Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций

1. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Старший врач-специалист МУНКЦ им. П.В. Мандрыка
майор медицинской службы В.Иванов
2014

2. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ (ОРВИ)

Под термином «Острые респираторные
вирусные инфекции» (ОРВИ) в настоящее
время
понимают
гетерогенную
группу
заболеваний,
этиологическими
агентами
которых являются различные респираторные
вирусы,
преимущественно
поражающие
эпителий верхних дыхательных путей. ОРВИ
сопровождаются
ринореей,
общим
недомоганием, гипертермией, першением и
болью в горле, редко - кашлем.
-

3. Актуальность ОРВИ

• Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости,
ассоциированный с экономическим потерями.
• На долю ОРВИ ежегодно приходится более 40% дней
нетрудоспособности в структуре общей заболеваемости.
• Для организованных коллективов –заболеваемость ОРВИ
является традиционно более высокой, чем в общей
популяции.
• Смертность от гриппа и его осложнений занимает первое
место среди всех инфекционных заболеваний

4.

ОРВИ. Эпидемиология
в России ежегодно регистрируется
~ 27,3 - 41,2 млн. случаев
до 40% дней нетрудоспособности
в структуре общей заболеваемости
Зайцев А.А.,Синопальников А.И. // РМЖ 02 октября 2008 г,том 16, № 22
Отчетность Роспотребнадзора РФ: http://www.fcgsen.ru

5. ОРВИ. Этиология

Вирусы парагриппа
Респираторно5%
синцитиальный
вирус
5%
Аденовирусы
Энтеровирусы
<5%
<5%
Метапневмовирусы
?
Этиология
не установлена
20-30%
Вирусы гриппа
5-15%
Коронаровирусы
10-15%
Риновирусы
30-50%
Barlett J., 2001

6. Защитные факторы респираторной системы

Выделяемая бокаловидными
клетками слизь
Мерцание ресничек
призматических клеток
(механическое удаление)
Функционирование лимфоидноглоточного кольца
(лимфоэпителиальное кольцо
Вальдейера-Пирогова)
Макрофаги и дендритные клетки
слизистой оболочки, альвеолярные
макрофаги
sIgA
Cурфактант альвеол

7. Особенности функционирования защитных механизмов органов дыхания у детей

Формирование лимфоидного аппарата глотки к 5 годам
(максимальное развитие миндалин – к 10 годам)
Возрастной дефицит sIgA до 5 лет (достигает уровня взрослых к
10-12 годам)
Дефицит Т-хелперов до 3-х лет
Сниженный пролиферативный ответ Т-лимфоцитов на антиген
Сниженная бактерицидная активность и миграционная
способность фагоцитов
Малые размеры носовой полости, узость носовых ходов
Слабое развитие железистых клеток, продуцирующих слизь

8. ОРВИ. Клинические проявления

Признак
Риновирусная инфекция
Грипп
Начало
Острое
Острое, с внезапным ухудшением
состояния
Лихорадка
Отсутствует или субфебрильная
Высокая до 38°С – 40°С
Симптомы
интоксикации
Слабо выражены
Сильная головная боль, боль в глазах,
мышцах, слабость
Катаральные
явления
Насморк, чихание, ринорея
Сухой кашель, сухость и першение в
горле, значительно реже заложенность
носа, ринорея
Лимфаденит
Нет
Редко
Отит, синусит, обострение
бронхиальной астмы и ХОБЛ
Острый бронхит, пневмония,
неврологические нарушения,
поражение сердечно-сосудистой
системы, почек, обострение
бронхиальной астмы и ХОБЛ,
синдром Рейе
Нет
Вакцинопрофилактика,
химиопрофилактика - римантадин,
осельтамивир
Осложнения
Профилактика и
этиотропная
терапия

9. Грипп

Строение вируса гриппа
Инкубационный период от
нескольких часов до 1-2 дней
Преобладание симптомов
интоксикации над катаральными
Температура 39-40°С
Характерная черта - длительная
астения в период
реконвалесценции
ОАК со 2-3 дня: лейкопения,
нейтропения, умеренный
моноцитоз и лимфоцитоз при
нормальной или сниженной СОЭ
Осложнения – геморрагический
синдром, пневмония, отек легких,
Пример обозначения по международной поражения ЦНС
системе кодировки вируса гриппа:
А/Бангкок/1/1979/(H3N2)

10. Риновирус

Инкубационный период 2-3 дня
Клиническая картина: обильная
ринорея, симптомы интоксикации
выражены слабо; в большинстве
случаев, поражаются только верхние
отделы респираторного тракта
ОАК – без значимых специфических
изменений
Температура чаще нормальная
Осложнения встречаются редко
Характерна мацерация кожи вокруг
носовых ходов из-за обильного
отделяемого

11. ОРВИ. Принципы лечения и профилактики

Острые респираторные
вирусные инфекции
Лечение
Профилактика
Вакцинация
Химиопрофилактика
противовирусными средствами
Повышение неспецифической
резистентности организма
- использование интерферонов
- применение препаратов группы
индукторов эндогенного
интерферона
- назначение стимуляторов
(адаптогенов)
Сантитарно-гигиенические
мероприятия
Противовирусная
терапия:
Римантадин
Осельтамивир
Повышение неспецифической
резистентности организма
Применение интерферонов и
их индукторов
Симптоматическое
лечение по показаниям:
Анальгетикиантипиретики
Деконгестанты
Противокашлевые
средства, муколитики и
пр.

