Similar presentations:
Обструктивная уропатия
1. Обструктивная Уропатия
Выполнил : студент 536 группы Волков С.В.Проверил: к.м.н., доцент Власов Василий Валентинович.
2.
Терминология«Обструктивные уропатии» (ОУ) объединяет комплекс структурнофункциональных изменений почечной паренхимы преимущественно
тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений
пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне
чашечно–лоханочного, лоханочно–мочеточникового, пузырно–уретерального
сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции.
3.
Ведущая роль отводиться нарушению уродинамики.4.
Независимо от вида первичного поражения, почки подвергаются адаптивнымгемодинамическим, биохимическим, клеточным и молекулярным
изменениям, которые ведут к ремоделированию тубулоинтерстициальной
ткани с возможным исходом в нефросклероз.
5.
Переверзев А.В. определяет пять условий, способствующих развитиюсклеротических изменений в почке при ОУ:
• повышение внутриуретерального давления;
• редукция внутрипочечного кровотока;
• перераспределение венозного оттока;
• инвазия интерстиция почки активированными клетками иммунной системы;
• бактериальная инфекция.
6.
ОУ–стадийный процесс ремоделирования тубулоинтерстициальной ткани, вкотором Strutz F. выделяет три фазы:
1.индукции
2.воспаления
3.поствоспалительного синтеза матричных компонентов.
Eddy А.А. предлагает различать четыре стадии развития нефросклероза:
1.активация клеток и повреждение ткани почек
2.фиброгенных реакций
3.фиброгенная
4.деструктивная
7.
МКБ 10 N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия• N13.0
Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового
соединения
• N13.1
Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не
классифицированный в других рубриках
• N13.2
Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем
• N13.3
Другие и неуточненные гидронефрозы
• N13.4
Гидроуретер
• N13.5
Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза
• N13.6
Пионефроз
• N13.7
Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом
• N13.8
Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия
• N13.9
Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная
8.
Гидронефроз (от греческого hydor(вода) и nephros (почка)) –заболевание почки характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, гипотрофией или атрофией почечной
паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных
функций вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции.
9.
Уретерогидронефроз- гидронефроз сопровождающийсярасширением мочеточника.
10. Эпидемиология
Соотношение заболеваемости мальчиков и девочек30%
70%
мальчики 70%
девочки 30%
11.
Сторона поражения30%
70%
правосторонний 70%
левосторонний 30%
12.
Симметричность поражения15%
85%
Одностороннее 85%
Двухсторонее 15%
13.
20-40 лет1
99
1%
99%
14.
Мужчины и женщины25
75
мужчины
женщины
15. Факторы риска
1.препятствие локализованные в уретре и мочевом пузыре16.
2.препятствие по ходу мочеточника, но вне его просвета17.
3.препятствие вызванные отклонением положения и хода мочеточника18.
4.препятствие в просвете мочеточника или в полости лоханки19.
5.изменения в стенках мочеточника или лоханки вызывающиенарушения оттока мочи.
20. Анатомия почки
21.
22.
23.
24. Анатомия мочеточника
25. Патогенез
3 стадии1.расширение только лоханки( пиелоэктазия) с незначительным
нарушением почечной функции
26.
2.расширение не только лоханки но и чашечек (гидрокаликоз) суменьшением толщины паренхимы и значительном нарушении её
функции
27.
3.резкая атрофия паренхимы почки, превращение почки в тонкостенныймешок.
28. Классификация
1. а. первичный или врожденный – вследствие какой-либо аномалии ВМПб. вторичный или приобретенный как осложнение какого-либо
заболевания (МКБ, опухоли почек, лоханки, мочеточника)
2. а. Асептический
б. Септический.
3. а. Односторонний
б. Двухсторонний.
29.
4. по Лопаткину Н.А.• 1ая стадия начальный гидронефроз-характеризуется пиелоэктазией без
развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почек.
