронических запоров
метоклопрамид

38. Средства, стимулирующие моторику кишечника (медиаторное воздействие):

• М-холиномиметики
• Ингибиторы холинэстеразы
• Адреноблокаторы

39. Средства, стимулирующие моторику кишечника (механическое и химическое раздражение):

• Сульфат магния
• Oleum Ricini
• Фенолфталеин
Бисакодил
Александрийский лист (сенна)
Натрия пикосульфат (гутталакс)
Лактулоза (дюфалак)
Полиэтиленгликоль 4000 (форлакс)
Масло вазелиновое

40. Иннервация ЖКТ и висцеро-висцеральные рефлексы:

Эпидуральная блокада
Паравертебральная
(сакроспинальная) блокада
Ганглиоблокаторы
Новокаиновая блокада
брыжейки тонкой кишки

41. Выбор гастропротектора: (пять поколений ингибиторов протонной помпы)

• омепразол
(AUC 1,3 мкмоль/л×ч)
• лансопразол (AUC 5,0 мкмоль/л×ч)
• пантопразол (AUC 12,0 мкмоль/л×ч)
• рабепразол (AUC 2,0 мкмоль/л×ч)
• эзомепразол (AUC 5,2 мкмоль/л×ч)

42. Интенсивная терапия – контроль гликемии:

• Начинать коррекцию инсулином, если в 2
последовательных анализах уровень
глюкозы превышал 10 ммоль/л
• Контроль гликемии каждые 1-2 часа до ее
стабилизации, затем – каждые 4 часа

43. Инфекции желудочно-кишечного тракта: псевдомембранозный колит (c. difficile)

Инфекции желудочнокишечного тракта:
псевдомембранозный колит
(c. difficile)

44. «Понятие антибиотик-ассоциированного колита включает все колиты, возникающие после назначения антибактериальной терапии и

«Понятие антибиотикассоциированного колита включает
все колиты, возникающие после
назначения антибактериальной
терапии и вплоть до 4-х недель
после отмены антибиотика, в тех
случаях когда не выявлено иных
причин»
(И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников 1997)

45. Факторы риска:

• Возраст старше 65 лет
• Тяжелая сопутствующая патология
• Антимикробная терапия, в особенности:
– Клиндамицин
– Цефалоспорины 3 поколения
– Пенициллин
– Фторхинолоны
• Зондирование желудка
• Терапия антисекреторными препаратами
• Химиотерапия
• Длительное нахождение в стационаре
•45

46. Частота развития псевдомембранозного колита в стационарах неуклонно возрастает во всем мире

47. Increase in cases

• More than 50,000 cases reported in England in 2007
• Fifty-fold increase since 1990; 20% of cases <65
•47

48. National Estimates of US Short-Stay Hospital Discharges with C. difficile as First-Listed or Any Diagnosis

•48
•From McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12(3):409-15

49. Вероятность развития псевдомембранозного колита в зависимости от возраста

•Loo et al NEJM 2005;353:2442-9

50. Клинические проявления:

• температура тела выше 380С или ниже 360С;
• частота сердечных сокращений свыше 90/мин
• частота дыхательных движений свыше 20 в минуту
или PaCO2 меньше 32 мм рт.ст.;
• количество лейкоцитов свыше 12×109/л или
меньше 4 × 109/л или число незрелых форм
превышает 10%
• Многократный жидкий стул
• Боли в животе
• Выявление токсина А

51.

52. Основные направления интенсивной терапии:

• Отмена антибиотиков, применявшихся ранее
• Деконтаминация кишечника
– Препараты нитроимидазольного ряда
– Ванкомицин
• Энтеросорбция
– Полифепан
– Энтеросорб
– Диоктаэдрический смектит
• Эубиотики и пробиотики
• Контроль водно-электролитного баланса

53. Несмотря на наличие эффективных средств лечения псевдомембранозного колита, летальность при этом осложнении остается высокой и

достигает 25-30%

54. Новые подходы к лечению септического шока

55.

56. Благодарю за внимание! Вопросы?