Посттрансфузионная оРТПХ после АКШ. Клинический случай

1. ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ оРТПХ после АКШ Клинический случай

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова
ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ оРТПХ после АКШ
Клинический случай
Канунников Михаил, 605 группа ПСПбГМУ
Санкт-Петербург, 2017

2.

Пациент П. 68 лет, ИМТ 27,4 (избыточная масса тела), с наличием факторов риска
развития ССС заболеваний (курение, изб. масса тела, отягощенная
наследственность), поступил 02.2016 на отделение ССХ для оперативного лечения
ИБС.
Из анамнеза:
Основной диагноз: гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО 4. Ишемическая
болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III фк. ХСН III ф.к. NYHA. ОНМК от
2012 г.
Операция: АКШ ЗМЖВ ПКА, диагональной ветви ЛКА, МКШ ПМЖВ ЛКА с ИК и
кардиоплегией.
Прошла успешно.
Кровопотеря: 400 мл
Ранний П\О период без особенностей.
История болезни пациента П.

3.

Снижение Hb на следующие сутки после
операции 110 -> 80 г/л, гематокрит 25,3%. 180
Лейкоциты
> 14,7х109/л
Нейтрофилы
> 80% (6,89 х
109/л)
Лимфоциты
< 11,8%
(0,9х109/л)
Причина: интраоперационная
кровопотеря (400мл) + явления гемолиза.
Коррекция анемии: 3 дозы эр. массы не
облученной, нефильтрованной.
Группа: B (III) Rh+
1. Донор К. (169 мл).
2. Донор Р. (189 мл).
3. Донор Ш. (199 мл).
160
140
120
100
80
60
40
20
0
гемоглобин
История болезни пациента П.

4.

4- сутки после гемотрансфузии (п/г)
перевод в профильное отделение для
продолжения лечения.
Лейкоциты
> 9,1х109/л
Нейтрофилы
> 75,5% (6,89 х
109/л)
Лимфоциты
< 10,1%
(0,9х109/л)
Омез 40мг, метопролол 25 мг,
ацетилсалициловая к-та 100 мг
5-17-е сутки п/г: без значимой динамики, терапия
прежняя.
17-е сутки п/г:
эпизоды фебрильной лихорадки до 38,5 оС.
Инфекция?
Назначение цефтриаксона.
Голощапов О.В., Эстрина М.А., Иванова Н.Е., и др. - «Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 13,
№5, 2016, с.50-57

5.

19-е сутки п/г: сыпь в виде
эритромотозных пятен,
сливного характера, по всему телу
(лицо,туловище,спина.живот.конечности.
Периферические лимфоузлы не
увеличены.Сыпь безболезненная,
шелушения нет.
Дерматолог: лекарственная
токсикодермия?
Терапия преднизолоном.
Лейкоциты
< 4,0х109/л
Нейтрофилы
51,4% (2,0х109/л)
Лимфоциты
>38,1,% (1,5х109/л)
Голощапов О.В., Эстрина М.А.,
Иванова Н.Е., и др. - «Вестник
анестезиологии и реаниматологии»
Том 13, №5, 2016, с.50-57
24 сутки п/г: консультация гематолога.
Трансфузионная РТПХ???
Антибиотикотерапия мерапенем, строгий
перчаточный режим, диета.
Филграстим 480 мкг п/к 1 раз в сутки
Лейкоциты
<< 0,9х109/л
Нейтрофилы
< 36,2% (0,3,х109/л)
Лимфоциты
> 63,7,% (0,4х109/л))

6.

26-е сутки п/г: мукозит полости рта. Перевод в ОРиТ НИИ ДОГиТ.
Миелограмма:
Гипоклеточность (1-2х109/л).
Большое число макрофагов (15,4%), липофаги.
Основная масса - зрелоклеточная лимфоидная популяция (78,6%). Эритроидный росток
редуцирован (0,8%).
Омез 40мг х2
Миелоидный редуцирован до 3%.
Солу-медрол 50мг х2
Элементов моноцитарного ряда нет.
Меронем 1г х3
Мегакариоциты:7-9 в препарате.
Эраксис 50мг
Циклоспорин 240мг
до 60% клеток имеют донорское происхождение
Зивокс 600мг х2
28 сутки после г/т.
Пентаглобин 20г
Биопсия кожи: Картина оРТПХ и токсикодермии.
Альбумин 10%
КСФ 480мг
Лейкоциты
<< 0,4х109/л
РТПХ кожи Г.Э.
NaHCO3 200мл
Нейтрофилы << 1,4% (0,0х109/л
Лимфоциты
>> 92,7% (0,3х109/л)
На 30 сутки после г/т: психомоторное возбуждение, нарастание дыхательной и церебральной
недостаточности.
Подключение к ИВЛ.
История болезни пациента П.
Смерть на 34 сутки от полиорганной недостаточности

7.

