Портальная гипертензия

1. Портальная гипертензия

2.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ПГ)

3.

Нормальный кровоток и
давление
в печёночной артерии,
воротной и печёночной венах
Нижняя полая вена
Печёночная вена
Кровоток 500 мл/мин
Давление 4 мм рт. ст.
Кровоток и давление в печёночной
артерии, воротной и
печёночной венах при портальной
гипертензии
Нижняя полая вена
Печёночная вена
Кровоток 300 мл/мин
Давление 4 мм рт. ст.
ПЕЧЕНЬ
Печёночная
артерии
Кровоток 400
мл/мин
Давление 100
мм рт. ст.
ПЕЧЕНЬ
Воротная
вена
Кровоток 120
мл/мин
Давление 5-6
ммрт. ст.
Печёночная
артерии
Кровоток 400
мл/мин
Давление 100
мм рт. ст.
Воротная
вена
Кровоток
1200 мл/мин
Давление 1240 мм рт. ст.

4.

Этиология портальной гипертензии
1.Цирроз печени (70-80% );
2.Воспалительные,
посттравматические,
опухолевые,
заболевания органов панкреато-биллиарной области;
паразитарные
3.Врожденная и приобретенная аномалия сосудов печени;
4.Врожденная и приобретенная патология нижней полой вены;
5.Перенесенные в детстве явления омфолита или последствия катетеризации пупочной
вены;

5.

Патогенез ПГ
• Механическое препятствие оттоку крови;
• Увеличение кровотока в портальных венах;
• Увеличение резистентности (сопротивления) портальных сосудов;
• Образование коллатералей между бассейном воротной вены исистемным
кровотоком;
• Развитие асцита - важнейшего симптома портальной гипертензии -
обусловлено следующими факторами;
• Спленомегалия;
• Портальная гипертензия с развитием порто-кавальных анастомозов
постепенно приводит к печеночной (порто-системной) энцефалопатии;

6.

Портокавальные анастомозы
Различают
три
основных
портокавальных анастомозов
групп
1.Гастроэзофагеальные
соединяющие воротную вену с верхней полой
веной через венечную вену желудка, непарные и
полунепарные вены.
2.Анастомозы между венозными сплетениями
прямой кишки и нижней полой вены,
через верхние (бассейн портальной вены) и
нижние
геморроидальные
вены
(бассейн
нижней полой вены).
1. В области кардии
2. В области пупка
3. В области прямой кишки
3.Анастомозы, образованные околопупочными
венами.

7.

Классификация
По формам
Предпеченочную портальную гипертензию;
Внутрипеченочную портальную гипертензию;
Постпеченочную портальную;
Внутрипеченочную форму подразделяют на несколько видов:
пресинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в воротной вене до
вхождения ее в печеночную дольку;
синусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в воротной вене на уровне
печеночной дольки;
постсинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия – нарушение кровотока в печеночной вене,
которая выходит из печеночной дольки.
По стадиям
Доклиническая или начальная стадия, которая характеризуется отсутствием жалоб, подтверждается только при
обследовании;
Умеренная или компенсированная стадия – характеризуется появлением симптомов нарушения
кровообращения печени, увеличением печени и селезенки;
Выраженная или декомпенсированная стадия – резко выраженные все симптомы портальной гипертензии,
незначительные кровотечения;
Терминальная стадия – массивные, продолжительные кровотечения из вен желудочно-кишечного тракта.

8.

Симптомы портальной гипертензии
Общие проявления заболевания:
• слабость;
• вялость;
• апатия;
• головная боль;
• тошнота;
• изменение вкуса;
• шелушение кожных покровов;
• зуд кожи;
Варикозное расширение портокавальных
анастомозов с явлениями кровотечений:
• рвота «кофейной гущею»
• рвота кровью
• «дегтеобразный стул»
• появление темно-красной крови в стуле
• «голова медузы»
Диспепсический синдром:
• снижение или полное отсутствие
аппетита;
• вздутие кишечника;
• боли в области желудка;
• боли в правом и левом
подреберье;
• боли в околопупочной области;
• расстройство стула чередующиеся
появлением запоров и диареи;
Спленомегалия с явлениями
гиперспленизма:
• увеличение селезенки;
• анемия ;
• лейкопения;
• тромбоцитопения;

9.

