Технические приемы, используемые в анестезиологической практике

1. Технические приемы, используемые в анестезиологической практике

2. Методы сосудистого доступа (венепункция, венесекция, катетеризация вен и артерий)

3. Методы сосудистого доступа

Установка сосудистых катетеров – основной
прием, позволяющий:
вводить в организм жидкости,
препараты крови,
лекартвенные вещества,
проводить взятие крови,
контролировать кровяное давление

4. Сосудистые катетеры

Диаметр, длина и тип подходящего катетера
зависят от:
кровеносного сосуда, пункцию которого
запланировано провести,
размеров и клинического состояния пациента,
скорости, с которой жидкость должна поступать в
кровь.

5. Методы венозного доступа

Задачи:
Получение венозного доступа для вводного наркоза,
последующих в/в инфузий и основного наркоза
Безопастность!!! Снижение рисков анестезии
Типы катетеров по локализации:
Периферический
Центральный

6. Катетеры типа «через стилет»

Игла-стилет из нержавеющей стали находится внутри катетера и
выступает из него на 1-2 мм
Стилет служит для прокола кожи и вены. После того как катетер
введен в полость вены, стилет изымается из катетера.
Катетеры такого типа выпускаются разнообразных размеров и
обычно с наружным диаметром от 24 до 14 G и длиной от ¾ до 2
дюймов (1 дюйм = 2.54 см).

7. Размерный ряд внутривенных переферических катетеров

8. Рекомендуемые размеры для кошек и собак

• 26-24 G – кошки до 3-4 кг
• 22 G - кошки более 5 кг, собаки менее 10 кг
• 20 G – собаки средних размеров
• 18 G – собаки крупных пород
Размер катетера следует выбирать по целевому
назначению.
Ошибкой является постановка катетера
максимально возможного размера, если этого
не требует состояние пациента
Операция 1-2 степени сложности – 1 катетер
Операция 3-5 степени сложности – 2 катетера

9. Постановка периферического венозного катетера

Можно ставить в любую периферическую вену
Чаще всего v. cephalica или
v. saphena lateralis, s. parva
V. saphena medialis более
пригодна для забора крови
(катетер плохо фиксируется и
сохраняется «рабочим» не более
1-2 суток)
По возможности оптимальна катетеризация вен грудных конечностей,
т.к. их чистоту и сохранность легче контролировать.
Животным с диареей или недержанием мочи постановка катетеров на
тазовые конечности не рекомендована

10. Катетеры типа «через иглу»

катетеры находятся внутри иглы, которая используется для
введения в сосуд.
После введения иглы в сосуд, катетер
продвигается через иглу в вену.
Игла выводится из сосуда и защитный
кожух крепится на иглу, чтобы
предотвратить разрез катетера или порез
пациента.
Эти катетеры обычно длиной от 8 до 12
дюймов и могут быть использованы для
внутривенного вливания растворов и
лекарств, а также для забора анализов
крови.
Такие катетеры могут быть использованы как
периферически, так и центрально

11. Катетеризация центральных вен

Постановка центрального катетера
Показания – измерение ЦВД, многократные заборы проб крови,
инфузии больших объемов или скоростей, парентеральное
питание, введение гипертонических растворов
V. jugularis– наиболее подходящая вена
По длине катетер не должен проникать в правое предсердие
(рентгенографическое подтверждение)
Противопаказана пациентам с коагулопатиями!!!
Рекомендована седация пациента
Асептика – выбритая шерсть и тщательная очистка кожи!

12.

13. Катетеризация центральных вен

Методика Сельдигера
Пациент фиксируется на боку с вытянутой
шеей и отведенными каудально грудными
конечностями
Наложение давления с помощью пальцев
на вену в области яремного желоба
Введение короткой иглы под углом 3045°С по направлению к сердцу
Введение гибкого проводника (по игле)
Выведение иглы
Фиксация – подшивание к коже и
наложение специальной повязки (напр.
Hartmann)
При введении катетера с большим диаметром –
использовать расширитель (по проводнику) перед
введением длинного катетера

14. Катетеризация центральных вен

Особенности постановки центрального катетера
Возможность использования до 7 дней
Гепариновый «замок»
При затруднении введения растворов в центральный катетер –
он должен быть незамедлительно снят. Центральные
катетеры строго запрещено «пробивать»!!!
Для пациентов в сознании – обязателен Елизаветинский
воротник сразу после постановки катетера

15. Альтернативные способы обеспечения венозного доступа при невозможности его осуществления обычными методами

вспомогательный надрез,
венесекция
внутрикостная катетеризация

16. Что такое вспомогательный разрез?