12. ОРВИ. Противовирусная терапия

Группа
Блокаторы М2каналов
Лекарственная
форма
Торговое
название
Средняя
цена,
рубли
Таблетки,
капсулы, саше
Римантадин
Антигриппин
-Максимум
50-200
Осельтамивир
Вирус гриппа
АиВ
Капсулы, порошок
д/приг. оральной
суспензии
Тамифлю
18002100
Занамивир
Вирус гриппа
АиВ
Порошок
д/ингаляций
Реленза
15001800
МНН
Римантадин
Ингибиторы
нейроаминидазы
Активность в
отношении
вирусов
Вирус гриппа А

13. ОРВИ. Блокаторы М2-каналов (римантадин) за и против

ЗА
Профилактическая эффективность при гриппе 70–90%
Экономическая рентабельность терапии
Эффективность до 25% в профилактике «гриппоподобных»
инфекций
ПРОТИВ
Активность только в отношении вируса гриппа А, природная
резистентность к вирусу грипп а В.
Нежелательные побочные эффекты
Быстро развивающаяся резистентность

14.

Блокаторы М2- каналов

15. ОРВИ. Ингибиторы нейроминидазы за и против

ЗА
Активность в отношении вируса гриппа А и В
Профилактическая эффективность 70–90%
Хорошая переносимость терапии
ПРОТИВ
• Высокая стоимость лечения
• .

16.

17. Биологические эффекты интерферонов I типа

Лечение ОРВИ
Интерферонотерапия
Биологические эффекты интерферонов I типа
2'5’-олигоаденилатсинтаза
АКТИВИРУЕТ
Индукция специфич.
белков
РНК-зависимая
протеинкиназа
Мх-белки
ИНГИБИРУЕТ
Регуляция
чувствительности к
цитокинам
Усиление экспрессии
молекул MHC-I
Активация
цитотоксических
эффекторных клеток
Клеточная
эндорибонуклеаза
Противовирусны
й эффект
Рибосомальный белок
Р1 и фактор еIF-2
Усиление экспрессии
опухоль-ассоциир.
антигенов
Иммуномодулир.
эффект
Цитостатический
эффект
Ингибирование факторов
роста опухоли
Противоопухолев
ый
эффект

18. Механизмы действия интерферона-альфа

Иммуномодулирующее действие:
» Увеличение цитоксической активности NK-клеток
» Увеличение цитоксической активности CD8+ Тлимфоцитов
» Увеличение иммуносекретирующей активности Влимфоцитов
» Увеличение экспрессии молекул HLA I и II классов
» Увеличение эффективности процессинга и презентации
антигена
» Увеличение фагоцитарной активности

19. ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ЭФФЕКТ

20.

Преимущества интерферонотерапии перед
противовирусными препаратами
• Широчайший спектр активности, включающий
подавляющее большинство вирусов
• Отсутствие формирования резистентности возбудителей
• Иммуномодулирующий эффект, позволяющий закрепить
успех терапии за счет иммунных механизмов

21.

Интерферонотерапия ОРВИ
Экзогенные интерфероны-альфа:
Инъекционные (Реаферон-ЕС,
Интераль, Интрон-А,
Реальдирон и т.д.)
Для интраназального
применения (Гриппферон
(капли), Генферон Лайт (спрей
назальный дозированный)
Суппозитории
(Генферон/Генферон Лайт,
Виферон)

22. Индукторы эндогенного ИФН:

Интерферонотерапия ОРВИ
Индукторы эндогенного ИФН:
Низкомолекулярные
Акриданоны (Циклоферон, Неовир)
Флуореноны (Амиксин, Лавомакс)
Высокомолекулярные
Полинуклеотиды синтетические (Полудан,
Полигуацил)
Полинуклеотиды природного происхождения
(Ридостин, Ларифан)
Полифенолы (Мегасин, Кагоцел, Саврац, Рагосин)

23. Преимущества интраназальных форм интерферонов перед другими лекарственными формами

• Удобство амбулаторного применения
• Отсутствует риск передозировки
• Эффективная защита «входных ворот»
дыхательных путей

24. Принципы противовирусной терапии

Оптимально- чем раньше-тем лучше
Применение осельтамивира в случае предполагаемого
инфицирования вирусом H5N1 (птичий грипп) и вирусом
H1N1
Наиболее эффективно в течение первых 36-48 часов от
начала заболевания!
В любые сроки пациентам с прогрессирующим, тяжелым,
осложненным течением гриппа.
Для предотвращения развития резистентности длительность
терапии не должна превышать 3-5 дней.

25. Адьювантная терапия гриппа с доказанной клинической эффективностью

У пациентов с гриппом отмечается значительная
дизрегуляция имунного ответа со значителным
повышением уровня ряда цитокинов( ИЛ-6 ,гаммаинтерферон).
Использование плазмы крови, полученной от
реконвалесцентов
с
определенным
нейтрализующих антител.
уровнем
Гиперимунный внутривенный иммуноглобулин

26. ОРВИ. Антибиотики

Не показаны
Применяются только лишь при развитии
бактериальных осложнений (острый средний
отит,
острый
бактериальный
синусит,
пневмония)
Так как основной возбудитель – пневмококк
целесообразно
назначение
«защищенных»
аминопенициллинов,макролидов,
«респираторных» фторхинолонов

27. ОРВИ. Направления симптоматической фармакотерапии

Симптом
Лечение
Лихорадка
Жаропонижающие средства
Заложенность носа, ринорея
Деконгестанты (местные либо системные)
Кашель
Противокашлевые
и
отхаркивающие
средства по показаниям, паровые ингаляции
Боль в горле
Головная боль
Местные
анестетики,
анальгетики,
препараты, уменьшающие раздражение,
полоскания антисептическими растворами.
Анальгетики

28.

Спасибо за внимание