Гериатрические аспекты болезней мочевыделительной системы

1. Гериатрические аспекты болезней мочевыделительной системы

Пономарева Татьяна Александровна

2. Возрастные изменения при старении

• В возрасте от 25 до 85 лет общее число нефронов
снижается до 30 - 40 %, вес почек уменьшается на 30
%, что приводит к снижению клиренса мочевины и
креатинина на 46 - 53 %.
• Ослабление тонуса мочевого пузыря и его сфинктера.
Гиперплазия предстательной железы (у мужчин),
понижение тонуса мускулатуры малого таза (у
женщин).
• Снижение скорости клубочковой фильтрации и
канальцевой реабсорбции.
• Недержание мочи.

3. Пиелонефрит

• Пиелонефрит - инфекционный неспецифический
процесс
чашечно-лоханочной
системы
и
канальцев почек с последующим поражением
клубочков и сосудов почек.
• Это самое частое заболевание почек во всех
возрастных группах и основная проблема
гериатрической нефрологии.
Частота острого пиелонефрита нарастает с каждым
десятилетием жизни, достигая в возрасте старше 90
лет 45% у мужчин и 40% у женщин, при этом у 1/3
пациентов развиваются гнойные формы.

4. Этиология пиелонефрита

• Инфекционные агенты: кишечная палочка, протей,
энтерококк, стафилококк, клебсиелла, синегнойная
палочка или смешанная флора.
• Большое значение в развитии заболевания имеет
состояние организма (снижение иммунитета,
переутомление, перенесенные ранее заболевания,
гиповитаминоз, охлаждение, хронические
заболевания).
• С возрастом развиваются процессы, влияющие на
нарушение уродинамики и способствующие развитию
острого пиелонефрита (старческая атония мочевых
путей, способствующая возникновению рефлюксов на
различных уровнях; мочекаменная болезнь и
опухолевые процессы; заболевания предстательной
железы у мужчин).

5. Патогенез

Различают три пути проникновения инфекции:
• гематогенный;
• по стенке мочеточника;
• по просвету мочеточника, при наличии пузырномочеточникового рефлюкса.
Существенное значение имеет нефросклероз, лимфатический и венозный застой в паренхиме почки, что
неблагоприятно сказывается на лимфооттоке из почки и
способствует нарушению проницаемости сосудистой стенки
с последующим проникновением микроорганизмов в
ткань.
Заболеванию может предшествовать нефрит в результате
воздействия некоторых лекарственных препаратов
(сульфаниламидов, противотуберкулезных средств,
витамина D в больших дозах, фенацетина, анальгетиков).

6. Клиническая картина пиелонефрита

Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов:
повышение температуры и озноб, боли в поясничной
области и изменения в моче.
У пожилых интоксикационный синдром может протекать
преимущественно с мозговой симптоматикой (внезапная
потеря ориентации в пространстве и времени, нарушения
равновесия, падения, недержание кала, мочи).
Клиника во многом зависит от общего состояния пациента
и сопутствующих заболеваний, от выраженности общедистрофических процессов. На фоне кахексии клиника даже
гнойного пиелонефрита может быть стертой, с незначительными изменениями в анализах мочи.
Для пожилого возраста характерен быстрый переход
острого серозного воспаления в гнойное, что приводит к
летальному исходу вследствие уросепсиса

7. Объективно.

• При осмотре: бледность кожи и слизистых
оболочек, может быть похудание, пастозность
лица.
• При пальпации болезненность в области почки,
может пальпироваться увеличенная почка.
• Положительный симптом Пастернацкого.
• Может быть выявлена артериальная гипертензия,
увеличение левой границы сердца,
приглушенность тонов сердца, негромкий
систолический шум на верхушке.
• Характерны выраженные неврастенические и
психастенические изменения личности больного.

8. Лабораторно-инструментальные данные.

Общий анализ мочи: моча мутная, щелочная реакция, в
начале заболевания умеренная протеинурия и лейкоцитурия,
эритроцитурия, затем количество лейкоцитов нарастает (при
остром пиелонефрите).
Проба Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над
эритроцитурией. Проба Зимницкого: снижение плотности
мочи в течение суток.
Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз со
сдвигом влево, ускорение СОЭ, при хроническом
пиелонефрите - признаки нормохромной анемии.
Биохимический анализ крови: диспротеинемия, может быть
преходящее повышение уровня мочевины и креатинина.
УЗИ: неодинаковые размеры почек, деформация лоханок,
чашечек, формы почек, препятствие оттоку мочи.
В диагностике острого пиелонефрита основными
критериями являются клиническая симптоматика и
результаты лабораторных исследований.

