Лихорадка неясного генеза

1. Белорусский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней

Лихорадка неясного генеза
Профессор М.Доценко
Гомель, 03 декабря 2015

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

3 критерия (у взрослых):
Лихорадка > 38,3 С в нескольких определениях
продолжительность > 3 недель
Неопределенный диагноз при госпитализации и тщательном
обследовании в течение 1 недели
(Peterdorf и Beeson, 1961)
Последующая модификация нескольких авторов: лихорадка 23 недели и > и/или 3 дня обследования в клинике или 3
амбулаторных визита при интенсивном обследовании
Критерии у детей
продолжительность лихорадочного периода 2-3 недели и
больше (может быть несколько короче у детей раннего
возраста) у иммунокомпетентного пациента
отсутствие определенных анамнестических и клинических
данных
нормальная рентгенограмма органов грудной клетки
нормальный анализ мочи

3. Классификация

Классическая
Нозокомиальная
госпитальная, t > 38.3oC, отсутствие инфекций при
госпитализации, диагноз неизвестен в течение 3 дней
Нейтропеническая
t > 38.3oC в нескольких определениях, > 3 недель, диагноз
неизвестен после 3 дней госпитализации или 3 визитов в
клинику
лейкоциты (абс.) < 500/мкл, t > 38.3oC, диагноз неизвестен в
течение 3 дней
ВИЧ-ассоциированная
ВИЧ-статус (+), t > 38.3oC, рецидивирующая лихорадка в
течение 4 недель (амбулаторно), >3 дней госпитализации
Durack D.T., Street A.C. Fever of unknown origin – reexamined and
redеfined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11:37

4. Этиология

Чаще развивается у пациентов с иммунодефицитом
(вторичным, первичным)
Наиболее частая причина – оппортунистические
инфекции (до 75%)
Частота оппортунистических инфекций зависит от
географической зоны
Что у Нас? Наиболее частые причины
лихорадки неясного генеза :
Инфекционный эндокардит
туберкулез
диссеминированная инфекция Mycobacterium
avium complex
Pneumocystis jirоveci pneumonia (5-13%)
криптококкоз
Varicella-zoster инфекция
лекарственная лихорадка
Лимфома
Cytomegalovirus

5. Туберкулез

82,2 – 90,6% ЛНЭ (как до ВААРТ и после
ВААРТ)
Экстрапульмонарный
Диссеминированный процесс
Поражение нижних отделов легких
преобладают
0т 24% до 61% КУБ-негативны
Лихорадка – часто единственный признак
ТБ у ВИЧ(+) пациентов!
Изолированно вовлекаются
внутрибрюшные л/узлы!

6. Mycobacterium avium complex

До 31% случаев ЛНЭ
При CD4 менее 200 кл/мкл
Культура крови, костный мозг,
биопсия печени, лимфатических
узлов, СМЖ, бипсия мозга
Биопсия костного мозга – при
отрицательном результате посева
крови НАИЛУЧШИЙ ТЕСТ

7. Cytomegalovirus

До 5% случаев ЛНЭ при менее 100
кл/мкл
Хориоретиниты до 30% при
отсутствии других симптомов
Другие проявления – гепатит,
энтероколит, менингит, радикулит,
миелит, энцефалит, пневмония
Тесты- ПЦР (ДНК CMV).

8. Pneumocystis jirоveci pneumonia

5-13%
Длительная лихорадка до развития
клиники
Отсутствие рентген-признаков
Одышка с первого дня
Сухой кашель без мокроты
Нет эффекта на обычной
а/бактериальной терапии
Пневмоцисты в мокроте(?),
бронхоальвеолярный лаваж

9. Pneumocystis jirоveci pneumonia

Даже в эру ВААРТ и профилактики
– смертность до 25%
Если не получает ВААРТ –
смертность 63%

10. Биопсия печени – подтверждает ТБ если:

