Системная красная волчанка

1. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Лектор проф. Ю.Р.Ковалев
1

2.

СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание с
вовлечением многих органов и систем.
Развивается в результате нарушения
иммунорегуляторных процессов при
воздействии комплекса генетических и средовых
факторов. Поражение клеток и тканей при СКВ
обусловлено аутоантителами и иммунными
комплексами.
90% больных - женщины детородного возраста,
однако это заболевание может встречаться у
женщин и мужчин любого возраста. Частота СКВ
в США 15 – 50 на 100000 населения с
преобладанием у афро-американцев.
2

3.

СКВ часто рассматривают в рамках т.н. коллагеновых
болезней (диффузные заболевания
соединительной ткани), к которым при этом
относят также ревматоидный артрит,
склеродермию, дерматомиозит, полимиозит.
Однако, в настоящее время СКВ обосновано
относить к группе системных аутоиммунных
заболеваний.
• Ревматоидный артрит
• Гранулематоз Вегенера
• Синдром Шегрена
• Антифосфолипидный синдром (первичный)
• Системный некротизирующий васкулит
3

4. К группе органоспецифичных аутоиммунных заболеваний относят:

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
Сахарный диабет I типа
Аутоиммунная недостаточность надпочечников
Пернициозная анемия
Ревматизм
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Myasthenia gravis
Кожные болезни (pemphigus vulgaris и др.)
4

5. Роль наследственных факторов в патогенезе СКВ

Высокая частота развития системной красной
волчанки в семьях больных (7-12% случаев у
родственников 1-й и 2-й степени родства);
Высокая конкордантность (частота поражения обоих
партнеров близнецовой пары) среди монозиготных
близнецов (69%) по сравнению с дизиготными
(2%).
Обнаружение у клинически асимптомных
родственников больных антинуклеарных антител,
гипергаммаглобулинемии, ложноположительной
реакции Вассермана и др.
5

6. Носительство антигенов гистосовместимости: маркеры СКВ

Пациенты с системной красной волчанкой имеют
высокую частоту специфических генетических маркёров.
• Носительство HLA-DR2 или HLA-DR3 независимо
повышает риск развития системной красной волчанки в 23 раза
• наличие гаплотипа Al, B8, DR3 определяет 10-кратное
повышение риска у представителей европеоидной расы.
• При СКВ обнаружены ассоциации некоторых аллелей
генов DQ-локуса с наличием специфических антител, в
частности АТ к ДНК, AT к Sm-антигену, АТ к Ro- и Laантигенам и др.
6

7. Роль генетических факторов

• Носительство аллелей (типы комплемента,
маннозосвязывающего лиганда, HLA и др.),
предрасполагающих к следующим процессам:
• Нарушение клиренса клеток апоптоза и/или
иммунных комплексов
• Активация презентации антигенов
• Созревание В-клеток
• Активация Т-клеток
• Вариация в предрасположенности в различных
этнических группах
• Предрасположенность к преимущественно
клиническим проявлениям.
7

8. Другие факторы риска

• Женский пол
• Прием контрацептивов содержащих эстрогены
• Заместительная гормональная терапия
(эстрогены)
• Ультрафиолетовое облучение
• Вирусная инфекция (ЕВВ)?
Вирус Эпстейна-Барр инфицирует В-лимфоциты,
активирует и сохраняется в них десятилетиями. Он
содержит последовательность аминокислот, подобную
таковой в сплайсосомах человека; эти сайты
распознаются аутоантителами у больных СКВ
• Дефицит иммуноглобулина А?
8

9. Механизмы аутоиммунизации

• Стимуляция иммунной системы экзогенными
антигенами(суперантигены бактерий или
вирусов).Они взаимодействуют с широким
спектром иммунных рецепторов, если эти
рецепторы представлены на Т и В клетках, то
развивается иммунизация.
• Феномен молекулярной мимикрии или
перекрестной реактивности между
микробными продуктами и антигенами
организма с активацией аутоактивных
лимфоцитов(антитела к М-протеину
стрептококка)
9

10. Механизмы аутоиммунизации

• Нарушение структуры нативных белков
(инфекции, лекарства, химические
вещества и др.)
• Поликлональная активация В-клеток,
например, бактериальным эндотоксином
приводит к продукции множества
аутоантител, включая антитела к ДНК и
Ig G
10

11.

11

12. Патогенез

• СКВ – заболевание с наследственной
предрасположенностью. В результате
взаимодействия генетических, средовых и
фенотипических факторов формируется
активный иммунный ответ с выработкой
аутоантител и иммунных комплексов, которые
откладываются в тканях, активируют
комплемент, вызывают воспаление, фиброз и
со временем приводят к необратимым
поражениям органов. У большинства больных
СКВ аутоанитела обнаруживаются за несколько
лет до клинических проявлений болезни.
12

13. Аутоантитела при СКВ

• Антинуклеарные 98% - скрининг-тест.Повторный
отрицательный результат исключает СКВ.
• К двухспиральной ДНК (70%) - высокий титр
специфичен для СКВ.
• АнтиSm (25%) - специфичны для СКВ.
• Антигистоновые (70%) - часто при лекарственном
волчаночном синдроме
• Антифосфолипидные - 50%
• Антиэритроцитарные - 60%
• Антитромбоцитарные - 30%
• Антинейрональные - 60%
13

14.