9.

Лечение.
Показания к госпитализации:
• острый пиелонефрит
• выраженное обострение хронического заболевания;
• развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
• прогрессирование хронической почечной недостаточности;
• нарушение уродинамики, требующее восстановления
пассажа мочи;
• уточнение функционального состояния почек.
1. Режим.
В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться
охлаждению, исключаются значительные физические
нагрузки. При обострении с высокой степенью активности и
лихорадкой назначается постельный режим, при улучшении
состояния режим расширяется.

10.

2. Лечебное питание: стол № 7 (ограничение соли
и жидкости).
3. Этиологическое лечение:
• антибактериальная терапия
• сульфаниламиды (уросульфан, бактрим)
• хинолоны (невиграмон, неграм, абактал,
нолицин)
• нитрофураны (фурадонии, фурагин)
• хинолины: нитроксолин (5-НОК)

11. Основные правила назначения антибактериальной терапии

• назначение терапии с учетом антибиотикорезистентности
микрофлоры;
• дозировка препарата назначается с учетом состояния
функции почек, степени хронической почечной
недостаточности;
• следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и
других уроантисептиков и использовать наименее
токсичные;
• при отсутствии терапевтического эффекта в течение 2 - 3
дней от начала лечения следует менять препарат;
• при высокой степени активности воспалительного
процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении
заболевания, неэффективности монотерапии необходимо
комбинировать уроантисептические средства;

12. Мочекаменная болезнь (МКБ)

Мочекаменная болезнь в структуре урологических
заболеваний занимает от 28 до 33%.
Является одной из основных причин почечной
недостаточности.
Распространенность МКБ у пожилых в значительно
выше по сравнению с более молодыми пациентами.
У пожилых пациентов преобладают оксалаты и
ураты.
В 85 % случаев камни почек и мочевого пузыря
смешанные по составу, содержат в себе соли кальция,
щавелевой кислоты, мочевой кислоты,
фосфорнокислые соли и др.

13. Этиология.

Ведущими причинами уролитиаза являются:
• Нарушение ферментообразования
• Заболевания других органов и систем, усугубляющие
нарушения электролитного баланса крови и мочи
• Нарушение уродинамики
• Присоединение инфекции
• Вымывание кальция из костей и нарушение фосфорнокальциевого баланса в следствие остеопороза
• Снижение двигательной активности, гормональные
нарушения, способствующие резорбции костей и
повышению экскреции кальция с мочой.
• Заболевания эндокринной системы (первичный гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, инволюция половых
желез)
• Несбалансированная пища, богатая пуриновыми
основаниями и солями мочевой кислоты

14. Клиническая картина.

На клиническую картину у пожилых наслаиваются
симптомы других заболеваний. Первые симптомы
заболевания возникают позднее, чем у молодых. Клиника у
пожилых часто нечеткая, смазанная, а в 30 % случаев
проявляется с возникновением осложнений МКБ, в том числе
при отхождении камней.
МКБ болезнь сопровождается чрезвычайно болезненными
приступами колик (острые или тупые боли в поясничной
области), страхом их ожидания, дизурией, гематурией,
пиурией и многими другими неприятными ощущениями, что
существенно снижает качество жизни пациентов. У пожилых
приступы почечной колики могут усугублять течение
сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ и т. д.) и может
привести к летальному исходу.

15. Диагностика.

Общий анализ крови не имеет характерных признаков.
В анализах мочи могут быть выявлены нарушения pH мочи
в кислую или щелочную сторону, свежие эритроциты или
гематурия, лейкоцитурия.
Ценным методом диагностики МКБ является УЗИ.
Рентгенологические методы диагностики:
• обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря;
• экскреторная урография (позволяет распознать
локализацию камня, его форму и размеры, степень
нарушения уродинамики и функции почек).
Большой объем информации дает изотопная ренография и
сканирование почек.

