Ведение беременности и родов при синдроме портальной гипертензии

1. ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведение беременности и
родов при синдроме
портальной гипертензии
ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова :
Дзидзава Илья Игоревич
Ильин Алексей Борисович
Карманова Екатерина Вадимовна
Степановых Екатерина Дмитриевна
Санкт-Петербург 2018 г.
С

2. Портальная гипертензия это патологическое состояние, при котором происходит повышение давления в системе воротной вены.

В норме давление в системе
портальных вен составляет
5-10 мм.рт.ст.
Повышение давления выше
12 мм.рт.ст. свидетельствует о
развитии портальной
гипертензии.
Ерамишанцев А.К. Клиническая хирургия: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009.

3.

Формы портальной гипертензии
Предпеченочная форма ПГ- при
тромбозе (стенозе) портальной или
селезеночной вен
Внутрипеченочная форма ПГ- при
циррозе печени, хроническом вирусном
гепатите, фиброзе печени, Болезнь
Вильсона Коновалова, опухолевом
процессе
Постпеченочная форма ПГ –нарушение
проходимости нижней полой вены,
тромбоз печеночных вен (синдром БаддаКиари), повышение давления в правых
отделах сердца
Ерамишанцев А.К. Клиническая хирургия: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009

4. Варикозное расширение вен при синдроме портальной гипертензии

Варикозное расширение вен возникает при давлении в портальной системе больше
12 мм рт. ст.
У 90% больных циррозом печени возникает варикозное расширение вен пищевода,
желудка и кишечника.
В 30% случаев оно осложняется кровотечениями.
Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%.
У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен
пищевода, при отсутствии терапии в течение года кровотечения возникают
повторно.
Сочетание беременности и портальной гипертензии – достаточно редкое явление.
В настоящее время отмечается увеличение количества беременных женщин с
портальной гипертензией различного генеза.
Причиной может служить как и рост заболеваемости циррозом печени у лиц
молодого возраста, в первую очередь за счет увеличения доли вирусных гепатитов,
а также увеличения количества хронических миелопролиферативных заболеваний
крови и тромбофилий, так и совершенствование методов лечения основной
болезни, позволяющих добиться устойчивой компенсации состояния этих
пациентов

5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии по данным ФГДС Классификация N. Soehendra, К.

Binmoeller (1997 г.):
Варикозно расширенные вены пищевода и желудка могут служить
источником кровотечения.
Варикозно расширенные вены пищевода:
I степень: диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, в нижней трети
пищевода.
II степень: диаметр вен 5-10 мм, они извитые, в средней трети пищевода.
III степень: диаметр вен более 10 мм, они напряжённые, с тонкой стенкой,
расположены вплотную друг к другу; на поверхности вен видны красные маркеры.
Варикозно расширенные вены желудка:
I степень: диаметр вен не более 5 мм, они едва различимы над слизистой желудка.
II степень: диаметр вен 5-10 мм, они имеют солитарно-полипоидный характер.
III степень: диаметр вен более 10 мм, они тонкостенные, полипоидного характера;
представляют собой обширный конгломерат узлов.

6. На отделении патологии беременности ФСПЦ ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова за период с 2010 г. по 2016 г. наблюдалось 11 беременных с

синдромом портальной гипертензии.
ВНУТРИпеченочная
форма ПГ8 беременных
ПРЕДпеченочная
форма ПГ2 беременные
1)
2)
1)
Тромбоз селезеночной
вены –1 случай
2) Тромбоз воротной 2)
вены – 1 случай
3)
Хронический вирусный
гепатит «В», «С» 3 случай
Болезнь ВильсонаКоновалова – 2 случай
Неверефицированный
гепатит с исходом в фиброз
печени – 2 случай
ПОСТпеченочная
форма ПГ1 беременная
1) Синдром Бадда-Киари –
1 случай

7. Обследование беременных с синдромом портальной гипертензии отделение патологии беременности ФСПЦ ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова

