Аффективные нарушения психики

1. АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

лекция для студентов 5 курса

2. Bipolar Disorder and Creativity

А.С. Пушкин
Байрон
Ван Гог
Виржиния Вульф
С.А. Есенин
Робин Вильямс
Курт Кобейн

3. А.С. Пушкин

«Самым характерным и ярким, что в его личности бросается в глаза, даже и
не специалистам, так это — резкая неустойчивость его психики, имеющая
ярко выраженную цикличность смены настроения, далеко выходящая за
пределы нормальной ритмичности настроений обыкновенных здоровых
людей». (Минц, 1925, с. 31.)
Вспыльчивый до бешенства, вечно рассеянный, вечно погруженный в
поэтические свои мечтания, с пылкими африканскими страстями,
избалованный с детства льстецами, Пушкин ни на школьной скамье, ни
после, в свете, не имел ничего любезного и привлекательного в своем
обращении». (Bересаев,1990, т. 2, с. 78-79.)
«С самого начала Пушкин становится подвержен частым вспышкам
неудержимого гнева, которые находили на него по поводу ничтожнейших
случаев жизни…(Бурсов, 1989, с. 357-358.)
Далее, по окончании Лицея, в Петербургский период, т.е. в промежуток
1819—20 гг. этот размах возбуждения все более и более возрастает... далее
следует сильный приступ депрессии в 1820 г., который длится полгода.
Вместе с этим творческая бесплодность. (Минц, 1925, с. 44.)

4. БАЙРОН (Byron) ДЖОРДЖ НОЭЛ ГОРДОН (1788-1824)

«С раннего детства в Байроне обнаружилась крайняя нервность и
вспыльчивость, доходившая до крайнего возбуждения гнева и
бешенства по поводу самых ничтожных причин.»
«Приступы или обострения эпилептических (или
эпилептоподобных) припадков вызывались нравственными
потрясениями или неприятностями... Принадлежал к типичным
аффективным эпилептикам».
«Психопатия вследствие задержки развития. Депрессивен,
невоздержан. Злоупотребление наркотиками». (Ланге,1928, с. 18.)
«Шизоидный психопат с истерическими чертами (страстное
тщеславие, эгоцентричность, щегольство, "приступы ярости")».
(Lange,1935, с. 68.)

5. Винсент Ван Гог (1853-1890)

E. van Meekeren (2000) считает, что у Ван Гога в течение
длительного периода его жизни выявлялись симптомы так
называемого пограничного (личностного) расстройства:
импульсивность, лабильность настроения, чувство (страх)
заброшенности, самоповреждающее поведение.
Имеется много работ, свидетельствующих об эпилепсии у Ван Гога,
выдвигается гипотеза, что Ван Гог страдал болезнью Меньера
Весьма своеобразным является мнение об отравлении свинцом,
содержащимся в масляных красках, и другими токсическими
субстанциями
Некоторые авторы, включая К. Ясперса, выставляли художнику
диагноз параноидной шизофрении
Ван Гогу были свойственны длительные эпизоды депрессии с
периодами гипомании.

6. С.А.Есенин (1895–1925)

Сергей отличался от других учеников повышенной
чувствительностью, уязвимостью, интеллигентностью…
…с детства доминировали психическая нестабильность,
неуравновешенность, импульсивность, капризность,
инфантилизм, отсутствие длительных эмоциональных
связей, эгоцентризм, невыносливость к требованиям
повседневной жизни.
существует документальное подтверждение того факта,
что последняя госпитализация Есенина была связана с
развитием алкогольного психоза. Уже в процессе
лечения известный психиатр П. Б. Ганнушкин поставил
ему диагноз: Есенин страдает ярко выраженной
меланхолией

7. Эмоции и их роль в жизни человека

Выражают субъективное отношение человека к
окружающей действительности в зависимости от
его внутреннего состояния.
Объективное выражение эмоций – мимическое,
пантомимическое, вегетативное.

8. Составляющие эмоционального состояния

1.
2.
3.
Переживания (что человек чувствует)
Внешние проявления:
мимика (выразительное движение лицевой
мускулатуры)
Пантомимика (осанка, жесты, движения тела)
Сомато-вегетативные проявления (цвет кожного
покрова, потоотделение, частота дыхания,
уровень артериального давления)

9. Онтогенез эмоций

1.
2.
Протопатические (более древние) менее
дифференцированные, находятся на
неосознаваемом уровне.
Эпикритические (наиболее молодые) более
тонкие, дифференцированные, являются
продуктом сознательной деятельности.

