Приобретенные коагулопатии

1. Приобретенные коагулопатии

Петрозаводск 2015

2. Система гемостаза

• функциональная система организма,
состоящая из нескольких
взаимодействующих между собой
субсистем, обеспечивающих жидкое
состояние крови в сосудистом русле и
ее свертывание в области повреждения

3. Система гемостаза («анатомо-гистологические» субсистемы)

• Сосуды, эндотелий
• Тромбоциты
• Гуморальные факторы

4. Система гемостаза (функциональные субсистемы)

• Свертывающая система
• Противосвертывающая система
• Фибринолитическая система
• Антифибринолитическая система

5. Современные представления о системе гемокоагуляции

Свертывающее звено
Фибринолитическое звено
Противосвертывающее звено
Антифибринолитическое звено

6. На 1000 молекул фибриногена у здорового человека:

Протромбина (II) – 140 молекул
Проакцелерина (V) – 3 молекулы
Проконвертина (VII) – 1 молекула
Стюарта-Прауера (X) – 20 молекул
Антигемофильного А (VIII) – 0,03 молекулы
Антигемофильного В (IX) – 10 молекул
Антитромбина III (ПАТ) – 400 молекул

7. Не все факторы свертывания крови являются «нерасходуемыми» катализаторами. Ряд факторов необратимо расходуются в процессе

свертывания крови – т.наз. «потребляемые»
факторы. Когда мы говорим о коагулопатии
потребления мы должны понимать, что в первую
очередь возникает дефицит именно дефицит
потребляемых факторов.

8. Потребляемые факторы:

• Фибриноген (I) (остается в свертке в виде фибрина)
• Протромбин (II) (сорбируется на образовавшемся фибрине и
связывается тромбомодулином и плазменным антитромбином)
• Проакцелерин (V) (является расходуемым кофактором
фактора Xa)
• Антигемофильный А (VIII) (является расходуемым
кофактором фактора IXa)
• Тромбоциты (остается в образовавшемся свертке,
претерпевая необратимые изменения)

9. Факторы – проферменты:

Протромбин (II)
Проконвертин (VII)
Антигемофильный В (IX)
Стюарта-Прауера (X)
Розенталя (XI)
Хагемана (XII)
Фибринстабилизирующий (XIII)

10. Микрочастицы (microparticles)

• Возможно- еще одно самостоятельное
звено системы гемостаза.
• Сферические частицы в 4-5 раз
меньшие, чем тромбоциты
• Фосфолипиды и иные липидные
структуры, способные нести на своей
поверхности тромбопластин

11. В 1 мл крови содержится протромбин, которого достаточно для свертывания 5 литров крови. Удивительно не то, что кровь способна

коагулировать а то, что
она способна оставаться в жидком
состоянии в просвете сосудов. Это
состояние обеспечивается сложной и
очень тонко регулирующейся системой.

12. Почему так трудно разобраться по учебникам?

13. «Классическая» или «Y-образная» схема гемостаза предполагает существование двух независимых путей его активации – внутреннего и

«Классическая» или «Yобразная» схема гемостаза
предполагает существование
двух независимых путей его
активации – внутреннего и
внешнего.

14.

Внутренний путь:
XIIa+XIa
Внешний путь:
VIIa+III
Теназа:
IXa+VIIIa+ Ca2++ФЛ
Протромбиназа:
Xa+Va+ Ca2++3ТФ
Тромбин:
II → IIa
Фибриноген → фибрин

15. Недостатки «классической» схемы гемостаза:

• Не отражает прогрессии генерации
активных факторов
• Противопоставляет «внутренний» и
«внешний» пути активации
• Не учитывает активную роль
тромбоцитарного и эндотелиального
звеньев гемостаза

16.

Внутренний путь:
XIIa+XIa
Внешний путь:
VIIa+III
Петля Джоссо
Теназа:
IXa+VIIIa+ Ca2++ФЛ
Протромбиназа:
Xa+Va+ Ca2++3ТФ
Тромбин:
II → IIa
Фибриноген → фибрин

17. Все основные этапы гемокоагуляции развиваются на поверхности тромбоцитов, являющихся активным и обязательным участником

процесса свертывания крови

18. Для того, что бы компоненты ферментного комплекса собрались в активную систему, им нужна поверхность, на которой они

собираются!
Такой поверхностью
являются фосфолипиды!

19. Разные фосфолипиды обладают разной тромбогенностью

фосфатидилхолин
Фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин

20. Схема «водопад» не отражает главной сущности процесса!

21.

