Физиологический раствор против сбалансированных кристаллоидов

1.

Физиологический
раствор
VS
Сбалансированные
кристаллоиды

2. В чем отличие?

Электролит
Плазма
0.9% NaCI
Лактат
Рингера,
Хартманна
Натрий
140
154
131
140
140
Калий
5
0
5
5
4
Хлорид
100
154
111
98
127
Кальций
2.2
0
2
0
2.5
Магний
1
0
1
1.5
1
Бикарбонат
24
0
0
0
0
Лактат
1
0
29
0
0
Ацетат
0
0
0
27
24
Глюконат
0
0
0
23
0
Малат
0
0
0
0
5
Plasma-Lyte*
Sterofundin*

3. История 0,9% натрия хлорида

• Происхождение его не ясно…
• Вероятно, с эпидемии холеры в 1831 году в
Англии?
• Однако, растворы, которые изобрели с
1832-95 г по прописи не похожи на
физиологический раствор
Clin Nutr. 2008 Apr;27(2):179-88. doi: 10.1016/j.clnu.2008.01.008. Epub 2008
Mar 3. The history of 0.9% saline. Awad S1, Allison SP, Lobo DN.

4. Кто же его создал?

• Хартог Дж. Гамбургер
(физиолог, ветеринар;))
• 1896 – первое упоминание
о похожем на
традиционный «физ»
растворе : 0,92% соль
нормальна для крови
млекопитающих
• Основано на in vitro
исследовании клеток крови
млекопитающих
• Возможно, стал популярен
только благодаря простоте и
дешевизне..
Clin Nutr. 2008 Apr;27(2):179-88. doi:
10.1016/j.clnu.2008.01.008. Epub 2008 Mar 3. The
history of 0.9% saline. Awad S1, Allison SP, Lobo DN.

5. Не нормальный и не физиологический

• На 10% больше Na и на 50%
A balanced view of balanced
solutions
Bertrand Guidet, et al, Crit Care 2010
больше Cl, чем в плазме, pH
5,5
• Вызывает
гиперхлоремический ацидоз
• За счет уменьшения
разницы сильных ионов по
Стюарту
• За счет разбавления
бикарбоната (по
Хендерсону-Хессельбаху)
0.9% saline is neither normal nor physiological
Heng Li, et al , 2016

6. Предшественники бикарбоната

• Лактат – требуется 3 моля О2 для метаболизма;
метаболизируется в печени; смазывает картину
лактатемии в крови; может повышать глюкозу
• Ацетат – требуется только 2 моля О2; необходимые
для метаболизма ферменты есть во всех тканях;
работает быстрее лактата; не изменяет концентрацию
глюкозы
• Малат – всего 1,5 моля О2, при этом результат- 2 моля
НСО3; работает медленнее ацетата

7. А как сбалансированные растворы влияют на КОС?

• Могут никак не влиять, могут иметь защелачивающее
или закисляющее действие
• Показатель, характеризующий эту способность – BE pot
– потенциальное влияние на ВЕ
• Растворы также разбавляют альбумин и приводят к
снижению Аtot (сумма отрицательных зарядов слабых
кислот плазмы), что приводит к росту pH. Поэтому у
сбалансированных растворов, не влияющих на pH, SID
не 40 мЭкв/л, как в плазме, а 24
• Растворы с предшественниками бикарбоната in vitro
могут иметь SID=0, в крови метаболизм ионов приводит
к повышению SID

8. Гиперосмолярный?

• Осмолярность in vivo и in vitro не одно и то же
• Пример – Глюкоза 5%
• Теоретическая осмолярность NaCl 0,9% 308
(гиперосмолярный раствор), однако в крови
ионы натрия и хлора активны частично,
поэтому в крови осмолярность 287 – как и у
плазмы
• У растворов содержащих лактат, ацетат, малат
метаболизм этих анионов в крови снижает
фактическую осмолярность растворов по
сравнению с теоретической

9. Cl и почки

• повышение хлора в крови ведет
к снижению его реабсорбции в
проксимальном отделе
• тубулярный хлорид
повышается, это улавливается
плотным пятном
• в результате вырабатывается
ангиотензин
• сужается приносящая
артериола
• снижается кровоток в почках
• снижается СКФ
• особенно актуально в условиях
гиповолемии
Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to
prevent ‘pre-renal' acute kidney injury?: con
Dileep N Lobo , et al Kidney Int 2014

10. Cl и почки при септическом шоке

• Возможно, значение
имеет даже скорость
повышения хлора, а не
его абсолютные
значения
• в данном
исследовании острое
повреждение почек с
большей вероятностью
развивалось именно у
пациентов с быстро
растущим хлором, даже
без гиперхлоремии
• так что возможно хлор
можно использовать
даже как маркер
Hyperchloremia and moderate increase in serum chloride are
associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock
patients Bandarn Suetrong et al Critical Care 2016

11. И просто Cl при септическом шоке

• Больше смертность у пациентов с
гиперхлоремией
• Самостоятельная переменная – даже без
связи с ацидозом, острым повреждением
почек, задержкой жидкости и другими
параметрами
• У пациентов с гиперхлоремией чаще была
анемия
Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients
Javier A. Neyra et al Crit Care Med 2015