10. Этапы формирования эмоций

До 3 лет - протопатический (таламический)
характер и отражают проявления инстинктов
С 3-4 лет - дифференцированные (гностические,
протопатические) эмоции.
К 10-14 годам – осознаваемые эмоции
К 20-22 годам – завершение формирования
высших эмоций. Появляется возможность
произвольного
управления
эмоциями,
происходит дифференцировка эмоций

11. Характер влияния на психофизическое состояние

Стенические (связанные с повышением общего
физического и психического тонуса человека) –
способствуют душевному подъему и усилению
волевой активности, могут быть
положительными и отрицательными.
Астенические – сопровождаются угнетением
общего тонуса, могут быть так же
положительными и отрицательными.

12. Варианты эмоциональных проявлений

Стенические положительные – радость,
ликование
Астенические положительные – благодушие
Стенические отрицательные – гнев, ярость
Астенические отрицательные – страх,
подавленность, уныние, печаль, безразличие.

13. Физиологическое обеспечение эмоциональных проявлений

Состояние агрессии, страха: расширение
зрачков, спазм периферических сосудов,
повышение вязкости крови, повышение уровня
сахара в крови, тахикардия – симпатикотония
Состояние благодушия, комфорта: снижение
тонуса периферических сосудов, разжижение
крови, брадикардия - парасимпатикотония

14. Связь между интенсивностью эмоциональных проявлений и потребностной сферой личности

Чем более значима потребность, тем
интенсивнее эмоциональная реакция на ее
удовлетворение или фрустрацию
Чем разнообразнее потребности субъекта и
навыки для достижения поставленной цели, тем
выше его адаптивные возможности

15. Патология эмоций

Депрессия
Мания
Эйфория
Дисфория
Амбивалентность
Слабодушие
Эмоциональная лабильность
Апатия
Эмоциональная неадекватность
Эмоциональное огрубение
Эмоциональная монотонность, эмоциональная тупость
Мория
Моральное слабоумие
Аффекты (патологический, физиологический)

16. Тревога

- чувство внутреннего напряжения, ожидание
неудачи, какого-либо несчастья.
- разновидность страха, направленного в будущее,
переживание неопределенной смутной
угрожающей опасности с дезорганизующим
влиянием на поведение и вегетативные и
соматические функции
Патологическая тревога затрудняет социальную
адаптацию из-за психических переживаний и
дезорганизации поведения

17. Патологическая тревога

Витальная (эмоциональное расстройство в
рамках ряда заболеваний),
Реактивная (ситуационная)
Личностная – наследственно обусловленная
черта личности, личностный радикал, нередко
сочетающейся с заниженной самооценкой,
мнительностью и ипохондрической установкой.
Может быть приобретенной при затяжных
соматических расстройствах, тяжелых
психических травмах

18. Паника

состояние выраженного беспокойства,
сопровождающееся интенсивными реакциями.
Панические атаки – неожиданно
возникающий приступ паники, который
характеризуется неприятными телесными
ощущениями (симптомами): одышка,
головокружение, покалывание в руках и
ногах, потливость, дрожь, изменение
сердечного ритма, боль в груди.

19. Депрессия

– психическое
расстройство характеризующееся
пониженным настроением, чувством
тоски, тревоги, сочетающимся с
двигательной заторможенностью и
замедлением ассоциативного
процесса.

20. Критерии депрессии по МКБ - 10

А.
Сниженное настроение; утрата интересов и
удовольствия; снижение энергичности с повышенной
утомляемостью и сниженной активностью.
Б. Другие симптомы:
Снижение способности к сосредоточению и вниманию
Сниженные самооценка и чувство уверенности в себе
Идеи виновности и унижения
Мрачное и пессимистическое видение будущего
Идеи или действия, направленные на самоповреждения
или суицид
нарушенный сон
Сниженный аппетит
Длительность симптомов не менее 2 недель.

21. Депрессивная триада

1.
2.
3.
Пониженное настроение с ощущением тоски,
подавленности, угнетенности и аффектом
страха.
Замедление темпа мышления
Угнетение рече-двигательной активности.

22. Актуальность проблемы депрессивных расстройств.