22. Процесс свертывания крови – это процесс активации одних ферментов другими ферментами вплоть до момента формирования

окончательного продукта –
свертка крови. При этом каждый фермент (как
катализатор) активирует более чем одну реакцию.
Поэтому схема свертывания крови должна быть
представлена не как последовательность ступеней
или «водопад» или «каскад», а скорее как пирамида
или лавина, поскольку речь идет о геометрической
прогрессии!

23. Вместо «водопада» уместнее говорить о «снежной лавине»!

24. Приобретенные коагулопатии в практике анестезиолога-реаниматолога

Приобретенные коагулопатии
в практике анестезиологареаниматолога

25. Коагулопатии:

врожденные
приобретенные
гиперкоагуляция
гипокоагуляция
фазовое течение

26. Возможные причины приобретенного дефицита факторов свертывания крови:

Дефицит
продукции
Влияние
гомеостатических
факторов
Образование
антител
коагулопатия
Повышенные
потери
Повышенное
потребление
Дилюция

27. Дефицит продукции: витамин К

• Недостаток витамина в пище
• Энтеропатии
• Нарушение поступления желчи в просвет
кишки
• Нарушение синтетической функции печени
• Применение фармакологических
антагонистов: производные дикумарина или
индандиона

28. Витамин К зависимые факторы:

• II протромбин
• VII проконвертин
• IX антигемофильный B (Кристмас-фактор)
• X Стюарта-Прауера фактор
• Протеин С

29. Признаки витамин К-зависимой коагулопатии:

• Удлиннение времени свертываемости
крови
• Увеличение МНО, снижение ПТИ
• Удлинение АПТВ
• Нормальное тромбиновое время,
фибриноген, количество тромбоцитов
• Определение в крови PIVKA

30. Дефицит продукции: печеночная недостаточность

Помимо витамин К-зависимых факторов
нарушается синтез:
• I фибриногена
• V проакцелерина
• XI фактора Розенталя
• AT III (PAT)

31. Дефицит продукции: тромбоциты

• Панцитопения (дефицит витамина В12)
• Гемобластозы
• Химиотерапия
• Лучевая терапия и лучевая болезнь
• Хронические интоксикации

32. Повышенные потери:

Гиперспленизм
Коагулопатия потребления
Микроангиопатии
ДВС-синдром
Потеря факторов почками (нефротический
синдром) AT III, протеин S, IX, XII
• Сорбция фактора X амилоидом

33. Образование антител:

Фактор VIII
Фактор IX
Фактор XIII
Фактор VII
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Иммунная тромбоцитопения

34. Особенностью коагулопатиии, индуцированной антителами, является неэффективность заместительной терапии

35. Повышенное потребление: потребляемые факторы

I фибриноген
II протромбин
V проакцелерин
VIII антигемофильный А
тромбоциты

36. Гемодилюция: дилюционная устойчивость факторов

I фибриноген – менее 50% (менее 1 г/л)
II менее 60%
VIII менее 30%
Тромбоциты менее 30% (менее 50000/мл)
АТ III менее 70%

37. Гемодилюция до 30% сопровождается умеренной гиперкоагуляцией. Гемодилюция более 50% практически всегда означает гипокоагуляцию

38. Выраженность дилюционной коагулопатии зависит не только от объема, но и от состава дилютирующих сред.

39. Коагулопатии при болезнях печени:

гиперкоагуляция
Синтез протеинов C и S
тромбоцитопения
Синтез фибриногена
(удаление сиаловой
кислоты)
Синтез тромбопоэтина
Гиперспленизм
Синтез витамин-К
зависимых факторов
Метаболизм тканевого
активатора плазмина
Усвоение витамина К
гиперфибринолиз
гипокоагуляция

40. Коагулопатии при болезнях почек:

Дисфункция фактора
фон Виллебранта
Снижение синтеза
тромбоксана
Повышение содержания
цАМФ и цГМФ
Анемия
Нарушение функции
гранул тромбоцитов

41. «Триада смерти» при шокогенной травме:

ацидоз
гипотермия
коагулопатия

42.

коагулопатия
PT
APTT
Фибр.
Dдимер
Время
кров.
PLT
Дефицит вит.К
↑↑
↑
N
N
N
N
Антиагреганты
N
N
N
N
↑
N
Печеночная
недостаточность
↑
↑
↓
↑
↑
↓
Уремия
N
N
N
N
↑
N
ДВС- синдром
↑
↑
↓↓
↑
↑
↓↓
Тромботическая
тромбоцитопениче
ская пурпура
N
N
N
N
↑
↓↓↓
Гиперфибринолиз
↑
↑
↓
↑↑↑
↑
N

43. Благодарю за внимание! Вопросы?