• 2ая стадия ранний гидронефроз-при котором расширение чашечнолоханочной системы сопровождается ухудшением функции почки
• 3ая стадия-терминальный гидронефроз-характеризуется гигантским
расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми
изменениями паренхимы.
5. в зависимости от степени нарушения оттока мочи
• открытый
• закрытый
• интермиттирующий (перемежающийся, прерывающийся)
30. Клиника
Жалобы:1.Боли в поясничной области (в области проекции почки) – ноющего
характера, постоянные, разной интенсивности, а на ранних стадиях по типу
почечных колик.
31.
2.Макрогематурией- вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи изпочки, а источник кровотечения вены форниксов.
32.
3.Лихорадка- в следствии мочевой инфекции и пиелонефрита в результатепиеловенозного рефлюкса.
33.
4.Дизурией - уменьшение мочи во время и перед приступами ,иувеличение мочи после приступа (недержание, поллакиурия,
странгурия, ишурия, болезненное мочеиспускание)
34.
5.Пальпируется опухолевидное образование в подреберье, аиногда и выходящее за его пределы.
35. Осложнения гидронефроза:
1.Острый или хронический пиелонефрит36.
2.Образование вторичных камней и разрывыгидронефротического мешка при травме
37.
3.При двухстороннем характерна ХПН и нефрогенная АГ.38. Диагностика:
1.Вышеуказанная клиника2.Сбор анамнеза включает:
-наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента
осмотра
-перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза
брюшной полости и забрюшинного пространства
39.
3.Физикальные обследования- пальпация : обнаружение пальпируемого образования в подреберье а при
выраженном гидронефрозе в соответствующей половине живота
-перкуссия : тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное
расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном
гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости
-ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной
железы, вагинальное –половых органов.
40.
4.Лабораторные исследования:А. ОАК (лейкоциты и СОЭ)
41.
Б. ОАМ (лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия)42.
В. Бактериологический анализ мочи.43.
Г. Биохимический анализ крови44.
Д. Плюс анализы направление на распознавание заболеванийвызывающие вторичный гидронефроз ( ПСА крови,
цитологическое исследование мочи)
45.
5.Инструментальные методы46. УЗИ
47. УЗИ с доплерографией
48. Обзорная урография
49. Экскреторная урография
50. Микционная цистоуретрография
51.
Спиральная КТ с контрастированием применяется:• При недостаточном информативности экскреторной урографии
• Подозрении на опухоль органов брюшной полость, забрюшинного
пространства или ВМП.
• Нарушения функции пораженной почки
• Характера выведения радиопрепарата из ВМП
• Состояние контрлатеральной почки
52. МСКТ
53.
6.Специальные методы исследования54.
55. Ретроградная уретеропиелография
56.
Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker’s test) -дифференциальнойдиагностики обструктивного и необструктивного расширенияЧЛС и
мочеточника.
57. Диапевтическая уретеропиелоскопия
Эндоскопическая картина конкременталевой почки.
Чашечно-лоханочная система левой почки.
58. Эндолюминальная ультрасонография
УЗ-эхограмма папиллярнойопухоли мочеточника Т1.
УЗ-эхограммы зоны стриктуры на
границе мембранозного отдела
59. Алгоритм диагностики гидронефроза
Жалобыобразование)
Анамнез (операции, МКБ, гематурия,
(боли в поясничной области,
периодические подъемы температуры)
Осмотр(пальпирующееся
гематурия, гипертермия)
лихорадка)
Скрининг метод- УЗИ мочеполовой системы:
-размеры почек, толщина паренхимы, степень дилатации ЧЛС, наличие конкремента, расширение мочеточника.
-состояние мочевого пузыря, объемные образования, уретероцеле, количество остаточной мочи.
- размеры предстательной железы, очаги уплотнения.
60.
Экскреторная урография- позволяет определить функцию почек и состояниеВМП.
Определения уровня обструкции
да
Динамическая нефросцинтиграфия
нет
Ретроградная уретеропиелография
61.