Вспомогательный разрез — это разрез кожи по всей
толщине над катетеризуемой веной.
Если позволяет время, область обрабатывают антисептическим раствором и
вводят лидокаин. Для маленького разреза кожи по всей толщине
применяют лезвие скальпеля № 11 или срез иглы 18-го размера.
Затем катетер вводятся через разрез в хорошо различимую
вену. Этот метод уменьшает натяжение кожи и трение
катетера и обеспечивает лучший контроль за его
положением.

17. Как выполняют венесекцию?

Существуют 2 способа венесекции:
минивенесекция
полная венесекция
Минивенесекция подобна вспомогательному разрезу, но
разрез проходит так, что обнажает поверхность вены.
Полную венесекцию обязательно выполняют в стерильных
условиях.
Сосуд освобождают от окружающих тканей и пережимают
проксимально и дистально сосудистыми зажимами либо лигатурами.
Между зажимами проводят венотомию и в просвет вены продвигают
катетер до проксимального зажима

18.

19. Мониторинг центрального венозного давления

Мониторинг центрального венозного давления – один
из самых простых, недорогостоящих и доступных
методов инвазивного мониторинга гемодинамики
Легко измерить – трудно интерпритировать
Необходимо проводить серию измерений, учитывать
историю болезни и клинический статус пациента,
наблюдать за изменениями венозного давления во время
проводимой жидкостной терапии, знать и понимать
основные принципы, достоинства и недостатки метода.

20. Мониторинг ЦВД Основные понятия

Центральное венозное давление (ЦВД) –
гидростатическое давление в просвете центральной вены,
отсчитанное от уровня правого предсердия и отражающее
преднагрузку правого сердца и косвенно характеризующий
сердечный выброс.
Центральный венозный катетер (ЦВК) – катетер,
установленный в центральной вене.
Мониторинг ЦВД – динамический контроль уровня
гидростатического давления в просвете центральных вен.
Центральная магистральная вена – только верхняя и
нижняя полая вены.

21. Мониторинг ЦВД

Показания
1. Мониторные: измерение ЦВД и/или центральной венозной
сатурации.
2. Терапевтические: длительная или агрессивная инфузионная
терапия, парентеральное питание, введение раздражающих вены
препаратов, введение веществ с осмоляльностью свыше 600
мОсм/л, гемофильтрация, серийный забор крови.
3. Реанимационные: обеспечение оптимального сосудистого
доступа для проведения СЛР или невозможность иного сосудистого
доступа, эндокардиальная электрокардиостимуляция.

22. Мониторинг ЦВД

Противопоказания
Абсолютные:
– невозможность того или иного анатомического доступа
(воспаление, опухоль, травма, стеноз сосуда и пр.);
– категорический отказ владельца;
– отсутствие навыков выполнения процедуры.
Относительные:
– лечение антикоагулянтами (в основном из-за риска
непреднамеренной пункции артерии);
– травма или анатомический дефект грудной клетки и
средостения.

23. Мониторинг ЦВД методика

Шаг 1. Выбор доступа
Существует два варианта анатомического доступа у собак и
кошек:
1. Через яремную вену (катетеризация краниальной полой
вены).
2. Через вены голени – латеральные вены или вену сафена
(катетеризация каудальной полой вены).