При поступлении на отделение всем пациенткам было выполнено
УЗИ органов брюшной полости
УЗИ и допплерометрия плода
произведен контроль лабораторных показателей: клинический
анализ крови (уровень гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов),
общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок,
билирубин, креатинин, сахар крови, АСТ, АЛТ), коагулограмма,
8 пациенткам из 11 было выполнено ФГДС

8. Обследование беременных с синдромом портальной гипертензии отделение патологии беременности ФСПЦ ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова

По данным ФГДС:
Варикозное расширение вен пищевода/желудка по данным ФГДС обнаружено в 7
случаях:
В 6 случаях – варикозное расширение вен пищевода II степени
В 1 случае – варикозное расширение вен пищевода I степени
В 1 случае – данных за варикозное расширение вен пищевода/желудка не выявлено.
Лигирование варикозно расширеных вен пищевода до беременности
проводилось у 4-х пациенток с ВРВП/ВРВЖ.
В 1 случае потребовалось выполнение лигирования варикозно расширенных вен
пищевода на фоне настоящей беременности с целью профилактики кровотечения
в ходе операции кесарево сечения и послеоперационном периоде. Данная
операция была успешно выполнена на отделении при сроке гестации 36 недели.

9. Родоразрешение беременных с синдромом портальной гипертензией отделение патологии беременности ФСПЦ ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова

10 пациенток из 11 были родоразрешены путем операции
кесарево сечение в плановом порядке
В 1 случае пациентка родоразрешена через естественные
родовые пути.

10. Клинический случай эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода при беременности

Пациентка А. 27 лет. Первобеременная ,первородящая.
Поступила в отделение патологии беременности 12 мая 2016 года
Жалоб при поступлении не предъявляла. Шевеление плода ощущала хорошо
ДИАГНОЗ:
Беременность 33 3/7 недель. ИЦН. АРП от 29.04.16. Болезнь Вильсона-Коновалова:
цирроз печени, портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода,
спленомегалия, порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы, портальная
гастропатия, вторичный увеит. Анемия легкой степени. Томбоцитопения тяжелой
степени. Варикозная болезнь. Гипотензивный синдром. Хронический гастрит, ремиссия.
Хронический холецистит, ремиссия. Миопия слабой степени. ОАГА (НМЦ, бесплодие I- 4
года). ОСА (гепатит «А» в 1996г, плазмотрансфузия в 2015г).
По данным ФГДС от 04.05.16 г. выявлены варикозно-расширенные вены
пищевода II степени, хронические эрозии антрального отдела желудка, острые
язвы луковицы 12-перстной кишки.

11. Клинический случай эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода при беременности

Обследование за время нахождения на ОПБ:
ФГДС от 24.05.2016 г.:
Просвет пищевода нормальный, определяется 4 ствола варикозно расширенных
вен пищевода- извитые, при инсуфляции воздуха не спадаются, диаметр – до 6-7
мм.
Желудок обычной формы, слизистая оболочка гиперемирована. Перистальтика
нормальная.
Заключение: варикозное расширение вен пищевода III степени, без признаков
портальной гастропатии. Поверхностный гастрит.
Консультация хирурга-гепатолога от 26.05.2016 г.:
В настоящее время показано эндоскопическое лигирование вен пищевода.

12. Клинический случай эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода при беременности

31.05.2016 г. при
сроке гестации 36
0/7 недели было
выполнено
эндоскопическое
лигирование 4-х
стволов варикознорасширенных вен
пищевода от кардии
в проксимальном
направлении.
Наложено 7 лигатур.
Дистальные вены
спались.
Кровотечения нет.

13. Клинический случай эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода при беременности

На 07.06.2016 г. сутки после лигирования ВРВП было выполнено
ФГДС
Заключение:
В нижней трети пищевода определяется единичные супервариксы
(участки вен между лигатурами) и постлигатурные язвы
размерами до 0,6 см под фибрином.
Риск кровотечения не высокий
Противопоказаний для оперативного родоразрешения нет.
Контроль ФГДС через 2 месяца после родоразрешения.

