Основы хирургической анатомии и обследование пациента с патологией коленного сустава

1. Основы хирургической анатомии и обследование пациента с патологией коленного сустава

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение
Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена
Основы хирургической анатомии и
обследование пациента с
патологией коленного сустава
Богопольский О.Е.
Санкт-Петербург
2016

2.

Причина обращения пациентов:
Боль
Отек сустава
Нарушение функции:
- ограничения движений
- нарушение опороспособности (слабость в ноге)
- нестабильность
Образования

3. Боль

• Нейрогенная (заболевания позвоночника и
периферических нервов)
• Миогенная
(повреждения/миозиты/триггерные
болевые зоны)
• Артрогенные
– Коленный сустав
– Тазобедренный сустав

4. Нейрогенная боль

• Боль по всей конечности с иррадиацией в стопу
• Усиление болевого синдрома во время ночного сна
• Не всегда связана с болевыми проявлениями в
области поясницы
• Не связаны с нагрузками на сустав
• Могут быть следствиями поражения конкретного
нерва (бедренного, наружного кожного нерва
бедра)
• Комплексный региональный болевой синдром

5. Миогенная боль

• Локализация чаще не связана с коленным
суставом
• В анамнезе
травмы/переохлаждения/перегрузки
• Тендинопатия:
– Связки надколенника
– Сухожилия 4-х главой м. бедра
– Сухожилий гусиной лапки
– Илиотибиальный тракт

6. Артрогенные боли коленного сустава

• Терапевтическая патология
• Хирургическая патология
• Патология тазобедренного сустава

7. Хирургическая патология коленного сустава

Хирургическая боль – боль
переднего отдела сустава
(подколенная область – ощущение
распирания, давления при наличии значимой
кисты)

8. Анамнез

Связь возникших симптомов с:
Травмами
Нагрузками
Образом жизни (спорт, работа, отдых)
Длительность и динамика нарушений
Ведущие жалобы
Проводившееся лечение и его эффективность

9. План обследования

Жалобы
Анамнез заболевания
Осмотр
Данные методов обследования
Ожидания
Реабилитация (возвращение к
повседневной нагрузке/работе/спорту

10. АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

11. АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

12. АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Медиальная коллатеральная связка основной стабилизатор,
препятствующий вальгусному отклонению голени, переднему подвывиху медиального
мыщелка.
• поверхностная порция – веерообразно - распространяющиеся волокна от
внутреннего надмыщелка бедренной кости к медиальным метаэпифизарным
отделам большеберцовой
кости.
• глубокая порция: мениско-бедренная связка и мениско-большеберцовая связка
Задняя косая связка –
задне-медиальный
участок капсулы сустава.

13. АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

анатомия
Задне-латеральный
связочно-сухожильный комплекс
препятствует варусному отклонению голени, заднему
подвывиху латерального мыщелка.
•Задне-латеральные структуры:
- дугообразная связка;
- сухожилие подколенной мышцы;
- сухожилие двуглавой мышцы бедра;
- латеральная коллатеральная связка;
- илиотибиальный тракт;
- капсула.
•Задняя крестообразная связка

14. АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

ПЕРЕДНЯЯ КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО ПОДВЫВИХА
НАРУЖНЕГО МЫЩЕЛКА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
толщина~10мм, длина~35мм
• AM&PL функциональные пучки
• лента
ЗАДНЯЯ КРЕСТООБРАЗНАЯ СВЯЗКА
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАДНЕЙ ДИСЛОКАЦИИ И
ПЕРЕРАЗГИБАНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
толщина~15мм, длина~30мм
• AL&PM функциональные пучки
• лента

15. АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

16. Иннервация

анатомия
Иннервация

17. Кровоснабжение

Scapinelli Clinic Anat 1997

18. Объем движений в суставе

Активные движения:
Разгибание – 1800 +/- 50
Сгибание до 500
Пассивные движения:
Разгибание – 1800 +/- 50
Сгибание до 35-400
Рекурвация
Антекурвация

19. Осмотр пациента

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЬ
БЫСТРО НАРАСТАЮЩИЙ ОТЕК СУСТАВА
ОГРАНИЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ
НАРУШЕНИЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КОНЕЧНОСТИ
Клиническая диагностика повреждений коленного сустава в первые несколько
дней затруднена выраженным болевым синдромом.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЗАСТАРЕЛЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ
СОСТОЯНИЕ КОЖИ И ЛОКАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА
ДЕФОРМАЦИИ
КОНТУРЫ СУСТАВА
РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ПАЛЬПАЦИЯ
ИЗОЛИРОВАННЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ СТРУКТУР

20. Инструментальное обследование

Рентгенография
МРТ
КТ
Дополнительне методы исследования:
– УЗДГ
– ЭНМГ
– ………

21. Инструментальное обследование

• Рентгенография
– Прямая (стоя/лежа)проекция
– Боковая проекция
– Стресс рентгенограммы (рентгенограммы с
нагрузкой)
• Варус тест
• Вальгус тест
• Задний выдвижной ящик
– Специальные укладки
• Тангенциальная укладка (модификация Merchant)
• Телерентгенограммы (прямая и боковая)

22. Стандартная рентгенография

23. Стандартная рентгенография

24. Стандартная рентгенография

Разрыв связки
надколенника

25. Стандартная рентгенография

Стресс перелом верхушки
надколенника

26. Рентгенография с нагрузкой

ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ
БОКОВОЙ СВЯЗКИ ЛЕВОГО
КОЛЕННОГО СУСТАВА

27. Рентгенография с нагрузкой

ПОВРЕЖДЕНИЕ НАРУЖНОЙ
БОКОВОЙ СВЯЗКИ ПРАВОГО
КОЛЕННОГО СУСТАВА

28. Рентгенография с нагрузкой

-Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания 900 обоих суставов

29. Классификация

СТЕПЕНИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА:
• норма – смещение суставных поверхностей до 3 мм.
• I ст. – смещение суставных поверхностей до 5 мм.
• II ст. – смещение суставных поверхностей от 5 до 10 мм.
• III ст. – смещение суставных поверхностей свыше 10 мм.