16. Лечение

Медикаментозное лечение направлено на:
• Воздействие на болевые проявления
• Воздействие на инфекцию мочи
• Предупреждение осложнений и рецидивов
• Создание возможности для растворения или отхождения
конкрементов.
Купирование почечной колики.
Начинать лечение следует с применения спазмолитических,
обезболивающих и седативных средств. При неэффективности
– наркотические средства.
При этом не допустимо превышение суточных доз препаратов
с учетом возможного нарушения моторной функции мочевого
пузыря и острой задержки мочи.

17.

Создание возможности для растворения или отхождения
камней
1. С целью уменьшения концентрации в моче
кристаллобразующих соединений:
• разведение мочи за счет увеличения потребления
жидкости;
• снижение потребления с пищей продуктов, которые
провоцируют образование камней;
• воздействие на обменные процессы в организме,
способствующие развитию уролитиаза;
• связывание и инактивация камнеобразующих веществ в
моче специальными препаратами.
2. Оптимизация pH мочи для обеспечения возможно более
высокой растворимости камнеобразующих соединений.

18.

При оксалатурии эффективны высокие дозы пиридоксина, при уратурии - аллопуринол (угнетает образование
мочевой кислоты).
Эффективным способом предотвратить отложение камней
служит связывание и инактивация камнеобразующих
веществ в моче, например: кальций, соединяясь с цитратом
(остаток лимонной кислоты), теряет способность
образовывать труднорастворимые соединения.
Цитратная терапия позволяет не только снизить уровень
насыщения мочи литогенными веществами, но и повлиять
на процесс отложения камней, изменяя уровень pH мочи,
обеспечивает растворение некоторых видов уже
образовавшихся камней.
Уменьшение кислотности мочи обеспечивает возрастание
растворимости наибольшего числа камнеобразующих
соединений. Наиболее простым способом защелачивания
мочи служит прием гидрокарбонатных солей.

19. Инструментальные методы лечения МКБ

1. Извлечение камней мочеточника петлей Дормиа.
2. Дробление камней в мочеточнике лазерной или ударной
гидравлической волной.
3. Удаление камней и открытые оперативные вмешательства.
В пожилом и старческом возрасте применяется сменяется
активно-выжидательная тактика: бессимптомные и
неосложненные камни чашечек и даже коралловидные камни
подлежат мониторингу, показания к вмешательству
определяются только манифестной клиникой уролитиаза или
его осложнений.
Отказ от выжидательной тактики и дистанционная
литотрипсия оправдана только в ситуациях: безуспешность
консервативного лечения в течение 2—4 недель, не
купирующийся приступ почечной колики, снижение более чем
на 30 % функции почки.

20. Хирургическое лечение МКБ

Перкутанная (чрескожная) рентгеноэндоскопическая
хирургия применяется для лечения наиболее сложных случаев:
при неудачах или «клинических» противопоказаниях к
литотрипсии, а также для самостоятельного или
комбинированного с литотрипсией лечения крупных,
множественных камней, камней аномальных, неоднократно
оперированных почек и единственной почки, двусторонних
камней, а также для удаления коралловидных камней.
В плановом порядке открытое оперативное удаление камней в
основном показано при предшествующей безуспешной
дистанционной литотрипсии или наличии противопоказаний к
ней и перкутанному удалению камней: коралловидные камни со
снижением функции почки; «вторичные камни», сочетающиеся с
патологическими состояниями почек и верхних мочевыводящих
путей (стриктуры, гидронефроз, нефроптоз и др.), с ХПН, когда
наряду с удалением камня требуется реконструктивнопластическая операция; обструктивный гнойно-деструктивный
пиелонефрит.

21. Аденома предстательной железы

Это доброкачественная гиперплазия предстательной
железы, приводящая к сдавлению уретры и нарушению
мочеиспускания с последующим развитием осложнений:
инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей, формирование камней мочевого пузыря,
почечная недостаточность, острая и хроническая
задержка мочеиспускания, появление макрогематурии,
рак простаты.
Одно из наиболее распространенных заболеваний у
мужчин
пожилого
и
старческого
возраста.
Обнаруживается у 50 % мужчин в возрасте от 40 до 50
лет и у 90 % старше 80 лет.
Признаки нарушенного мочеиспускания при аденоме
наблюдаются у 35 % мужчин в возрасте старше 60 лет.

22.