14

15. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Неспецифические
• Лихорадка
• Похудание
• Лимфаденопатия
• Васкулит
• Полисерозит
• Энцефалопатия
• Кардит
• Гипергаммаглобулинемия
• Тромбозы
Специфические
• Полиморфные кожные
высыпания («бабочка»)
• Артрит с поражением мелких
суставов
• Нефрит с нефротическим
синдромом и артериальной
гипертензией
• Полисерозит с поражением
плевры и перикарда
• Антитела к нативной ДНК
15

16. Поражение кожи и сосудов

• Эритематозные, нередко отечные, отграниченные от
окружающей ткани пятна на лице («бабочка»), шее,
груди и вокруг крупных суставов
• Усиливаются после инсоляции или воздействия
холода
• Оставляют после себя атрофию кожи
Поражение кожи носа и щек в виде
патогномонично, но встречается не всегда
бабочки
Типичны алопеция, мраморный рисунок кожи, у 30%
синдром Рейно. Повышенная частота ТИА, инсульта и
ИМ
(гиперкоагуляция,
особенно
при
антифосфолипидном синдроме, ускоренное развитие
16
атеросклероза).

17. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

17

18. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Часто встречаются в дебюте болезни
• Поражаются периферические суставы кистей,
стоп, иногда (болезненность, припухлость, выпот
в полости суставов)
• Формирование деформаций лишь в 10 % случаев
• Встречаются миозиты и миалгии мышц кисти
• Эрозии суставных поверхностей костей бывают
редко
• Возможны асептические некрозы, как правило,
головки бедренной кости
18

19. ПОРАЖЕНИЕ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Чаще всего поражается плевра и перикард,
реже – брюшина.
• Поражение проявляется болями, шумом
трения плевры (перикарда, брюшины)
• Нередко
образуются
плевроперикардиальные спайки
19

20. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Встречаются
следующие
клинические
варианты течения люпус-нефрита:
Субклиническая протеинурия
Нефрит
с
мочевым
синдромом
(протеинурия более 1 г/л, эритроцитурия
более 10000 в 1 мл мочи, цилиндрурия 250 и
более в 1 мл мочи).
Нефрит с нефротическим синдромом
Быстропрогрессирующий нефрит
20

21. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Наиболее характерен сухой перикардит,
выпот бывает редко
• Миокардит не имеет особенностей
• Эндокардит Либмана-Сакса с развитием
митральной
недостаточности.
Может
осложниться
инфекцией
(ИЭ)
и
тромбоэмболиями.
• Поражение легких – интертициальная
пневмония (люпус-пневмония) с исходом в
21
пневмофиброз

22. ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Неврологические
• Парестезии
• Головная боль
• Внутричерепная
гипертензия
• Судорожные приступы
• Очаговые нарушения
• Нарушения сознания
Психические
• Реактивная депрессия
• Перепады настроения
• Беспокойство
• Нарушения поведения
• Психозы
22

23. ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Отсутствие аппетита, тошнота, рвота
• Язвенное поражение ротовой полости,
пищевода, желудка и кишечника вплоть до
некротических изменений
• Панкреатит
• Гепатит
23

24. ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Лейкопения
(гранулоцитопения
или
лимфопения)
• Тромбоцитопения
• Анемия
• Ускорение СОЭ
• Повышение глобулинов, в частности, глобулинов, фибриногена
• Гиперкоагуляция (тромбозы), возможны
гипокоагуляция
(антитела
к
факторам
24
свертывания крови), кровоточивость

25. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Американская коллегия ревматологов (1982)

1. «Бабочка» - стойкая эритема или бляшки на скулах
2. Дискоидные высыпания с приподнятыми краями,
плотными чешуйками и фолликулярными роговыми
пробками. Атрофические рубчики на месте старых
высыпаний
3. Фотосенсибилизация - высыпания в ответ на облучение
4. Неэрозивный артрит двух и более периферических
суставов с болями и выпотом
5. Серозиты – плеврит, перикардит
25

26. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

6. Поражение почек с суточной потерей белка более 0,5 г
и/или наличие клеточных цилиндров
7. Эпилептиформные припадки или психозы без
видимых причин
8.Язвы в ротовой полости и назофарингиальные язвы
9. Гематологические
нарушения
гемолитическая
анемия, лейкопения (<4000 мкл-1), лимфопения (<1500
мкл-1) или тромбоцитопения (< 100000 мкл-1) при
отсутствии вызывающих эти синдромы лекарств
10. Иммунологические
нарушения
–
антитела
к
двухспиральной
ДНК,
анти-Sm
и/или
26
антифосфолипидные антитела.

27. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

11. Антинуклеарные
антитела
–
стойкое
повышение титра антинуклеарных антител при
отсутствии введения лекарств, вызывающих
лекарственный волчаночный синдром
Антитела к рибонуклеопротеиду
Антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B
Антицентромерные антитела
Антитела к гистонам и др.
Диагноз достоверен при наличии 4-х и
более критериев
27

28. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

11. Антинуклеарные
антитела
–
стойкое
повышение титра антинуклеарных антител
Диагноз достоверен при наличии 4-х и
более критериев
28

29. Антифосфолипидный синдром

• Антитела к фосфолипидам
(кардиолипин) и к
фосфолипидсвязывающим белкам.
Ингибируют синтез простагландинов и
активируют тромбоциты, что
способствует тромбообразование.
Наблюдаются артериальные и венозные
тромбозы, тромбоцитпения, ТЭЛА,
эндокардит Либмана-Сакса,
ишемические некрозы, инсульты,
привычная самопроизвольный аборт.
29

30. Лекарственный волчаночный синдром

• Наблюдается при применении ряда лекарств (более 50
наименований) – некоторые антиаритмики, ингибиторы
АПФ, в-блокаторы, гидролазин, гипотиазид и др.
• Проявление: лихорадка, артралгии, артрит, миалгии,
серозиты, сыпь, реже – анемия. Поражение почек
наблюдается редко.
• Титр АНА обычно повышен, но антитела к двуспиральной
ДНК бывают редко, обычно увеличивается титр антител к
гистонам.
• Титр АНА может повышаться при лечении
новокаинамидом, изониазидом и др. без клинических
проявлений
• Симптомы исчезают через несколько недель после
30
отмены преаратов.

31. ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

• При нетяжелом течении используют
нестероидные противовоспалительные средства
• При тяжелом течении, поражении внутренних
органов назначается преднизолон по 1 мг/кг веса
• При неэффективности преднизолона,
прогрессировании заболевания, присоединении
нефритического или нефротического синдрома
используют цитостатики – (азатиоприн,
микофенолат, циклофосфан) совместно с
преднизолоном
• В ремиссию назначают делагил в сочетании с
поддерживающими дозами глюкокортикоидов 31

32. Медикаменты используемые при лечении больных СКВ

НПВС
Местные глюкокортикоиды
Дегидроэпиандростерон
Глюкокортикоиды per os (преднизон,
преднизолон),в/в – метилпреднизолон
Метотрексат (артрит, дерматит)
Циклофосфамид
Азотиоприн
Микофенолат
32

33. Алгоритм диагностики СКВ

Симптомы:предположение об СКВ
АНА, ан.крови, трмобоциты, ан.мочи
Все титры нормальные Все титры нормальные
Симптомы незначит.
Симптомы персистируют
СКВ нет
Повторно АНА, антитела
к двуспиральной ДНК
Все отрицательные
СКВ нет
СКВ >4
критериев
АНА полож.
Возможная
СКВ <4 крит.
Тесты положительные
СКВ >4
критериев
33

34. Алгоритм начального лечения СКВ

Лечение
Нет угрозы жизни или
поражения органов
Качество жизни
приемлимо
Качество жизни
неудовлетвор.
Угроза жизни или
поражение органов
Высокие дозы ГКС с
добавлением 2го препарата
НПВС, хлорохин, НПВС, хлорохин, Микофенолат Циклофосфан
местные ГКС
местные ГКС
(не > 6 мес)
Варианты лечения тяжелых форм: а) ГКС + микофенолат;
б) ГКС + циклоферон. По достижении ремиссии циклоферон
отменяют, продолжают введение микофенолата или
34
азатиоприна (в сочетании с ГКС) с постепенным уменьшением
доз.

35. КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА

• ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ
ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
• УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
И
НОМЕР
ОДНОГО
35

36. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Наличие каких антител позволяет с высокой
степенью
уверенности
диагностировать
системную красную волчанку?
1.
2.
3.
4.
К лимфоцитам
К Sm-антигену
К центромерам
К рибонуклеопротеидам
36

37. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
Отличительной особенностью поражения
сердца при системной красной волчанке
может считаться:
1. Сухой перикардит
2. Формирование митрального стеноза
3. Преимушественное поражение эндокарда
4. Миокардит с исходом в дилатацию
37

38. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Артрит при системной красной волчанке
1.
2.
3.
4.
Поражает мелкие и средние суставы кисти
Как правило, оставляет деформации
Требует назначения цитостатиков
Все перечисленное верно
38

39. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
В клиническом анализе крови у больных с
системной красной волчанкой у больных
обычно не наблюдается
1.
2.
3.
4.
Лимфопения
Анемия
Лейкоцитоз
Тромбоцитопения
39

40. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
Прогрессирующий
нефрит
с
нефротическим синдромом и артериальной
гипертензией у больного с системной
красной волчанкой:
1. Ведет к быстрому формированию хронической
почечной недостаточности
2. Является показанием для проведения биопсии
почки
3. Является показанием для назначения
цитостатиков
4. Все перечисленное верно
40