Противопоказания к экскреторной урографииЧрескожная пункционная нефростомия
с антеградной пиелоуретерографией
Уточнение причины обструкции и диагноза с использованием специальных
методов диагностики:
- КТ, МРТ, спиральная компьютерная урография.
- Уретерскопия, нефроскопия.
- Доплеросонография
- Электромиография
- Тест Whitaker, специальные уродинамические методы исследования.
62. Дифференциальная диагностика
1.Нефролитиазом и нефроптозом при наличии болевого синдрома.Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях позволяет
подтвердить или опровергнуть нефролитиаз. При нефроптозе боль возникает
при движении и физическом напряжение и быстро стихает в покое.
63.
2. При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следуетдифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты
почки.
А. При опухоли почка мало подвижна плотной консистенции с бугристой
поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со
сдавлением
64.
Б. При поликистозе обе почки увеличены, бугристые, плюс естьпризнаки признаки почечной недостаточности а на пиелограмме
видны удлиненная лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде
полулунный.
65.
В. При постой кисте почки на пиелограмме сдавление ЧЛСсоответственно расположению кисты.
66.
3. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать отопухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза почки.
67.
4. при выявлении пиелоэктазии необходимо дифференцировать от :68. Лечение:
Цель - направленно на устранение причины.Показания к госпитализации:
1. - необходимость планового оперативного лечения
гидронефроза
2. -экстренная госпитализация для ликвидации осложнений
3. -почечная колика
4. -атаки пиелонефрита
5. -спонтанного разрыва гидронефроза
6. -обострения ХПН
69.
1.Немедикаментозное лечениеДинамическое наблюдение используют при нормальной функцииипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений.
2.Консервативная терапия
-вспомогательная роль
-подготовка к операции
-купирование воспаления
-симптоматическая терапия
70. Хирургическое лечение
Цель- восстановление нормального пассажа мочи, сохранениефункции почки, профилактика прогрессирования хронического
пиелонефрита и гибель почечной паренхимы.
71.
Показания к оперативному лечению:1.
2.
3.
4.
5.
-частые обострения хронического пиелонефрита
-формирование вторичных камней
-снижение функции почки
-ХПН
-наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации
больного
72.
Чрескожная нефростомия (ЧПНС)методика установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную
систему почки.
73.
Выполнение ЧПНС или установка внутреннего стента впредоперационном периоде показаны в следующих ситуациях:
1. -обострение хронического пиелонефрита
2. -прогрессирование ХПН при двухстороннем процессе или
гидронефрозе единственной анатомической либо
функционирующей почки
3. -у пациентов с выраженным сопутствующими заболеваниями
для купирования болевого синдрома
4. -терминальные стадии гидронефроза при необходимости
решения вопроса о выборе между нефрэктомией и
органосохраняющей операцией
74.
Операционный набор75.
Этапы проведения:1.Оптимальным местом для пункции является нижняя чашечка, как можно
ближе к латеральному краю почки. Место пункции на проходит рядом с
задней аксиллярной линии, приблизительно 2-3 см ниже 12-ого ребра.
2.Под ультразвуковым контролем производится пункция нижней чашечки
почки.
3. удаления внутренней части (стилета) пункционной иглы, в полостную
систему вводится смесь рентгеноконтрастного вещества и физиологического
раствора. ( Рентгенологические признаки: 1.Смещение почки, когда игла
касается её капсулы. 2.Деформация чашечки, когда игла касается стенки
нижней чашечки почки. 3.Деформация стенок чашечки при смещении иглы.)
5.Создание пункционного хода.
6.Установка нефростомического дренажа.
76.
77.
Стентирование мочеточника- мочеточниковым стентом являетсятонкая гибкая трубка, устанавливаемая в мочеточник,
осуществляющая отток мочи из почки в мочевой пузырь или
внешнюю систему сбора.
78. Стентирование мочеточника. Этапы:
1.Введение уретроскопа (цистоскопия) в мочевой пузырь.2.Катетеризация устья мочеточника проводником.
3.Оценка проходимости и введение проводника через суженный участок
мочеточника.
