Система гемостаза

1.

Система гемостаза –
биологическая система,
обеспечивающая как
предупреждения и остановку
кровотечения путем поддержания
целостности стенок кровеносных
сосудов и быстрого локального
тромбообразования, так и
сохранение жидкого состава крови
(Т.И. Козарцова 2001г.)
Гемостаз
Биологическая система,
обеспечивающая с одной
стороны сохранение
жидкого состояния
циркулирующей крови и
достаточное
кровоснабжение органов,
а с другой –
предупреждение и
быструю остановку
кровотечений из
наиболее ранимых
сосудов малого калибра,
обозначается как система
гемостаза

2.

www.themegallery.com
Функционирование системы гемостаза определяется:
• стенками кровеносных сосудов – эндотелием и
субэндотелиальными структурами;
• клеточными элементами крови, в первую очередь,
тромбоцитами;
• плазменными протеолитическими системами –
свертывающей, фибринолитической
(плазминовой), калликреиновой и системой
комплемента.
Company Logo

3.

Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Это предупреждение и остановка из
сосудов малого калибра (до 100 мкм)
Вторичный коагуляционный гемостаз
Это процесс свертывания крови
Оба механизма взаимно индуцируют друг друга
Company Logo
www.themegallery.com

4.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз
Повреждение
Спазм сосудов
Закупорка капилляров и
венул на 20-30 сек
Кровотечение
Механизм – сокращение гладкомышечных клеток под влиянием
вазоспастических агентов, продуцируемых поврежденными
эндотелиальными клетками и активированными тромбоцитами
Company Logo
www.themegallery.com

5.

www.themegallery.com
Роль эндотелия в регуляции гемостаза
Эндотелий – слой клеток образующий внутреннюю
выстилку кровеносных сосудов. Эти клетки тесно
взаимодействуют с кровью, в частности, с
тромбоцитами, лейкоцитами и гуморальными
компонентами системы гемостаза, а с другой
стороны, с субэндотелиальными структурами
сосудистой стенки, в первую очередь с ее
гладкомышечными клетками сосудов.
Company Logo

6.

Ангиотрофическая функция
или
“функция поддержки нормальной структуры эндотелиальных клеток”
Тромбоциты в нормальных условиях
поглощаются эндотелиальными клетками, что
предупреждает дистрофию последующих и
делает их непроницаемыми для эритроцитов.
При дистрофии эндотелиальных клеток
возникают длительные геморрагии (петехии).
Company Logo
www.themegallery.com

7.

Повреждение эндотелия сопровождается
закономерной трансформацией его
антитромботических свойств в мощный
протромботический потенциал – ведет к
активации тромбоцитов и процесса
свертывания крови, подавлению
фибринолиза

8.

Эта трансформация наблюдается при всех видах
нарушения трофики
Застой крови и гипоксия, воздействие
бактериальных экзо- и эндотоксинов, аутоантител и
иммунных комплексов, медиаторов воспаления
(цитокинов, интерлейкинов), клеточных и
плазменных протеиназ (эластазы, трипсина), ряда
токсических продуктов обмена (кетоновых тел,
гемоцистеина), при обменных изменениях в
сосудистой стенке (атеросклероз, диабетическая
ангиопатия), при злокачественных опухолях.

9.

Свойства субэндотелия
При гибели и слущивании эндотелиальных клеток
обнажается субэндотелий, который вызывает:
• интенсивную активацию и адгезию к
нему тромбоцитов;
• локальную активацию свертывания
крови
Это реализуется:
• фактором Виллебранда;
• фибронектином;
• фибриногеном.

10.

Тромбоциты
• продуцируются мегакариоцитами
отшнуровкой цитоплазмы;
• размер – 2-4 мкм;
• продолжительность жизни – 7-10 дней;
• частично депонируются в селезенке и печени
(около 20-25%);
• в крови содержание – 150-350 х 109/л.

11.

Участие тромбоцитов в гемостазе
ангиотрофическая функция;
• участвуют в формировании начального спазма
микрососудов, выделяя при адгезии и повреждении
участками вазоактивные вещества – серотонин,
катехоламины, β-тромбоглобулин, тромбоксан А2;
• образуют в поврежденном сосуде тромбоцитарную пробку
благодаря:
1. адгезии – к субэндотелию;
2. агрегации – склеиванию друг с другом
содержат в тромбоцитах и фиксированных на них рецепторах
факторы свертывания крови
• тканевый тромбопластин;
• фактор VIIa
• ростовые факторы
Что обеспечивает локальный гемостаз в местах
повреждения сосудов и стимуляцию репарации в местах
повреждения тканей.

12.