Симптомокомплекс цирроза печени и ПГ
• Увеличение размеров селезенки
• Желтуха
• Варикозное расширение вен пищевода и
желудка
• Асцит
• Расширение геморроидальных вен
• Венозные подкожные коллатерали на
брюшной стенке «голова медузы»
•Пальмарная эритема
•Гинекомастия
•Атрофия мышц, контрактуры

10.

Диагностика
Лабораторные исследования

11.

Инструментальное исследование
• УЗИ печени в ходе, которого оцениваются размеры печени и селезенки, изменение структуры
печени, наличие свободной жидкости в брюшной полости;
• КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) печени позволяют
получить точные данные о структуре и размере органа, изучить близлежащие системы органов и
обнаружить даже незначительное количество жидкости в брюшной полости;
• Рентгенологическое обследование пищевода и желудка. Цель обследования выявление
варикозно расширенных вен слизистой оболочки пищевода и желудка. Метод при данном
обследовании является столь же информативным, как и при проведении КТ или МРТ данных
органов, которые являются одними из дорогостоящих;
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – эндоскопическое исследование слизистой оболочки
пищевода и желудка, позволяющее выявить варикозно расширенные вены или признаки
кровотечения из них;
• Лапароскопия – эндоскопическое исследование брюшной полости путем введения через
брюшную стенку эндоскопической трубки. Метод позволяет визуально увидеть систему воротной
вены, варикозно расширенные вены желудка и селезенки, выявить внутрибрюшные кровотечения и
асцит.

12.

Лечение портальной гипертензии
Препараты из группы бета-адреноблокаторов для снижения давления в портальной вене за
счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений:
•пропранолол по 40 – 80 мг 1 – 2 раза в сутки;
•анаприлин по 40 мг 2 раза в сутки.
Препараты из группы нитратов (в своем составе содержат соли азотной кислоты) для
снижения давления в портальной вене за счет расширения кровеносных сосудов:
•нитроглицерин по 1 таблетке 4 – 6 раз в су тки;
•изокет 0,1% раствор по 10 мл в ампуле разводят на 100,0 мл физиологического раствора, применяют 1 раз в сутки
внутривенно капельно.
Соматостатин – синтетический аналог гормона, вырабатываемого головным мозгом, функция которого
заключается в сужении артерий в брюшной полости, что способствует снижению давления в системе
воротной вены. Препарат применяют по 3000 мл внутривенно капельно на протяжении 3 – 5 суток.

13.

Мочегонные препараты для снижения давления в портальной вене путем уменьшения объема
циркулирующей крови:
•торсид по 10 мг (1 таблетка) утром натощак ежедневно;
•фуросемид по 40 – 80 мг (1 – 2 таблетке) утром натощак 3 – 4 раза в неделю.
Препараты лактулозы для удаления из кишечника продуктов обмена, шлаков и токсических
веществ:
лактувит или нормазе по 30 – 45 мл утором натощак ежедневно.
Заместительная терапия с целью возмещения кровопотери:
•эритроцитарная масса по 100,0 – 150,0 мл внутривенно капельно;
•плазма по 200,0 мл внутривенно капельно;
•альбумин по 150,0 мл внутривенно капельно;
•тромбоцитарная масса по 50,0 – 100,0 мл внутривенно капельно.
При кровотечениях назначается этамзилат натрия или викасол внутривенно капельно. Дозу препарата
рассчитывают, учитывая характеристики кровотечения.

14.