24. Мониторинг ЦВД методика

Через яремную вену
(катетеризация краниальной полой вены).
Общая рекомендация при установке катетера через яремную вену
предусматривает, что кончик катетера должен лежать в пределах грудной
полости.
Но оптимальным считается его локализация у входа в правое
предсердие.
Данный доступ считается классическим.
Отличается простотой выполнения (при коллабированных
периферических венах у шоковых пациентов даже более простой, чем
периферическая катетеризация) и большей вариабельностью катетеров.
При верном расположении кончика катетера дает более объективную
информацию о преднагрузке правого сердца.
Показатели, снимаемые центральным катетером при этом доступе,
служат косвенным ориентиром сердечного выброса. Катетеры,
установленные в яремную вену, легче содержать в чистоте.

25.

26. Мониторинг ЦВД методика

Через вены голени – латеральные вены или вену сафена
(катетеризация каудальной полой вены)
Оптимальным местом локализации кончика катетера является место
слияния правой и левой подвздошных вен в каудальную полую
вену.
У собак – через латеральную, у кошек – через медиальную вену
сафена.
Данный доступ не всегда возможен у мелких собак и кошек ввиду
большого диаметра пункционной иглы и катетера, выпускаемых для
взрослых людей.
У крупных животных с достаточно большим диаметром вен может не
хватить длины катетера для катетеризации нижней полой вены.

27.

28. Мониторинг ЦВД методика

Шаг 2. Выбор катетера и катетеризация
Все катетеры, используемые для катетеризации
центральных вен, можно разделить на три группы:
1. Катетер на игле.
2. Катетер через канюлю.
3. Катетер по проводнику (техника Сельдингера, или
Сельдинджера).

29. Мониторинг ЦВД методика

Шаг 3. Идентификация месторасположения кончика
катетера
1) По мениску водяного столба в манометре (информативен
только при катетеризации краниальной полой вены).
2) По рентгеновским снимкам.

30. Мониторинг ЦВД методика

Шаг 4. Измерение ЦВД
1. Животное размещаем в правом боковом, левом боковом или
положении на груди. Боковое лежачее положение является
предпочтительным.
2. Точкой отсчета является правое предсердие. У животного на боку
это уровень рукоятки грудины, у животного, лежащего на груди, это
плечелопаточный сустав. Все, что выше этой точки в см водяного
столба, и есть ЦВД.
ЦВД можно измерить вручную при помощи водяного манометра
(можно использовать систему для инфузий) и линейки или при
помощи монитора со встроенной функцией измерения ЦВД

31. Измерение ЦВД

ЦВД, измеренное вручную, – это потенциально завышенный
результат (завышение от 0.5 до нескольких сантиметров).
это некий средний уровень ЦВД за время сердечного цикла, не
вполне точно отражающий величину конечно-диастолического
давления в правом желудочке.
Выводы следует делать, только основываясь на
наблюдении в динамике, а не на конкретной цифре ЦВД.

32. Измерение ЦВД

Измерение ЦВД при помощи
монитора является
предпочтительным у животных в
критическом состоянии, т. к.
позволяет проводить непрерывный
мониторинг ЦВД с помощью
электронного датчика давления.
монитор проводит непрерывные
замеры ЦВД в синхронном
сопоставлении с ЭКГ.
позволяет проводить
дифференциальную диагностику
некоторых серьезных
кардиологических или
пульмонологических расстройств.

33. Мониторинг ЦВД методика

Шаг 5. Интерпретация
В среднем у здорового животного ЦВД 5-7 см вод. ст.
Показатели 7-10 см вод. ст. считаются нормальной волемической нагрузкой при
проведении инфузионной терапии.
Повышение ЦВД
В целом обусловлено перегрузкой объемом, вазоконстрикцией,
правожелудочковой недостаточностью, патологией легких, плевральным или
перикардиальным выпотом, пневмотораксом, ИВЛ, повышением внутрибрюшного
давления.
Снижение ЦВД
Причины: гиповолемия, дегидратация, вазодилатация.
Во всех случаях требуется восполнение объема!
У гиповолемичных пациентов добиваемся повышения водяного столба,
однако его повышение в среднем на 3-5 см в час служит показанием для
снижения темпов инфузии.
При кровопотере обычно происходит небольшое повышение ЦВД за счет
вазоконстрикции, затем при проведении инфузий показатель приходит в
норму.