Пусковой механизм – повреждение стенки сосуда
• выделяются компоненты субэндотелия (коллаген);
• тромбоциты набухают, образуют отростки и при
участии фактора Виллебранда адгезируют к
поврежденному участку (10 сек);
• одновременно в кровотоке образуются
тромбоцитарные конгломераты, которые
приклеиваются к адгезированным тромбоцитам (1-3
мин образуется гемостатическая пробка);

13.

Коагуляционный гемостаз
Свертывание крови – многоступенчатый ферментный процесс,
в котором участвуют белки – протеазы, неферментные
белковые вещества, а конечный субстрат процесса –
фибриноген.
Плазменные факторы свертывания крови
подразделяются на 3 группы:
1. белки, обладающие свойствами протеолитических
ферментов;
2. лишенные ферментативных свойств белки –
акцелераторы процесса гемокоагуляции;
3. фибриноген – конечный субстрат процесса
свертывания.

14.

Коагуляционный гемостаз включает:
1. Свертывающую ситсему;
2. Противосвертывающую систему
а) антикоагуляционная система;
б) фибринолитическая система.
Свертывающая система крови – ряд взаимосвязанных реакций,
протекающих при участии протеолитических ферментов,
плазменных белков (факторов свертывания) и,
обеспечивающих образование постоянного тромба.
• 13 факторов свертывания
• прекалликреин (фактор Флетчера)
• фактор Фитцжеральда

15.

Факторы свертывания крови
Место синтеза
Локализация гена,
хромосомы
Период
полураспада
в плазме, час
Концентрация в
плазме, мг/л
Фибрин-мономер
Гепатоцит
4
90
3000
Протромбин
Серин-протеаза
Гепатоцит
11
65
100
III
Тканевой фактор
Рецептор-ко-фактор
Клетки
эндотелия
V
Проакцелерин
Кофактор
Гепатоцит
1
12-15
10
VII
Проконвертин
Серин-протеаза
Эндотел. кл.,
тромбоциты
13
5
0,5
VIII
Антигемофильный глобулин А
Кофактор
Гепатоцит
Х
10
0,1
IX
Кристмаса (В)
Серин-протеаза
Гепатоцит
Х
25
5
X
СтюартаПрауэра
Серин-протеаза
Гепатоцит
13
40
10
XI
Розенталя)
Серин-протеаза
Гепатоцит
4
45
5
XII
Хагемана
Серин-протеаза
Гепатоцит
5
50
30
XIII
Фибринстабилиз
ирующий
Трансглютаминаза
Гепатоцит
6.1
192
3-5
-
Прекалликреин
(Флетчера)
Серин-протеаза
Гепатоцит
4
-
-
Кофактор
Гепатоцит
3
-
-
№
Название
Активная форма
I
Фибриноген
II
Высокомолекуля
рный кининоген
Company
Logo
(Фитцжеральда)
www.themegallery.com

16.

Внешний путь свертывания крови
• повреждение сосудистой стенки;
• активация тканевого фактора, факторов VII, IX, VIII, T
Тканевый фактор + Са2+ + активированный фактор VII
Активация IX в IXa и Х фактор
Образование тромбина

17.

Внутренний путь активации свертывания крови
повреждение сосудистой стенки приводит к выделению БАВ +
активация XII фактора;
активация факторов Флетчера, Фитцжеральда и XI;
комплекс фактор XI + Флетчера приводят к реактивации XII
фактора;
результатом этих реакций
- прекалликреин расщепляется до калликреина,
- фактор XI до XIa,
- активный фактор Фитцжеральда – до брадикинина;
происходит активация процессов свертывания, системы
комплемента, фибринолиза;
калликоеин превращается в фактор XIIa, отщепление
фрагмента XII, который превращает фактор VII в фактор VIIa и
активирует комплемент;
Факторы XIa и комплекс VIIа + III инициируют превращение
фактора IX в IXа.

18.

С этого момента идет единый путь завершения
активации свертывания крови:
• Происходит на фосфолипидной поверхности
тромбоцита фактор Ха связывается с фактором Va в
присутствии Са2+, образуя протромбиновый комплекс
(протромбиназу), который инициирует превращение
протромбина в тромбин.
• Тромбин вызывает гидролиз фибриногена до фибрина –
растворенного, затем под воздействием
фибринстабилизирующего фактора (XIII) превращается в
нерастворимый фибрин-полимер.

19.