Гепатоспленомегалия
Лихорадка
Высокий уровень щелочной
фосфатазы

11. Криптококкоз

Менингит до 83%
При CD4 менее 50 кл/мкл
Криптококк в ликворе
Высокая смертность

12. Окраска альциановым голубым красителем легочной ткани пациента с криптококковой пневмонией

13. Окраска тушью СМЖ при менингите, вызванном Cryptococcus neoformans (х400.)  (Н., 46 лет, СКВ, 10 лет терапия стероидами,

Окраска тушью СМЖ при менингите,
вызванном Cryptococcus neoformans
(х400.) (Н., 46 лет, СКВ, 10 лет
терапия стероидами, ВИЧ(-), рецидив
через 2 месяца после отмены
флюконазола)

14. ЛИМФОМА

8% всех случаев ЛНЭ (лимфомы
ЦНС)
Не-Ходжкин лимфомы до 7% ЛНЭ

15. Лекарственная лихорадка

От 3% до 20%
Сыпь до 17% пациентов
Часто – триметопримсульфаметоксазол, изониазид,
рифампицин, бетта-лактамные а/б,
сульфонамиды
Абакавир (НИОТ) – до 80% ЛНЭ
Невирапин – 15%

16. Синдром восстановления иммунитета

В первые 60 дней от начала ВААРТ
некоторые авторы дают до 2-х лет
при начале ВААРТ на низких CD,
менее 50

17. ОИ развивающиеся при СВИС

Бактериальные- туберкулез,
атипичный микобактериоз
Грибковые – криптококкоз,
гистоплазмоз, кокцидиомикоз
Вирусные – цитомегаловирус
Паразитарные - токсоплазмоз

18. Симптомы острой ВИЧ-инфекции (Hecht FM, et al, 2002)

Лихорадка и сыпь 46% (ОШ-8.3)
Лихорадка 80% (ОШ-5.2)
Сыпь 51% (4.8)
Язвы в полости рта 37% ( 3.1)
Потеря веса >2.5 кг 32% (2.8)
Артралгии 54% (2.6)
Фарингит 44% (2.6)
Потеря аппетита 54% (2.5)
Недомогание 68% (2.2)
Миалгии 49% (2.1)

19. Острый ретровирусный синдром (В., 34 года)

20. Острый ретровирусный синдром (А.,26 лет)

21. Если нет лихорадки, можно ли заподозрить ВИЧ инфекцию?

22. Хроническая ЛОР-патология. Что именно?

Хроническая ЛОРпатология. Что именно?
Среди ВИЧ-инфицированных пациентов
число лиц, имеющих хроническую
патологию ЛОР-органов и слизистой
полости рта, значительно превышает
таковую у иммунокомпетентных лиц (78,8%
и 55,4% соответственно, χ2=71,1, p<0,001);
Vestnik Otorinolaringology.- 2013; (1):26-29

23. Клиническим оториноларингологическим признаком ВИЧ-инфекции следует считать гипертрофию аденоидов, которая встречается у

Клиническим оториноларингологическим признаком ВИЧинфекции следует считать гипертрофию аденоидов, которая
встречается у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов
(7,0±1,0) в 3,9 раза чаще, по сравнению с
иммунокомпетентными лицами (1,8±0,6).
Рецидивирующие инфекции ВДП×1
Хрон. нейросенсорная потеря слуха
Хронический адгезивный отит
Хронический гнойный средний отит
Хрон. диффузный наружный отит
Хронический ларингит
Саркома Капоши глотки
Папиллома небной дужки
Кандидозный эзофагит+2
Гипертрофия аденоидов×1
Орофарингеальный кандидоз×2
Хронический тонзиллит
Хронический фарингит
Волосатая лейкоплакия языка×2
Некротический гингивит*2
Ангулярный хейлит×1
Киста верхнечелюстной пазухи
Хронический синусит
Хронический ринит
Сикоз преддверия носа
Vestnik Otorinolaringology.2013; (1):26-29
Не инфицированные
ВИЧ-инфицированные,
ВИЧ, n=507 n=647
2,8
7,3
1,4
1,4
1,6
1,1
2,2
1,9
2,8
4,8
2,4
4,3
0
0,2
0,4
0,2
0
1,1
1,8
7
0
31,1
10,1
8,3
19,5
18,2
0
6,2
0
3,6
1,8
5,7
0
0,2
10,7
12,7
17
18,9
0,4
0,9

24. Холестерин как маркер ВИЧ-инфекции?