12. Cl и воспаление

• In vitro: сравнение гиперхлоремического
и лактат ацидоза – больше NO и
интерлейкинов
• На моделях сепсиса: больше хлора –
больше интерлейкинов, ФНО, NO
• Играет важную роль в
функционировании нейтрофилов:
фагосомы нейтрофилов требуют
постоянного притока Cl
• Провоспалительный агент?
• Больше воспалительных
послеоперационных осложнений - Major
Complications, Mortality, and Resource Utilization
After Open Abdominal Surgery: 0.9% Saline
Compared to Plasma-Lyte Andrew D. Shaw et al,
Annals of Surgery, 2012

13. 0,9% NaCl вызывает задержку жидкости

• По сравнению с 5% глюкозой
Coller FA, et al. JAMA 1963
• За счет снижения способности выделять избыток Na и
воды
Coller FA, et al. Ann Surg 1944
Wilkinson AW, et al. Lancet 1949
Tindall SF, Clark RG. Br J Surg 1981
• Требуются большие объемы физиологического
раствора по сравнению с сбалансированным для
коррекции геморрагического шока, диурез при этом
меньше
Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringer’s is
superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled
hemorrhagic shock. J Trauma. 2007;62:636–639

14. NaCl и кишечник

• Снижает кровоток в кишечнике и желудке и pH
слизистой оболочки
• Отсроченное восстановление функции кишечника
• У здоровых – боль в животе, тошнота
• На мышах – повышает инфильтрацию
нейтрофилами кишечника – важный компонент
ишемического повреждения кишечника
•Effects of Plasma-lyte A, lactated
Ringers and normal saline on acid-base
status and intestine injury in the initial
treatment of hemorrhagic shock, Ying
Wang et al Am J Em Med 2016
•Effect of salt and water balance on recovery of
gastrointestinal function after elective colonic
resection: a randomised controlled trial DN Lobo
Lancet 2002
•Mecray et al 1973

15. Cl и коагуляция

• Ухудшает коагуляцию больше потребность в
трансфузиях после
хирургического
вмешательства
• Возможно за счет
дилютационной
коагулопатии – так как
требуется в больших
объемах
• И в то же время – по
ТЭГ в исследовании
геморрагического шока
на свиньях разницы
Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation
никакой
on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs
after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al Scand J
Trauma Resusc Emerg Med 2013

16. Cl и сердечно-сосудистая система

• Вазодилатация, снижение
сократимости, хуже ответ на
инотропы – ответ на гиперCl
ацидоз (?)
• Требуется в 2 раза больше
NaCl 0,9%, чем РингерЛактата для достижения
одинакового MAP при
реанимации после
геморрагического шока
• Положительный эффект на
перфузию тканей;) – за счет
вазодилатации, уменьшения
ОПСС и повышения ударного
объема
Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic
responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al
Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013

17. NaCl 0,9% и легкие

• задержка жидкости – больше накопление
жидкости в интерстиции легких
• У мышей с экспериментальным сепсисом:
застой, отек, воспаление гораздо выше, чем
у группы с гипертоническим NaCl
Resuscitation of hemorrhagic shock with
normal saline versus lactated Ringer's: effects
on oxygenation, extravascular lung water, and
hemodynamics.
Crit Care. January 2009;13(2):128.
Effect of compound hypertonic saline solution on
Samir G Sakka 1
septic rats Dong F et al, 2015

18. Итого

Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open
Abdominal Surgery: 0.9% Saline Compared to Plasma-Lyte
Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012

19. У здоровых собак на плановой хирургии

• Умеренная кровопотеря на операции
возмещена 50 мл/кг раствора
• Не было найдено никакой разницы между
NaCl и Рингер-лактатом ни по требуемым
для восстановления MAP объемам, ни по
КОС, ни по электролитам
Effects Of Rapid Infusion Of Lactated Ringer's Or Normal Saline On Acid-Base Status Of
Hypovolemic Anesthetized Dogs.
ACVIM 2002
K Hammer, L Chrestman, S Hinz, A Mackin

20. Количество имеет значение

Количество Cl mEq
323-491
492-635
636-848
849-5,432
Сепсис, %
15
20
24
32
Гиперхлоремический ацидоз, % 7
8
10
20
Острое повреждение почек%
Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
19
31
22
18
36
25
14
37
30
13
31
42
Смертность в госпитале, %
19
24
25
35
Смертность через год
35
37
40
47
Смешанная популяция ОРИТ (послеоперационные больные и просто
критические), большие объемы жидкости для реанимации: >60мл/кг за
первые 24 часа
Chloride Content of Fluids Used for Large-Volume Resuscitation Is
Associated With Reduced Survival Ayan Sen, et al Crit Care Med 2017

21. Выводы

• Здоровый пациент, плановая хирургия,
небольшая кровопотеря, небольшие
объемы инфузионного раствора – NaCl
вероятнее всего будет безопасен
• Пациент с шоком, ацидозом, сепсисом,
острым повреждением почек, требующий
больших объемов – лучше выбрать
сбалансированный кристаллоид

22. Какой раствор выбрать?

23. Какой раствор лучше?