30. МРТ

Напряженность магнитного поля (Тесла)
0.2
+
Опыт исполнителя
1.5
3.0

31.

Стандартные срезы
- Корональная
- Сагитальная
- Аксиальная
Дополнительные
(чаще в плоскости крестообразных связок)
COR
SAG
AX

32. Нормальная картина МРТ

LAT
САГИТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
MED

33. Нормальная картина МРТ

ACL
САГИТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
PCL

34. Нормальная картина МРТ

ВБС
НБС
КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

35. Нормальная картина МРТ

АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ

36. МРТ

классификация повреждений мениска по Stoller
0 степень
Однородная структура мениска
I степень
ИЗМЕНЕНИЯ мениска в виде
появления в толще мениска очагового сигнала
повышенной интенсивности (не достигающего суставной
поверхности мениска).
II степень
ИЗМЕНЕНИЯ мениска в виде
появления в толще мениска линейного сигнала
повышенной интенсивности (не достигающего суставной
поверхности мениска).
IIIа степень
IIIб степень
ПОВРЕЖДЕНИЕ (разрыв) мениска
Зона разрыва выходит на одну суставную поверхность
ПОВРЕЖДЕНИЕ (разрыв) мениска
Зона разрыва достигает обеих суставных поверхностей

37. МРТ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

Лоскутный разрыв менисков

38. МРТ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

Лоскутно-горизонтальный разрыв мениска

39. МРТ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

SAG
ROOT повреждение заднего рога медиального мениска

40. МРТ

COR
ROOT повреждение заднего рога медиального мениска

41. МРТ

ROOT повреждение заднего рога медиального мениска

42. МРТ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ

Горизонтальный разрыв заднего рога медиального
мениска с формированием менисковой и параменисковой кисты

43. МРТ

При наличии массивной кисты
заметна деформация контура
коленного сустава

44. МРТ

Киста латерального мениска

45. МРТ

Разрыв медиального мениска, блокада коленного сустава

46. МРТ

Разрыв латерального мениска, блокада коленного сустава

47. МРТ

Повреждение хряща
медиального мыщелка бедра

48. МРТ

Экструзия медиального
мениска на фоне остеоартроза
и потери высоты хряща

49. Тендинит связки надколенника

50. Нормальная картина МРТ варианты нормы

мениско-бедренная связка
(Врисберга)
Соединение с задним рогом
латерального мениска
(норма до 14 мм)

51. Нормальная картина МРТ варианты нормы

Межменисковая связка
Соединение с передним рогом
латерального мениска

52. Нормальная картина МРТ варианты нормы

Латеральный мениск
Дисковидный латеральный мениск

53. Нормальная картина МРТ варианты нормы

Стриарность переднего рога латерального мениска

54. Нормальная картина МРТ варианты нормы

Гофрирование свободного
края медиального мениска
5% в исследованиях МРТ

55. Диагностика повреждений менисков.

56. Передняя крестообразная связка

Основная жалоба пациентов - на неустойчивость коленного сустава,
представляющую собой появление при стрессовой нагрузке
неконтролируемых движений, нарушающих опорную функцию сустава.
«передний выдвижной ящик»
+/- N _____++ ПКС____+++ПКС+ВБС
«передний выдвижной ящик» +
внутренняя ротация
«передний выдвижной ящик» +
наружная ротация
(наиболее информативен в вариантах этого теста)

57. Передняя крестообразная связка

-«pivot-shift test» (jerk-test)
-Lachman test

58. МРТ

Интактная ПКС

59.

МРТ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПКС
Аморфность ПКС
Разрыв ПКС
Гиперангуляция ЗКС –
косвенный признак
недостаточности ПКС
• неровность контура и увеличенная толщина
• неоднородность сигнала, нарушение топографии или отсутствие визуализации

60. МРТ

Разрыв ПКС
Разрыв ПКС на COR срезах
Отек мыщелков

61. Задняя крестообразная связка

Клинически - достаточно сложный диагноз и легко спутать с разрывом ПКС
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
-«задний выдвижной ящик» в сравнении со здоровой конечностью
- рекурвация (пере разгибание в коленном суставе в сравнении со здоровым)
- оценка данных МРТ
- Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания 900 обоих суставов

62. МРТ

Разрыв ЗКС

63.

Анатомические факторы нестабильности надколенника
Угол квадрицепса (Q) >15° - 55%
Угол межмыщелковой борозды >130°- 81%
Тип надколенника по Вибергу
- у 82% больных - III,IV тип
Индекс Инсолла-Сальвати > 1,2
- у 62% больных
Латеропозиция бугристости
б/б кости - 25%

64. МРТ

Отек латерального мыщелка бедра
и
медиальной фасетки надколенника