Хирургическое лечение
• Баллонная тампонада пищевода при помощи зонда Блэкмора. При наличии кровотечения из
вен нижней трети пищевода устанавливается зонд Блэкмора – полая трубка, содержащая 2
баллона, при раздутии которых зонд плотно прилегает к слизистой оболочке пищевода, тем
самым закрывая просвет кровоточащего сосуда.
• Ведение склерозирующего вещества (например, 66% раствора глюкозы) в варикозно
расширенные вены пищевода с помощью эзофагоскопа.
• Портосистемное шунтирование – искусственное создание дополнительных сообщений
между портальной веной и нижней полой веной для снижения портального давления и обхода
тех сосудов, просвет которых сужен.
• Спленоренальное шунтирование – создание дополнительного соединения воротной вены с
нижней полой веной путем соединения селезеночной вены с почечной веной.
• Деваскуляризация верхней трети желудка и нижней трети пищевода – перевязка некоторых вен
пищевода и желудка для предотвращения кровотечения из них.
• Гастрэктомия – удаления части желудка, где находятся варикозно расширенные вены.
• Спленэктомия – удаление селезенки.
• Эмболизация селезеночной артерии – процедура, которая приводит к закрытию просвета
селезеночной артерии, после чего наступает гибель селезенки.
• Ушивание кровоточащих геморроидальных вен или деваскуляризация нижнего и среднего
отдела прямой кишки.
• Трансплантация печени. Донорами обычно служат близкие родственники.

15.

Баллонная тампонада
пищевода при помощи
зонда Блэкмора
1: Контроль желудочной
манжеты
2: Трубка для аспирации
желудочного содержимого
3: Контроль пищеводной
манжеты
4: Пищеводная манжета
5: Желудочная манжета

16.

Портосистемное шунтирование
Под местной анестезией пунктируется правая внутренняя яремная
вена. Через иглу проводится тонкий проводник до момента
попадания кончика проводника в правую или среднюю
печеночную вену (под флюороскопическим контролем). Далее по
проводнику проводится специальный катетер. Выполняется
ангиография печеночных вен. Также рекомендуется сделать
ангиографию ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии (бедренным доступом) с визуализацией венозной фазы
для более четкого понимания анатомии ветвей воротной вены.
Когда необходимая печеночная вена выбрана, в нее проводят
специальную изогнутую иглу Roshe-Uchida и делают прокол через
стенку вены и ткань печени в направлении притока воротной вены.
Это самый сложный этап, и обычно требуется несколько попыток
для достижения результата.
Далее в воротную вену проводят проводник и специальный баллон,
который затем расширяют под высоким давлением для создания
канала в ткани печени. После этого в созданный канал
имплантируется самораскрывающийся стент (или покрытый
тканью стент-графт) для обеспечения долговременной
проходимости
1 – печёночная вена;
2 – воротнaя вена;

17.

Этапы операции
Донор
Первый этап — вскрытие грудной и брюшной полостей.
Второй этап — выделение элементов
печеночнодвенадцатиперстной связки, нижней полой вены
и мобилизация печени.
Третий этап — пересечение воротной вены, нижней полой
вены и печеночной артерии, удаление печени с
одновременной ее перфузией.
Реципиент
Первый этап — вскрытие брюшной полости.
Второй этап — мобилизация печени, выделение нижней
полой вены, печеночной артерии и воротной вены.
Третий этап — наложение портокавального анастомоза и
обходного шунта.
Четвертый этап — удаление собственной печени
реципиента.
Пятый этап — пересадка печени донора, соединение
выделенных кровеносных сосудов реципиента с нижней
полой веной, воротной веной и печеночной артерией
трансплантата.
Шестой этап — наложение анастомоза желчного пузыря с
тощей кишкой.
Седьмой этап — послойное зашивание раны.
Трансплантация печени

18.

Осложнения
• кровотечения из варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта;
• асцит;
• гиперспленизм, который характеризуется анемией, резким снижением иммунитета и
снижением
свертываемости
крови,
что
способствует
длительным,
массивным
кровотечениям;
• язвенная болезнь желудка;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• неспецифический язвенный колит и энтерит (поражение толстого и тонкого кишечника);
• печеночная энцефалопатия;
• печеночная кома;
• печеночная недостаточность;
• летальный исход.