ВИЧ-инфицированные пациенты с
пневмонией (n=118) (3,11±0,78ммоль/л)
ВИЧ-инфицированные пациенты (n=145)
(4,5±0,16ммоль/л)
Пациенты с пневмонией ВИЧ (-)
4,74±0,84ммоль/л (n=142)
(OR 1.9, p = 0.001; OR 1.2, p = 0.01)
(ARS Medica - №3 (73) – 2013 – ст. 7-10).

25. Инфекционый эндокардит (ИЭ)

Формы:
ИЭ естественных клапанов
ИЭ протезированных клапанов
По течению:
Острая форма(ранняя) (до 2 мес)
Подострая
(поздняя)форма (более 2 мес)

26.

27. ИЭ естественных клапанов у ПИН

50% - S.aureus
15%- стрептококки и энтерококки
20% - грибы (Candida albicans) и
грамотриц. Бактерии (Pseudomonas
aeroginosa).
Часто полиэтиология.
50% - трехстворчатый клапан
25% - аортальный
20% - митральный (80% - S.aureus)

28. Симптомы и признаки

Внезапное начало, слабость
Лихорадка (90-95%), иногда
ознобы(стрептококк)
Сердечные шумы
Кожные проявления
Риск развития септического шока
Возможны все известные формы
патологии почек

29.

30. S.aureus

31. Симптомы и признаки

Полиартралгии
Диспротеиемия (снижение
альбуминов,повышение- гаммаглобулинов)
Полож С-реактивный белок
Увеличение уровня фибриногена

32. Принципы терапии ИЭ

S.aureus (нативные клапаны) – Cefazolin
2g x 3 раза – до 6 недель;
+ Gentamicin 1-1.5 mg/kg 3 раза – 5 дней.
S.aureus (искусственный клапан, ПИН)
Vancomycin 15 mg/kgx 2 раза – 6 недель +
Rifampicin 300 mgx3 раза до 6 недели +
Gentamicin 1-1.5 mg/kg 3 раза – 4 недели
Enterococci – Ampicillin – 3-4 g 4 раза – до
6 недель+ Gentamicin 1-1.5 mg/kg 3 раза
– 4-6 недель

33. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ШАГ 1

Осмотр пациента
Осмотр окулиста и ЛОР (аденоиды)
Общий анализ крови с подсчетом всех
клеток, биохимический анализ крови
(липидограмма (холестерин)!), при
необходимости – мазок крови
Анализ мочи
Рентгенография грудной клетки и пазух
УЗИ брюшной полости

34. ШАГ 2 (уровень CD4)

При любом
посев мокроты, мочи, кала
ПЦР (биопсия)на микобактерии
Посев крови на КУБ
КТ грудной и брюшной полости

35. Помнить!

Посев мокроты на КУБ –
отрицательный результат от
24 до 61%.
Часто вовлекаются только
внутрибрюшные или
внутригрудные л/узлы

36. ШАГ 2

При CD4 менее 200/мкл Тест на криптококк (латекс тест)
ИФА на Токсоплазмоз
КТ головного мозга

37. ШАГ 3

Биопсия печени (если гепатомегалия или
патология в б/х анализе, увеличение ЩФ)
Пункция костного мозга(посев)
ЭХО-кардиография (транторакальная63% чувст, 98%-специф, чрезпищеводная
– чувстввительность-100%, специф.-98%)
Биопсия лимфатических узлов

38. Экспресс-тест на ВИЧ

39. Благодарю за внимание!

40. Спасибо за внимание!