Стратификация риска у больного с ИБС

1. Функциональные методы исследования в стратификации коронарного риска

2. Прогностические индексы по результатам проб с физической нагрузкой

Дюкский индекс :
{продолжительность нагрузочной пробы (в мин) —
(5 х максимальное отклонение от изолинии
сегмента ST во время или после нагрузки (в мм)}
— (4 х показатель тяжести стенокардии), где
тяжесть стенокардии определяется: 0 —
отсутствие стенокардии, 1 — боль, не
ограничивающая проведение нагрузки, 2 —
стенокардия, являющаяся причиной остановки
нагрузки.

3.

Шкалы риска по Дюкскому
индексу составляют: низкая
(≥ + 5), средняя (от -10 до +
4), высокая (< -10).
Одногодичная сердечнососудистая смертность:
0,25%, 1,25%, 5,25%.

4.

Основные принципы оценки риска в случае:
угнетения функции ЛЖ (ФВ менее 40%) - периодически
определять ФВ и объемы полостей
сердца. Кроме того, следует выявлять и оценивать степень
ишемии миокарда путем опроса,
проведения теста с ФН, других неинвазивных
количественных методов (ЭХОКГ, изотопная
сцинтиграфия);
нормальной функции ЛЖ и признаках ишемии миокарда следует оценить степень ее выраженности с помощью
нагрузочных тестов;
подозрениях (на основании клинических и
инструментальных данных) на значительное поражение
основного ствола ЛКА или множественного сосудистого
поражения провести КАГ;
наличии угрожающих жизни аритмий - определить,
связаны ли они с ишемией миокарда.

5. Выделение групп лиц высокого риска по результатам нагрузочного теста.

депрессия сегмента ST более 2 мм;
депрессия сегмента ST более 1 мм на I ступени
нагрузки;
депрессия ST во множественных ЭКГ-отведениях;
депрессия ST, продолжающаяся более 5 мин в
восстановительном периоде,
неадекватная реакция АД;
желудочковые аритмии;
низкая максимальная ЧСС.

6.

У этой группы велика вероятность:
поражения основного ствола ЛКА;
поражения трех коронарных артерий;
развития острого коронарного эпизода
(нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда).
Таким пациентам показано проведение
КАГ для решения вопроса о
необходимости хиргического лечения ИБС.

7. Распределение пациентов по степени риска на основании диагностических методов

Высокий риск (ежегодная смертность более 3%):
тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ФВ < 35%);
Дюкский индекс высокого риска (индекс < -11);
тяжелая дисфункция ЛЖ, определяемая тестом с
физической нагрузкой (нагрузочная ФВ < 35%);
крупный дефект перфузии, индуцируемый стресстестом (особенно в передней стенке);
множественные дефекты перфузии умеренной
величины, индуцируемые стресс-тестом;

8.

крупный необратимый дефект перфузии в
сочетании с дилатацией ЛЖ или с увеличенным
поглощением изотопа (таллий-201) легочной
тканью;
дефект перфузии умеренной величины в
сочетании с дилатацией ЛЖ или увеличением
поглощения изотопа (таллий-201) легочной
тканью;
определяемое ЭхоКГ нарушение движения
миокарда (более двух сегментов), развивающееся
на фоне малой дозы добутамина (10 мг/кг/мин)
или низкой ЧСС (< 120 уд/мин);
стресс-ЭхоКГ — доказательства
распространенной ишемии.

9.

Пограничный риск (ежегодная смертность 1—
3%):
начальная или умеренная дисфункция ЛЖ в покое
(ФВ — 35—49%);
пограничный тредмил-индекс (от -11 до +5);
дефект перфузии умеренной величины,
индуцируемый стресс-тестом, без дилатации ЛЖ
или увеличения поглощения изотопа (таллий-201)
легкими;
ишемия, выявляемая стресс-ЭхоКГ, если
нарушение движения миокарда провоцируется
только большими дозами добутамина и
распространяется не более чем на два сегмента.

10.

Низкий риск (ежегодная смертность менее 1%):
тредмил-индекс низкого риска (индекс > 5);
незначительный дефект перфузии или его
отсутствие в покое или при стрессе при
отсутствии сочетания этого признака с тредмилиндексом высокого риска (меньше -11) или
тяжелой дисфункцией ЛЖ в покое(ФВ < 35%);
стресс-Эхо КГ не выявляет нарушений движения
миокарда, если в покое регистрировались
нарушения локальной сократимости, при
проведении теста они не нарастают.

11.

Параметры нагрузочного теста,
ассоциированные с плохим прогнозом и (или)
тяжестью коронарной болезни:
Продолжительность нагрузочного теста:
невозможность выполнить вторую ступень
нагрузки по протоколу Bruce (< 6,5 ME), или
менее 100 Вт при ВЭМ-пробе.
Низкая пороговая частота пульса: невозможность
достичь при максимальной нагрузке частоты
пульса 120 уд/мин (для больных до 45 лет) или
110 уд/мин (для лиц старше 45 лет) при отмене βблокаторов.

12.

Время появления, амплитуда и
продолжительность патологической депрессии
сегмента ST:
-начало при частоте пульса менее 120 уд/мин (или
нагрузке менее 6,5 ME, или менее 100 Вт при
ВЭМ-пробе);
-амплитуда смещения ST > 2 мм;
-продолжительность восстановления на отдыхе,
превышающая 6 мин;
-депрессия ST в нескольких отведениях ЭКГ.

13.

Реакция систолического артериального давления
во время или по окончании теста: уменьшение АД
более чем на 10 мм рт. ст. или отсутствие
прироста в ответ на нагрузку (не выше 150 мм рт.
ст. на максимуме нагрузки).
Прочие потенциально неблагоприятные
показатели: подъем сегмента ST (кроме отведения
aVR); приступ стенокардии; индуцируемая
нагрузкой желудочковая тахикардия.

14.

Спасибо за внимание!