Распространенность в популяции 2,5-10%.
Женщины страдают депрессиями в 3-4 раза чаще мужчин.
В 50% случаев депрессия не диагностируется.
У 10-15% женщин развиваются послеродовые депрессии.
Симптомы депрессии наблюдаются у 25-30% лиц старше 65
лет.
Проблема терапии депрессий беременных.
Проблема коморбидности (депрессия-соматическое
заболевание).
10% больных получают адекватное лечение.
Пик депрессии у женщин-30-50 лет.
Высокая частота легких и маскированных форм.

23. Депрессии у женщин выявить легче, чем у мужчин ?

Особенности отношения к здоровью.
Частое нарушение семейной адаптации.
Более свободная вербализация своего состояния.
Маскированные депрессии у мужчин: агрессия,
алкоголизация, экстрим, уход в работу.
Женские социально-психологические проблемы:
одиночество, развод, алкоголизация партнера, бесплодие,
болезни детей.
Тесная связь психического состояния с эндокринной
системой: критические периоды гормональной
перестройки.

24. Лекарственные препараты с депрессогенными свойствами.

Препараты раувольфии (раунатин) .
Альфа -2 –адреномиметики (клофелин ,допегит)
Бета-2-адреноблокаторы (обзидан).
Противотуберкулезные препараты (изониазид).
Сердечные гликозиды (дигоксин).
Антиаритмики первого класса (новокаинамид).
Гормональные препараты (аналоги АКТГ,ГКС, анаболические
стероиды, комбинированные оральные контрацептивы).
Гиполипидемические препараты (холестирамин, правастатин).
Противоязвенные препараты (циметидин, ранитидин).
Химиотерапевтические препараты (метотрексат, винкристин).

25. Депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщин.

Предменструальный синдром.
Предменструальное дисфорическое расстройство.
Депрессивный синдром беременных.
Манифестация эндогенной депрессии в послеродовом
периоде.
Послеродовое тревожно-депрессивное расстройство.
Климактерическая депрессия.
Инволюционная депрессия.
Посткастрационный синдром и состояние после
гистерэктомии.
«Смешанные» депрессии.

26. Влияние депрессии на детей.

Уменьшение объема общения с детьми.
Нежелание участвовать в делах детей.
Выявление симптомов депрессии у детей.
Нарушения поведения в школе снижение успеваемости.
Нарушения в развитии детей раннего возраста:
расстройства привязанности (недостаток интереса к
контактам с членами семьи, боязливость,
настороженность, «неизбирательная прилипчивость»),
расстройства пищевого поведения, расстройства сна.
Влияние на возникновение отклоняющегося поведения в
подростковом возрасте.
Нарушения привязанности в раннем возрасте закладывает
«базисное чувство недоверия к окружающему миру».

27.

В зависимости от выраженности того или иного
компонента депрессивной триады выделяют:
Депрессивный ступор (обездвиженность)
Депрессивный раптус (неистовство)

28. Классификация по глубине

Невротического уровня (всегда сохранена критика, не
бывает бредовых идей самообвинения, самоуничижения)
Психотического уровня (отсутствует критика, в
большинстве случаев обнаруживаются бредовые идеи
самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли
и поступки), крайним проявлением тяжести
депрессивного расстройства является
Болезненное бесчувствие (психическая анестезия) –
болезненно переживаемая утрата чувств.

29. Клиническая классификация депрессий по происхождению:

Эндогенная
Инволюционная
Реактивная
Соматогенная

30. Клиническая классификация депрессий

Эндогенная (возникают спонтанно или аутохтонно)
характеризуются суточными колебаниями
настроения, с акцентом на первую половину дня
и сезонностью обострений: весна и осень.
(шизофрения, МДП)

31. Критерии биполярного расстройства:

Обязательное наличие в анамнезе маниакальных или
гипоманиакальных эпизодов
Фазовое течение заболевания в виде аффективных фаз – депрессии,
мании, смешанных состояний
Между эпизодами большинство пациентов чувствуют себя
здоровыми ( интермиссия)
Ранний возраст манифестации
Высокая частота депрессивных эпизодов
Фаза депрессии, как правило, в 3 раза длиннее фазы мании
Bowden CL. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression. Psychiatr Serv 2001 ;52: 51-5.
Руководство по психиатрии под ред. А.С.Тиганова, 1999, гл.2, стр.555-636.

