Желудочковые тахиаритмии

1. Желудочковые тахиаритмии Доцент кафедры профилактической и неотложной кардиологии Чомахидзе Пётр Шалвович

2. Нарушения ритма, приводящие к внезапной сердечной смерти

ЖТ
8,3%
ФЖ
62,4%
Torsades
de Pointes
12,7%
Брадикардии
16,5%

3.

Классификация по Лауну-Вольфу:
I -количество экстрасистол не превышает 30 в течении
одного часа (720 за сутки)
II - количество экстрасистол превышает 30 в течении одного
часа (720 за сутки)
III - наличие полиморфных экстрасистол
IV - парные экстрасистолы (бигеминии), наличие групповых
экстрасистол, по типу тригеминии и более, встречаются
короткие желудочковые тахикардии
V – устойчивая желудочковая тахикардия, появление ранних
желудочковых экстрасистол типа R на Т

4.

5.

Желудочковая тахикардия

6. Фибрилляция желудочков

7. Некоторые определения

Пароксизмальная устойчивая длится более 30
секунд
Неустойчивая - пароксизм самостоятельно
купируется в течение 30 секунд
Хроническая (непароксизмальная)
Мономорфная
Полиморфная

8. ЭКГ-признаки мономорфной желудочковой тахикардии

9. Тахикардия типа «пируэт»

10. Некоторые особенности аритмогенных обмороков

Предвестники и аура отсутствуют
Обморок может развиться в любом месте, в любое время,
вне зависимости от наличия свидетелей
Обмороку иногда предшествует сердцебиение
Для таких желудочковых тахиаритмий, как фибрилляция
или трепетание желудочков, характерна внезапная потеря
сознания (при отсутствии реанимационных мероприятий –
внезапная смерть)
Спонтанное восстановление сознания возможно при
неустойчивых пароксизмах ЖТ
При устойчивых желудочковых аритмиях часто
необходимы реанимационные мероприятия

11.

12.

13.

Электрическая неоднородность
миокарда

14. Диагностика

Суточное мониторирование ЭКГ
72-часовое мониторирование ЭКГ
Нагрузочный тест
ЧПСС

15. Причины желудочковых аритмий

Ишемическая болезнь сердца
Дилатация камер сердца
Гипертрофия стенок сердца
Миокардиты
Синдром удлиненного интервала QT
Лекарства
Алкоголизм, наркомания
Аритмогенная дисплазия сердца
Редкие заболевания (синдром Бругада)

16. Диагностика

Суточное мониторирование ЭКГ
72-часовое мониторирование ЭКГ
Нагрузочный тест
ЧПСС
ЭКГ (интервал QT)
ЭХОКГ
Коронарография
Анализ крови (электролиты, признаки воспаления,
тропонин)
МРТ сердца

17. Препараты, удлиняющие интервал QT

Антиаритмики I и III класса
Антигистаминные препараты
Антибиотики макролиды
Фторхинолоны
Антидепрессанты и нейролептики
Противомалярийные препараты
Противогрибковые препараты
www// crediblemeds.org
www// qtlong.com

18.

Препараты с проаритмическим действием
Пациент В., 70 лет (клиническая карта № 50459/Н/31) имел в
анамнезе пролапс митрального клапана и хроническую
ишемическую болезнь сердца.
Во время десятой инфузии постепенно повышаемой дозы
Кавинтона (50 мг в 500 мл) зафиксирована фибрилляция
желудочков. Реанимация проведена успешно.
Назначения этого пациента также включали 100 мг
ацетилсалициловой кислоты в день и 25 мг метопролола 2 раза в
день.
При анализе ЭКГ в динамике было показано постепенное
нарастание значения QT/QTc 360/428 — 440/490 — 460/510 мс на
фоне повторных инфузий Кавинтона по сравнению с исходной.

19.

Препараты с проаритмическим действием
Нейролептики
(азалептин, галоперидол, дроперидол, эглонил …..)
n = 481744
Т = 5 лет
Низкие дозы (100 мг/сутки)
в 1,2 раза
Средние дозы (до 200 мг/сутки)
в 2,4 раза
Высокая доза (выше 200 мг/сутки)
в 5,2 раза
пересчет на тиоридазин
Риск внезапной смерти
W.Ray, Arch Gen Psychiatry. 2001

20.

Препараты с проаритмическим действием
Антидепрессанты
13 млн рецептов в год (Европа)
Сердечно-сосудистая патология
в 10 раз
Остановка сердца
в 6 раз
Цитолопрам
n=6386
Т=1 год
Остановка сердца
Внезапная смерть
569 человек (9%)
112 человек (1,8%)
Общая популяция (в год)
0,04-0,13%
Heidi Stevenson, 2013

21. Синдром Бругада

Описан Brugada в 1992г.
Генетическое заболевание (мутация 12 генов, только у 5%
больных мутация гена SCN5A, отвечающего Na+ каналы.)
Наследование по аутосомно-доминантному типу.
ЭКГ-проявления: блокада правой ножки пучка Гиса (в т.ч.
неполная и преходящая) в сочетании с подъемом
сегмента ST в V1-V3
Частота до 1:1000 (в странах Юго-Восточной Азии). Чаще
встречается у мужчин (8:1)
Названия – «ночная смерть», «стонущие во сне»,
«уносимые ночным дьяволом».
Развитие ВСС у лиц ~ 45 лет в покое и во сне. Триггер для
развития ФЖ - лихорадка

22. ЭКГ больной А., 32 лет

23. ЭКГ больной А., 32 лет

24. Лечение желудочковых тахиаритмий

Лекарства антиаритмического действия
(Б-АБ, Са-антагонисты, соталол, 1С-класс, амиодарон)
Лечение / устранение причины аритмии
Абляция очага аритмии
Установка КВД
ИМ + ФВ ЛЖ < 40% + неустойчивые ЖТ)
устойчивые ЖТ/ФЖ при ЭФИ
ФИ менее 30%

25. Необходимо помнить!

Если у врача имеются сомнения в диагнозе,
безопаснее лечить наджелудочковую
тахикардию как желудочковую, чем
наоборот.

26. Необходимо помнить!

Надо лечить желудочковую аритмию
Жизнеугрожающую или Симптомную.

27. Необходимо помнить!

Если у врача имеются сомнения в диагнозе,
безопаснее лечить наджелудочковую
тахикардию как желудочковую, чем
наоборот.