4. Размещение проводника в лоханке.
5.Проведение специальной доставляющей катетерной системы через зону
сужения и её в лоханке.
6.Удаление всей системы с оставлением только доставляющего кактетера.
7.Размещение стента в доставляющем катетере.
8.Имплантация стента с помощью толкателя.
9.Удаление доставляющего катетера на стилете-толкателя.
79.
80.
81.
-открытые реконструктивные пластические вмешательства1. *(уретеропиелонастомоз с резекцией суженного участка (
пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу)
2. *лоскутные пластические операции (V-Y пластика по Фолею,
операция Кальп-де-Вирда)
3. *уретерокаликоанастамоз ( операция Нейвирта)
82. Уретеропиелонастомоз с резекцией суженного участка ( пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу)
83.
84.
85.
86.
87.
88. V-Y пластика по Фолею
А. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию.Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально.
89.
Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углуразреза мочеточника.
90.
Обе стороны V-образного лоскута герметичносшивают с краями разреза мочеточника
91. операция Кальп-де-Вирда
1.Из расширенной лоханки в косом направлении выкраиваютспиралевидный лоскут (по Кальпу), разрез продлевают вниз на
мочеточник на расстояние, равное длине лоскута.
92. 2.На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.
93. 3.Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника
94. 4.Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку.
95. операция Нейвирта
Рассекают нижнюю чашечку инакладывают анастомоз между
мочеточником и чашечкой. После
наложения анастомоза мочеточник
фиксируют к почечной капсуле.
Через среднюю чашечку в
мочеточник проводят дренажную
трубку и рану ушивают.
96.
- эндоскопические пластические вмешательства сиспользованием перкутанного или трансуретрального доступов:
*бужирование- расширение последовательной сменой бужей
возрастающего калибра по струне-проводнику под рентген
контролем.
97.
*баллонная дилатация98.
*Эндотомия -через эндоскоп с помощью холодного ножа илиэлектродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки.
99.
*использование баллонакатетера Acucise.100.
-лапароскопические вмешательства с использованиемтрансабдоминального или ретроперитонеального доступа.
101.
Методом выбора в лечении данного заболевания считаютреконструктивно-пластические операции направленные на
восстановление анатомической и функциональной целостности
мочевыводящих путей и сохранение органа.
Эффективность 95-100%.
102.
Преимущества открытых операций считают:• -высокая частота успешных результатов
• -большой опыт применения
• -осведомлённость большинства урологов в технике данных
операций
К недостаткам:
• -большой объем операции
• -наличие большого разреза
• -длительный срок госпитализации низкую экономическую
эффективность
• -проведение в случае неудачи орган-уносящих операций.
103.
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические имею аналогичнуюэффективность и лишены недостатков открытых. Факторы ограничивающие
распространённость данных операций:
• -высокая стоимость
• -технические сложности
• -повышенный риск развития анестезиологических осложнений из за
длительности операций.
104.
Противопоказания для таких операций:• -оперативные вмешательства на органах брюшной полости в
анамнезе
• -повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.
105.
Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгенэндоскопического вмешательства :• -отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная
стриктура)
• -ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной стриктуры
ВМП до 3х месяцев
• -протяженность стриктуры менее 1 см
• -дилатация ЧЛС до 3 см
• -незначительный до 25% или умеренный 26-50% дефицит секреции
ипсилатеральной почки
• -отсутствие данных о конфликте с добавочным сосудом , значительный
парауретральный фиброз в зоне сужения, высокое отхождение
мочеточника.
106. Дальнейшее ведение
107. Прогноз
• Определяется сохраненным пассажем мочи по ВМП и степеньюснижения функции ипсилатеральной почки.
• Прогноз для жизни при односторонней гидронефрозе
относительно благоприятный.
• При двухстороннем локализации прогноз весьма серьезный изза развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии
паренхимы обеих почек, а также пиелонефритического или
нефросклеротического процессов.
108.
СПАСИБО ЗАВНИМАНИЕ!