32. Диагностические различия БАР I и II типов (DSM-IV)

БАР I
БАР II
• Должны наблюдаться
развернутые маниакальные или
смешанные эпизоды
• Никогда не наблюдаются
развернутые маниакальные или
смешанные эпизоды
• Могут иметь место
гипоманиакальные эпизоды
• Должны наблюдаться
гипоманиакальные эпизоды
• Могут иметь место развернутые
депрессивные эпизоды
• Должны наблюдаться
развернутые депрессивные
эпизоды
DSM-IV

33. Особенности течения биполярной депрессии и униполярной депрессии

Униполярная депрессия
Биполярная депрессия
Обычно возникает после 25 лет
Обычно возникает до 25 лет
Развитию
Эпизоды могут иметь острое
может
предшествовать
длительный
начало (дни или часы)
период постепенного утяжеления
симптомов
Отсутствие
мании
гипомании в анамнезе
или
Часто носит периодичный или
сезонный характер
Биполярность
заподозрить
можно
в
случае
возникновения на фоне лечения
антидепрессантами
мании/гипомании
Характерна
высокая степень
наследования, часто встречается в
семьях
Наличие в анамнезе периодов
мании, гипомании или повышенной
деятельности
и
пониженной
потребности во сне
Suppes T, Kelly DI, Perla JM. Challenges in the management of bipolar depression. J
Clin Psychiatry 2005;66(Suppl. 5):11–16

34. Инволюционная депрессия

Инволюционная – возникает в период возраста
обратного развития, чаще всего у женщин,
характеризуется преобладанием тревоги.

35. Реактивная депрессия

Реактивная – возникает в результате действия
того или иного психотравмирующего фактора, в
клинической картине таких депрессий всегда
звучит ситуация, которая привела к данному
расстройству.

36. Соматогенная депрессия

Соматогенная – обусловлена наличием того или
иного соматического неблагополучия.
У 45 – 53 % пациентов перенесших инфаркт
миокарда обнаруживаются депрессивные
расстройства
У 35 -40 % страдающих заболеваниями ЖКТ так
же выявляются признаки депрессии
У 65 – 70 % пронесших инсульт отмечается
депрессия

37.

38.

39. Мания

Состояние болезненного повышения настроения,
сопровождающееся чувством радости и
аффектом гневливости в сочетании с ускорением
мышления и усилением рече-двигательной
активности.
Как правило сопровождается отсутствием
критики, возникновением сверхценных идей
переоценки собственной личности, либо
бредовых идей величия.

40. Маниакальная триада

1.
2.
3.
Повышение настроения с чувством радости,
которым больные заражают окружающих
Ускорение мышления вплоть до скачки идей
(fuga idearum)
Усиление рече-двигательной активности

41. Мания

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Отчетливое повышенное, экспансивное, раздражительное
(гневливое) или подозрительное настроение, которое является
анормальным для данного индивидуума,
продолжительностью не менее недели.
Должны присутствовать минимум три из числа следующих
симптомов, приводя к серьезному нарушению социального
функционирования:
Повышение активности или физическое беспокойство
Повышенная говорливость (речевой напор)
Ускорение течения мыслей или субъективное ощущение « скачки
идей»
Поведение неадекватное обстоятельствам
Снижение потребности во сне
Повышенная самооценка или идеи величия
Повышенная сексуальная активность или сексуальная
неразборчивости

42.

43. Эйфория

Повышенное настроение с чувством благодушия
В отличии от мании не сопровождается
повышением двигательной и идеаторной
активности
Характерно для интоксикаций (алкоголь,
наркотики и другие психоактивные вещества),
органического поражения головного мозга
различной этиологии, соматические
расстройства (туберкулез)

44. Дисфория

Злобно - угнетенно – подавленный фон
настроения с ощущением недовольства собой и
окружающими.
Сопровождается частыми беспричинными
аффективными вспышками, приводящими
нередко к агрессивным действиям.
Типично для больных эпилепсией,
травматических поражений головного мозга,
психопатий возбудимого круга, абстинентных
проявлений у пациентов с алкоголизмом и
наркоманией.