Противосвертывающая система
Это система, обеспечивающая защиту от тромбообразования и
сохсохранение жидкого состояния крови
Выделяют 3 группы антикоагулянтов:
1. Ингибиторы сериновых протеаз
АТ III, гепариновый фактор, С1-ингибитор, α1-антитрипсин,
протеины С и S (они инактивируют плазменные факторы
свертывания)
2. Ингибиторы внешнего пути активации свертывания крови
(ингибитор панкреатического трипсина)
1 этап - он связывается с Xa, образуя комплекс
2 этап - этот комплекс, который объединяеися с комплексом:
тромбиновый фактор + VIIa, это приводит к образованию
четвертичного ингибиторного комплекса
3. α2-макроглобулин (ингибирует плазмин, калликреин, тканевый
активатор плазминогена)

20.

Фибринолитическая система
Конечным этапом репарации сосудистой стенки
является растворение фибриновой пробки.
Фибринолитическая система состоит из
плазминогена, плазмина, активаторов плазминогена.
Активация плазминогена за счет тканевого
активатора плазминогена (урокиназа),
нефизиологических активаторов плазминогена
(стрептокиназа, декстраза, антистрептаза).
Результат активации:
Переход плазминогена в плазмин, который
расщепляет пептидные связи фибрина и
фибриногена (фрагменты X, Y, D и E).

21.

Основы диагностики нарушений гемостаза
клинические ориентиры;
типы кровоточивости;
инструментально-лабораторные методы диагностики;
маркеры неполноценности эндотелия и активации сосудистотромбоцитарного гемостаза;
маркеры активации системы гемостаза;
маркеры активации коагуляционного звена гомеостаза и
фибринолиза.
Клинические ориентиры
сбор клинико-анамнестических данных и
доведение их до сведения врачалаборанта!!!

22. Классификация гемостазиопатий

Геморрагические
Тромботические
Смешанные

23.

Типы кровоточивости
1. Гематомный
- при минимальной травматизации образуются крайне
болезненные кровоизлияния в суставы, под фасции и
апоневрозы, брюшную полость и забрюшинное пространство;
- длительные и обильные кровотечения после хирургических
вмешательств;
- пробы на ломкость капиляров, ВСК и по Дюка в пределах
нормы
- характерно для патологии коагуляционного гемостаза гемофилия А, В, С.
2. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый)
- появление петехий и мелких экхимозов, безболезненных на
конечностях и туловище, склонность к меноррагиям, носовым
кровотечениям, гематурии;
- положительные пробы на ломкость микрососудов
- характерен для нарушения тромбоцитарного звена гемостаза,
болезни Виллебранда легкой и средней тяжести,
передозировки антикоагулянтов.
Company Logo
www.themegallery.com

24.

3. Смешанный (микроциркуляторно-гематомный)
- микроциркуляторные геморрагии на которые периодически
наслаиваются кровоизлияния гематомного характера,
обильные послеоперационные кровотечения, большие
кровопотери в родах, меноррагии;
- характерен для тяжелой формы болезни Виллебранда, острых
и подострых ДВС-синдромов, передозировки антикоагулянтов
и у взрослых тромболитиков.
4. Васкулитно-пурпурный
- симметричные воспалительно-геморрагические высыпания на
коже конечностей и нижней части туловища;
- возможны субсерозные кровоизлияния в брызжейку и
кишечник, иммитирующие аппендицит, также гематурия;
- характерен для геморрагического васкулита, вирусных
геморрагических лихорадок и при ряде инфекционноиммунных васкулитов.
5. Ангиоматозный тип - связан с генетически обусловленной или
вторичной телеангиоэктазией, они могут давать
рецидивирующие кровотечения.
Company Logo
www.themegallery.com

25.

Базисные инструментально-лабораторные исследования
1. Сосудисто-тромбоцитарного звена:
- проба манжеточной компрессии, щипка, баночная;
- подсчет количества тромбоцитов в крови, определение их
размера и структуры, способности к адгезии и агрегации.
2. Коагуляционного звена:
- ВСК по Ли-Уайту;
- активированное парциальное тромбопластиновое время
(АЧТВ);
- коагулограмма.
Маркеры неполноценности эндотелия и активации
сосудистого тромбоцитарного гемостаза
• повышение содержания в плазме фактора Виллебранда;
• повышение содержания в плазме свободного ТПА (тканевого
активатора плазминогена;
• определение спонтанной и стимулируемой агрегации
тромбоцитов;
• электронная микроскопия тромбоцитов.

26.

Скрининговые тесты гемостаза:
1) Определение резистентности микрососудов:
- манжеточная проба;
-баночная проба;
-проба щипка
2) Определение времени кровотечения:
- по Дьюка;
- по Айви;
- по Шитиковой
3) Определение времени свертывания крови:
- по Ли и Уайту

27.