14. Клинический случай эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода при беременности

16.06.2016 г. родоразрешена путем
операции кесарево сечение в плановом
порядке при сроке гестации 38 3/7 нед.
Живая девочка - 3080 г, 50 см.
Апгар 7/8 баллов.
Общая кровопотеря 600 мл.
Периоперационно проводилась
профилактическая инфузия
терлипрессина 5,0 мл в/в болюсно,
5,0 мл в/в микроструйно в течение 1
суток послеоперационного периода.
Послеоперационный период - без
осложнений.
Выписана на 8 сутки домой с ребенком.

15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При портальной гипертензии наибольшую опасность для жизни беременной
представляют варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, 12типерстной кишки и геморроидального сплетения, в связи с угрозой
кровотечения из них.
При наличии показаний для хирургической коррекции варикозного
расширения вен пищевода и желудка ее необходимо осуществлять на этапе
планирования беременности.
План наблюдения за беременной женщиной с портальной гипертензией
при беременности должен включать ФГДС и УЗИ органов брюшной
полости 1 раз в триместр.
Контроль за функцией печени должен производиться 1 раза в триместр, а
при необходимости и чаще (общий белок, билирубин, креатинин, сахар крови,
АСТ, АЛТ, коагулограмма, определение количества тромбоцитов, гемоглобина,
лейкоцитов).
Варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, 12-типерстной кишки и
геморроидального сплетения не являются показанием для досрочного
родоразрешения. При прогрессировании показано консервативное и
эндоскопическое лечение.

16. Портальная гипертензия при беременности

Кровотечение из ВРВ пищевода и
желудка является основной причиной
летальных исходов у беременных с
данной патологией.
Наиболее часто кровотечения
наблюдается во втором и третьем
триместрах беременности, а также в
родах.
К факторам, увеличивающим риск развития кровотечений из ВРВ
во время беременности относят:
1. Повышение внутрибрюшного давления.
2. Увеличение объема циркулирующей крови.
3. Сдавления нижней полой вены увеличенной маткой на поздних
сроках беременности
Kochhar R., Kumar S., Goel R.C. et al. Pregnancy and its outcome in patients with noncirrhotic portal hypertension. // Dig. Dis. Sci. – 1999.
Kumar M., Kamani L., Hussain R., Siddique S. Successful pregnancy outcome in decompensated chronic liver disease with portal vein thrombosis: case
report and review of literature. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.- 2011.

17. Медикаментозное лечение при синдроме портальной гипертензии заключается в мероприятиях, направленных на профилактику

кровотечений из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника.
Нитраты
Гормоны задней доли
гипофиза
Терлипрессин
B-адреноблокаторы
Amico G., De, Pietrosi G. et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane
metaanalysis gastroenterology - 2003.
Ghidirim G., Mishin I., Dolghii A., Lupashcu A. Prophylactic endoscopic band ligation of esophageal varices during pregnancy. J.
Gastrointestin. Liver. Dis. - 2008.

18. Эндоскопическое лечение портальной гипертензии – лигирование ВРВ пищевода С целью профилактики и лечения кровотечений из ВРВ

пищевода
у больных с портальной гипертензией.
За сеанс, в зависимости от выраженности ВРВ, накладывается
от 6 до 10 лигатур.
С 3 по 7-е сутки лигированные узлы некротизируются,
уменьшаются в размерах, густо покрываются фибрином.
К 7-8 суткам начинается отторжение некротических тканей с
лигатурами и образованием обширных поверхностных
изъязвлений.
Язвы заживают к 14–21-му дню, оставляя звездчатые рубчики,
без стеноза просвета пищевода.
К концу 2-го месяца подслизистый слой замещается рубцовой тканью, а мышечный слой остается
интактным.
Дополнительные сеансы лигирования назначают при недостаточности первого сеанса, а также в
связи с возникновением новых стволов варикозных вен с течением времени.

19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая высокий (20%) риск развития
осложнений, беременные с данной
патологией должны наблюдаться и
родоразрешаться в многопрофильном
лечебном учреждении совместно
акушерами-гинекологами, хирургами и
гематологами.