Патологоанатомический эпикриз
В области операции сосудистые анастомозы состоятельны,
проходимы. Выявленные генеразилованное поражение кожи,
двусторонняя нижнедолевая пневмония, мукозит слизистой
ротовой полости, пищевода, трахеи, главных бронхов следует
считать проявлением острой реакции трансплантат против
хозяина, причиной которого явилась гемотрансфузия
эритроцитарной массы.
Непосредственная причина смерти: интоксикация смешанного
генеза.

8. Динамика изменения кол-ва лейкоцитов и лимфоцитов

% 100
Лейкоциты
90
Лимфоциты
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-2
0
1
2
3
5
6
12
19
27
29
30
32
33
дней после операции

9. Динамика изменения кол-ва тромбоцитов

250
200
150
100
50
0
0
1
2
4
5
6
7
8
19
24
25
26
27
39
40
32
33
34
История болезни пациента П.

10. Посттрансфузионная РТПХ

ПТ-РТПХ – редкое (0,1-1% в группах риска)
Посттрансфузионные
осложнение с высокой (90-100%) летальностью.
осложнения
Может быть вызван любым гемокомпонентом,
ПТПТсодержащим жизнеспособные лимфоциты!
РТПХ
ОППЛ
ПТинфекци
Группы риска:
пурпура
и
Unclassif
1. Новорожденные
ОГР
ied
2. Пациенты с иммунодефицитом.
3. Пациенты и кандидаты на ТКМ
ОТР
4. Гематологические злокачественные заболевания
пирог. РAnti-D
(лейкозы, лимфомы, апластическая анемия).
ии
5. Больные солидными опухолями, получающие
высокодозную химиотерапию
6. Переливания крови от родственников первой линии
7. Трансфузия от гомозиготного донора
гетерозиготному реципиент
Transfusion Alt Transfusion Med (C) 2008 Blackwell Publishing Ltd.

11. Нормальная реакция

Лимфоциты хозяина
Донорские лимфоциты
узнают реципиента как
«чужого» и развивают
иммунный ответ

12. Патологическая реакция

«свой»
«свой»
Иммуносупрессия
ИС реципиента не в
состоянии элиминировать
донорские лимфоциты

13.

IFNy
GM-CSF
CD40
CD40L
ICAM
LFA3
TCR
mHA
MHC II
B7.1
IL-2
CD4
CD28
Т-лимфоцит донора
макрофаг реципиента
TNF-L
IL-6

14. Роль HLA-сходства

HLA реципиента
HLA донора
HLA реципиента
HLA донора
А
А
А
А
В
А
В
А
Match!
AB
AA
AB
Mismatch!
AA

15. HLA-типирование пациента

А*
В*
С*
Реципиент
П.
03
30
13
35
Родной брат
реципиента
03
30
13
35
04
Донор К.
03
30
07
47
Донор Р.
02
02
27
Донор Ш.
03
03
35
DRB1*
DQB1
01
13
06
01
13
05
06
06
07
11
15
03
05
35
01
04
01
11
03
06
35
04
04
01
01
05
05
Голощапов О.В., Эстрина М.А., Иванова Н.Е., и др. - «Вестник анестезиологии и реаниматологии» Том 13,
№5, 2016, с.50-57

16. Диагностика ПО-РТПХ

Клинические данные
Гистологическое исследование кожи, печени, сл\о толстой кишки (при
вовлечении в пат. процесс)
Трепанбиопсия
Определение лейкоцитарного химеризма и донорских лимфоцитов в
тканях реципиента
ПТ-РТПХ следует подозревать у всех пациентов с сыпью на коже, лихорадкой, нарушением
функции печени, панцитопенией и диареей после недавнего (60 дней) переливания крови в
анамнезе

17. Профилактика ПО-РТПХ

К+
Облучение крови 25-50 Гр
Отбор и скрининг доноров
Осеждение, центрифугирование
К+
Фильтрация
Лейкодеплеция
К+
К+
К+
Облучатель донорской крови
Ардок-1

18.

Частота ПТ-РТПХ в японской попу ляции в 10-20 раз выше, чем в
США
Вероятность возникновения ПТ-РТПХ:
для белых в США - 1 на 17 700-39 000 немцев - 1 на 6900 -48500
японцев - 1 на 1600-7900.
При переливаниях компонентов крови от родителей риск ПТ-РТПХ
увеличивается
в 21 раз для белых в США
в 18 раз - немцев
в 11 раз - японцев
О.В. Голощапов, И.С. Моисеев, Д.Э. Певцов
– Вестник анестезиологии и реаниматологии,
Том 13 №5, 2016 с. С.58-65

19. Заключение

несмотря на редкость встречаемости ПT-РТПХ, у больных,
особенно хирургического профиля, должна быть высокая
настороженность в отношении возможности ее развития;
группу риска составляют иммунокомпрометированные больные,
реципиенты крови от близких родственников, пациенты с
частыми гемотрансфузиями;
больные хирургического профиля также могут составлять группу
риска возникновения ПО-РТПХ;
облучение гемокомпонентов – эффективный и единственный
метод профилактики ПТ-РТПХ.

20. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!