Манжеточная проба
Выполнение:
Создают венозный стаз путем дозированного сжатия плеча
манжеткой тонометра (90 мм на 5 минут) и подсчитывают
количество петехий в в верхней ладонной поверхности
предплечья и локтевого сгиба.
Клиническое значение:
Положительная проба возможна при врожденной ломкости
капиляров, тромбоцитопении, значительной
тромбоцитопатии, гиповитаминозе С, болезни Виллебранда,
приеме непрямых антикоагулянтов, гормональном сдвиге у
женщин, ДВС-синдроме.

28.

Время кровотечения
- тест общего состояния сосудистотромбоцитарного звена гемостаза
Выполнение:
Определяют длительность кровотечения из микрососудов
кожи после дозированного (3 мм) прокола ее ланцетом.
Клиническое значение:
Удлинение времени кровотечения возможна при
значительной тромбоцитопении, тяжелых формах
тромбоцитопатии (тробастения Гланцмана), болезни
Виллебранда, приеме непрямых антикоагулянтов,
гормональном сдвиге у женщин, ДВС-синдроме.

29. Преаналитический этап в гемостазиологии (Методическое руководство, Москва, 2011)

Внелабораторная составляющая:
- правильность направления;
- физиологический статус (в возрасте до 6 мес. снижено содержание
витамин-К зависимых факторов, протеинов С и S, повышен AgvW,
уровень фибриногена, фXIII); гипербилирубинемия и
гиперлипидемия; при переходе от температуры тела к комнатной, в
образце может начаться агрегация криоглобулинов, дающая ложно
пониженные показатели Тр и лейкоцитов; при беременности
активность протеина S и число Тр снижаются, а AgvW, уровень
фибриногена и фVIII повышаются
- Гематокрит (стабилизируется через 20-30 мин после смены
положения тела)
- Суточные вариации – циркадные ритмы показателей
- Факторы «стиля жизни» (фибринолиз усиливают животные жиры,
тормозят свежие овощи и фрукты; поражение кишечника – дефицит
витамин-К зависимых факторов; функцию Тр подавляют алкоголь,
лук, чеснок, рыбная диета, витамины С и Е)
Внутрилабораторная составляющая

30. Условия проведения исследования системы гемостаза.

Отсутствие острых или обострения хронических заболеваний,
состояний интоксикации не менее 1мес.
Отсутствие в течение последних 2-х (а лучше – 4-х) недель
прививок, туберкулиновых проб, приёма любых препаратов, в
том числе витаминов, пищевых добавок, настоев трав.
В день обследования быть в состоянии натощак, но выпить
тёплого чая (по вкусу – с сахаром), взять такое же питьё с собой
для использования непосредственно перед взятием крови
Соблюдение максимального психо-эмоционального и
физического покоя.
Температура воздуха в процедурном кабинете (как и обстановка
в целом) должна быть наиболее комфортной.

31.

Маркеры активации системы гемостаза
Клинически – возникновение тромбозов сосудов.
Инструментально - ЭКГ, УЗИ, доплерография сосудов, МРТ.
Маркеры активации коагуляционного звена
гемостаза и фибринолиза
Определяется по промежуточным продуктам трансформации
протромбина в тромбин и др.)

32. Ситуационная задача

Больная Р., 25 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на
петехиальные высыпания и синячки на коже нижних конечностей, передней
поверхности туловища, возникающие спонтанно или из-за малейшей
травматизации, и меноррагию, носовые кровотечения. В течение
последнего месяца трижды были спонтанные кровотечения из носа и
синячки на коже после незначительных ушибов. 3 дня назад после
экстракции зуба «мудрости» сразу же началось кровотечение, которое
удалось купировать только через 12 ч. В связи с этим событием больная
решила обследоваться в стационаре. Из истории жизни известно, что в
детстве болела корью, ОРВИ, наследственность не отягощена, вредные
привычки
отрицает.
Объективно:
состояние
относительно
удовлетворительное, на коже нижних конечностей и передней поверхности
туловища петехиальные высыпания, не выступающие над поверхностью
кожи, безболезненные при надавливании, и небольшое количество синячков
неправильной формы. В других органах и системах патологии не выявлено.
Клинический анализ крови: Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,5х10^9/л, эритроциты 4,5х10^12/л, тромбоциты – 50x10^9/л. Биохимический анализ крови без
патологии. ВСК - норма. АЧТВ - норма. ВК - 4,5 мин.

33.

www.themegallery.com
Основные маркеры активации свертывающей
системы и фибринолиза
Повышение
Понижение
Фибиринопептид А
Белок С
Фибрин-мономерные
комплексы (растворимый
фибрин)
Белок S
Ферменты протромбина 1 +2
Антитромбин III
Тромбин-антитромбиновый
комплекс