Ведущую роль в генезе заболевания играют
гормональные факторы как результат наступления
своеобразного «мужского климакса»: угасания
функции яичек и преобладания вследствие этого в
организме мужчины женских половых гормонов над
мужскими.
Возникает препятствие для опорожнения мочевого
пузыря, в результате развивается гипертрофия
мышечной оболочки мочевого пузыря. При
декомпенсации в мочевом пузыре появляется
остаточная моча, а повышение внутрипузырного
давления приводит к пузырно-мочеточниковому
рефлюксу. Застой мочи способствует инфицированию
мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

23. Клиническая картина

• 1 стадия компенсации
учащенное мочеиспускание, натуживание во время
мочеиспускания, несвоевременное начало акта
мочеиспускания, струя вялая, пузырь опорожняется
полностью
• 2 стадия субкомпенсации
учащается мочеиспускание, особенно ночью (до 5-6 раз за
ночь), ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря, появляется остаточная моча.
• 3 стадия декомпенсации
непреодолимые позывы к мочеиспусканию через каждые
15 минут, может быть недержание мочи. Развивается
парадоксальная ишурия - задержка мочи, невозможность
опорожнения мочевого пузыря, несмотря на переполнение
его мочой.

24. Диагностика

оценка симптоматики заболевания
пальцевое ректальное исследование
исследование мочи и биохимическое исследование крови
определение простат-специфического антигена (ПСА)
сыворотки крови (его увеличение при риске рака
простаты)
• УЗИ и КТ с определением размеров предстательной
железы, а также количества остаточной мочи
• урофлоуметрия с определением скорости выведения мочи.
Данные методы не носят инвазивного характера и могут
быть неоднократно использованы у пациентов пожилого и
старческого возраста.
По показаниям используют экскреторную урографию,
уретроцистоскопию, биопсию простаты.

25. Лечение

1. Консервативное лечение:
• направленное на расслабление мышечной структуры
простаты и шейки мочевого пузыря, снижение концентрации
дигидротестостерона, уменьшение размеров простаты,
снижение риска развития острой задержки мочи
• экстракт американской ползучей пальмы - Простамол-Уно
(оказывает противовоспалительное действие, увеличивает
скорость мочеиспускания)
2. Хирургическое лечение (резекция простаты).
3. Лазерное лечение (удаление разросшейся ткани простаты
путем выпаривания)
4. Ультразвуковая абляция (разрушение) простаты.
Меньшая травматичность и большая безопасность
малоинвазивных методов в сравнении с традиционным
хирургическим вмешательством делает их предпочтительными у лиц пожилого и старческого возраста

26.

2. Хирургическое лечение - резекция предстательной железы.
3. Новые технологии лечения: различные методы лазерного
воздействия, микроволновая гипертермия, термотерапия,
трансуретральная игольчатая аблация, эндоскопическая
инвазия и электровапоризация предстательной железы,
применение высокоинтенсивного фокусированного
ультразвука, постоянные простатические стенты и др.
Меньшая травматичность и большая безопасность этих
методов в сравнении с традиционным хирургическим
вмешательством делает их предпочтительными у лиц
пожилого и старческого возраста, у которых лекарственная
терапия неэффективна и существуют относительные и
абсолютные противопоказания к радикальному
хирургическому вмешательству.

27. Рак предстательной железы

Рост заболеваемости раком предстательной железы
связан с возрастом значительно чаще, чем любое другое
новообразование.
Заболевание длительное время протекает бессимптомно.
Клинические признаки неспецифичны. Отмечаются
учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью;
трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые
ощущения.
Диагностика.
1. Данные анамнеза.
2. Пальпация железы при ректальном исследовании
3. В крови ускорение СОЭ.
4. Исследование биохимических маркеров, в том числе
ПСА.
5. Биопсия предстательной железы.
6. Ультразвуковая томография, рентгенологическая, радиоизотопная диагностика.

28. Рак мочевого пузыря

Пятая по частоте причина смерти от злокачественных
новообразований у мужчин в возрасте старше 75 лет.
Клиническая картина.
Наиболее частым клиническим проявлением является
периодически возникающая безболевая макрогематурия.
Макрогематурия появляется внезапно на фоне полного
благополучия. Моча напоминает по цвету мясные помои.
В большинстве случаев другие клинические проявления
заболевания отсутствуют. Могут отмечаться симптомы
учащенного повелительного мочеиспускания.
Клиническая картина болезни становится более
разнообразной,
когда
присоединяются
симптомы
метастазов и местного распространения опухоли на
соседние органы — кишечник, шейку матки, влагалище.