45. Амбивалентность

Двойственность чувств, одновременное
сосуществование двух противоположных
эмоций
Склонность отвечать на внешние раздражители
противоречивой, антагонистической реакцией.
Характерна для шизофрении, нередко сочетается
с амбитендентностью (двойственностью
действий)

46. Слабодушие (недержание аффекта)

Неспособность сдерживать свои чувства
(«эмоциональное недержание»).
Характеризуется легкостью возникновения
выраженных эмоциональных проявлений
(сентиментальность, плаксивость) по
незначительному поводу.
Наблюдается при церебральном атеросклерозе,
выраженных астенических проявлениях.

47. Эмоциональная лабильность

Быстрая смена настроения без какой либо
очерченной причины. Аффективная
нестабильность, проявляющаяся в частой смене
настроения при незначительном изменении
ситуации, «зигзаги» настроения от
восторженной экзальтированности до уныния.
Наблюдается при неврозах, у лиц с
психопатическими чертами характера, при ряде
органических поражений головного мозга.

48. Апатия

Безразличие, ничего не радует, не интересует, не
волнует.
Наиболее патогномонично для конечных
состояний при шизофрении (апато-абулический
синдром), при ряде органических поражений
головного мозга (дефект с аспонтанностью).

49. Эмоциональная неадекватность

Патогномонична для больных шизофренией.
Характеризуется тем, что на радостные события
больные реагируют слезами и наоборот, на
горестные – смехом.

50. Эмоциональное огрубение

Происходит утрата наиболее тонких
дифференцированных эмоций, исчезает
деликатность, сопереживание, появляется
назойливость, расторможенность,
бесцеремонность.
Характерно для больных алкоголизмом,
церебральным атеросклерозом.

51. Эмоциональная монотонность (эмоциональная холодность)

Утрачивается адекватный
эмоциональный резонанс к
происходящему. В крайнем варианте,
обнаруживается явление
эмоциональной тупости.
Патогномонично для больных
шизофренией.

52. Мория

Отмечается при поражении лобных долей ГМ,
корковых поражениях правого полушариях.
Характеризуется сочетанием подъема
настроения с расторможенностью влечений,
дурашливостью, плоскими, нелепыми шутками,
смехом без повода.
Нередко сочетается с расстройствами сознания
по типу легкой оглушенности или обнубиляции.

53. Дифференциальный диагноз мории

В отличии от эйфории, веселье больных более
заразительно, они более деятельны, активны
От гебефрении, которой присущи эхосимптомы,
стереотипии, парамимии, атактическая речевая
спутанность
От состояний, наблюдаемых при МДП в
переходных к интермиссии стадиях, мория
отличается более глубоким расстройством
сознания и амнезией

54. Моральное слабоумие

Этот термин использовали старые авторы.
Обозначает врожденное снижение способности
к сопереживанию. Такие люди не имеют
совести, не испытывают ни вины, ни
сострадания, ни чувства раскаяния. Характерно
для лиц, склонных к совершению особо тяжких
противоправных действий, направленных
против личности (например, серийные убийцы).
Нередко моральное слабоумие сочетается с
общей примитивностью личности, но при этом
у них существует своя крайне примитивная
«жизненная позиция» с утрированным чувством
собственной исключительности и правоты.

55. Физиологический аффект

В ответ на адекватный или довольно сильный
раздражитель развивается бурная эмоциональнодвигательная реакция, не сопровождающаяся
помрачением сознания и последующей амнезией.
Причины:
во-первых, обстоятельства угрожающие
физическому существованию человека, т.е.
прямая или косвенная угроза его жизни,
во-вторых - аффект может быть вызван
поступками окружающих, затрагивающих
самооценку человека, травмирующих его
личность, причем, как подсудимого, так и
близких ему людей.

56. Патологический аффект

В ответ на неадекватный или довольно слабый
раздражитель развивается бурная эмоциональнодвигательная реакция, сопровождающаяся
сумеречным расстройством сознания и
последующей амнезией.
Преобладают примитивно-биологические формы
эмоционального и двигательного реагирования,
при этом доминируют автоматические действия.
Три стадии: (Португалов Ю.В., 1925)
-подготовительная (начальная)
-стадия взрыва
-заключительная

57. Исследование эмоциональной сферы

Психомоторика – выражение глаз, лица, мимика,
походка, поза, голос.
Соматические признаки эмоциональной
патологии: нарушения сна, запоры, кардиалгии,
нарушения половой функции.
Патопсихологическое исследование: тест
Роршаха, Люшера. У детей – изучение
особенностей игровой деятельности.