Холтеровское мониторирование ЭКГ - современные аспекты применения

1.

Срс на тему:
Холтеровское мониторирование ЭКГ - современные
аспекты применения
Алматы 2017
Выполнила:Байхадамова З Е
Факультет ОМ
Курс:5
Группа:053-2
Проверила:Тулеутаева С А

2. План:

• Определение метода Холтеровского
мониторирования
• История развития
• Показания к проведению Холтеровского
мониторирования
• Техника исследований

3.

Определение метода
Холтеровское мониторирование - это метод, с помощью которого осуществляется
суточное наблюдение за работой сердца.
Для этого используется носимый портативный регистратор, который производит
круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе
сердца за сутки в компьютер.
Специальная программа обеспечивает выявление и анализ всех видов нарушения
сердечного ритма, болевых и безболевых приступов ишемии миокарда. Этот метод
позволяет не только точно поставить диагноз, но и существенно повысить
эффективность лечения сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт,
атеросклероз, миокардиты)
Холтеровское мониторирование является широко распространенным методом
функциональной диагностики. Метод ХМ применяется в клинической практике не
только для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений ЭКГ, но и
для контроля антиаритмической и антиангинальной терапии

4.

Из истории развития метода
Норман Джеффри Холтер (Norman Jefferis
Holter),
1914-1983 — американский инженер,
изобретатель, физик, химик.
1937, 1938 -после окончания Кэрролльского
колледжа получил степень магистра физики в
Калифорнийском университете и степень магистра
химии (Университет Южной Калифорнии)
1941-1945 - работал в бюро военно-морского
кораблестроения США, изучая физику океанских
волн. Участвовал в испытаниях атомной бомбы на
атолле Бикини.
1946 - составление карты радиоактивных осадков —
последствий ядерных испытаний США и СССР,
участник исследований водородной бомбы
1947 – формулировка идеи о непрерывной
регистрации ЭКГ на фоне активного движения
пациента

5.

Обобщив двадцатипятилетний опыт исследований в области регистрации электрических явлений и
возможности передачи по ра¬дио электроэнцефалограмм, Norman J. Holter создал и представил в
1961 году новый метод регистрации ЭКГ.
Эта история подробно описана в книгеKennedy «Ambulatory Electrocardiography».
В течение следующих лет мы стали свидетелями усовершенствования этого метода исследования,
который, в отличие от стандартного метода ЭКГ, называется суточным, амбулаторным или
холтеровским.
За эти годы 40-килограммовый радиопередающий регистратор, который закреплялся на спине
больного, был заменен на регистратор с магнитной лентой, весивший вначале около 2 кг, а сейчас
менее 0,5 кг.
Техническое усовершенствование привело к улучшению качества записи, свело до минимума
артефакты, связанные с физической активностью пациента. Появилась возможность регистрации
двух отведений, автоматического анализа.
Усовершенствование аппаратуры позволило увеличить число регистрируемых и анализируемых
параметров. В настоящее время, наряду с анализом нарушений ритма сердца, появилась
возможность количественного определения смещения сегмента ST, оценки функции
электрокардиостимулятора (ЭКС) и циклической изменяемости ритма сердца, определяемой
автоматически в виде различных временных и спектральных параметров, регистрация усредненных
сигналов ЭКГ при большом усилении и автоматическое измерение продолжительности интервала
QT. Продолжительность ХМ должна быть достаточной для достоверной регистрации и
интерпретации всех параметров.
Изучение 24-часовой записи ЭКГ изменило прежние представления о нормах электрической
активности сердца человека. Можно с незначительной степенью допущения сказать, что у каждого
человека, даже здорового, выявляются нарушения ритма. Изменилось понятие нормальной частоты
ритма сердца. По мере накопления клинического опыта была определена необходимость ХМ ЭКГ
при различных заболеваниях, что позволило сформулировать показания к проведению этого
исследования.

6.

Из истории развития метода
1947 г: опытный образец весом 40 кг
1952 г: опытный образец весом 1 кг
1961 г: журнал Science,США «Новый метод
исследования сердца. Практическое
использование длительной электрокардиографии
у пациентов в активном периоде»
1962 г: первые клинические испытания

7.

Показания к проведению ХМ
Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания,
головокружение).
Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при:
а) гипертрофическая кардиомиопатия;
б) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;
в) синдром удлиненного QT.
Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.
Оценка работы ЭКС:
а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;
б) в случаях индивидуального программирования стимулятора, например, установления верхнего
частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности
больного.
Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:
а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;
б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения
больного
в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого
лечения.
Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:
а) перенесших инфаркт миокарда;
б) с СН ;
в) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или
синдроме ночного апноэ.

8.

Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.
ХМ зависит от клинической ситуации и информативно только тогда, когда эпизоды ухудшения
самочувствия появляются довольно часто и есть реальный шанс зарегистрировать их в течение 24-х
часов.
ХМ зависит от клинической ситуации и информативно только тогда, когда эпизоды ухудшения
самочувствия появляются довольно часто и есть реальный шанс зарегистрировать их в течение 24-х
часов.
Единственным показанием для выполнения ХМ при пароксизмальных расстройствах сознания,
независимо от частоты появления жалоб, является внезапная потеря сознания. так как есть шанс
выявить пароксизмальные нарушения ритма, которые в данный момент не дают клинических
симптомов, но потенциально могут быть причиной внезапной потери сознания.
Оценивая эффективность лечения аритмий, следует помнить о естественной вариабельности
эктопической активности, когда количество экстрасистол может существенно изменяться
независимо от приема препаратов. Поэтому критерии эффективности лечения принимаются с
некоторыми допущениями в зависимости от количества экстрасистол в первоначальном
исследовании, от промежутка времени между двумя сравниваемыми исследованиями и от времени
ХМ.
Исследование вариабельности ритма сердца, являющейся критерием активности вегетативной
системы, имеет важное прогностическое значение в отношении заболеваний сердца, тем более, что
результаты можно получить при анализе короткого (несколько минут) фрагмента записи.
Существует возможность выполнения исследования, ограничившись только записью прикроватной
ЭКГ в течение нескольких минут с последующим автоматическим анализом.

9.

Современные регистраторы
суточной ЭКГ

10.

Варианты регистраторов
По количеству каналов: 2-, 3- и 12-канальные
По совместимости: регистраторы ЭКГ, комбинированные
регистраторы ЭКГ и АД
По количеству опций: от минимально необходимой до
«развернутой профессиональной» комплектации (ВСР, дисперсия
QT, index apnea, турбулентность)

11.

2 канала или 3 канала

12.

12-канальное суточное
мониторирование ЭКГ

13.

Стандартный набор опций программного обеспечения

14.

Дополнительные возможности ХМ
• Вариабельность сердечного ритма (временной и частотный анализ)
• Дисперсия QT
• Турбулентность
• Апноэ индекс
• Вариабельность сердечного ритма
•Метод распознавания, выделения и анализа последовательности rr-интервалов
•Метод оценки состояния механизмов регуляции
• Метод оценки реакции отделов внс в ответ на любое внешнее воздействие
•Отражает адаптационную реакцию организма
• Выявляет синусовую аритмию и отражает процессы взаимодействия контуров регуляции
сердечного ритма

15.

Вариабельность
сердечного ритма

16.

Вариабельность
сердечного ритма
ВЕЛИЧИНА
ЕДИНИЦЫ
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ
SDNN
мс
Стандартное отклонение всех NN-интервалов
SDANN
мс
Стандартное отклонение средних значений NN-интервалов,
вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей
записи
RMSSD
мс
Квадратный корень из средней суммы квадратов разностей
между соседними NN-интервалами
Индекс
SDNN
мс
Среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов,
вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей
записи
SDSD
мс
Стандартное отклонение разностей между соседними NNинтервалами
Количество пар соседних NN-интервалов, различающихся
более чем на 50 мс, в течение всей записи. Возможны три
варианта вычислений: подсчет всех таких пар или
подсчет только пар, в которых или первый интервал
длиннее второго, или наоборот
NN50
pNN50
Триангулярн
. индекс
%
Значение NN50, деленное на общее число NN-интервалов
Общее количество NN-интервалов, деленное на высоту
гистограммы всех NN-интервалов с шагом 7,8 мс (1/128 мс).

17.

Вариабельность
сердечного ритма

18.

Турбулентность ритма
• ТР – изменение ритма, развивающееся в ответ на возникающую
тахиаритмию и заключающееся в краткосрочных колебаниях ЧСС
• механизм: барорефлекторная компенсация гемодинамических изменений
• служит для оценки риска ВСС у пациентов с желудочковыми нарушениями
сердечного ритма
Параметры турбулентности:
•Турбулентность начала «on set»(ТО) – отражает короткий (несколько циклов)
период синусовой тахикардии после экстрасистолы
• Турбулентность «slope» (TS) – наклон, отражающий 2-й период
(брадикардии).
К 15-20 сек ЧСС возвращается к исходной
Рассчитываются разница сумм интервалов комплексов до и после
экстрасистолы (в%)
Нет общепринятых стандартов интерпретации

19.

Дыхательная аритмия и
респираторная альтернация
Expiration
Inpiration
Expiration

20.

Основные задачи холтеровского
мониторирования
1. Выявление нарушений сердечного ритма и проводимости,
их распределение по часам (до 72 часов)
2. Выявление динамики ST-T (12-канальное суточное
мониторирование ЭКГ)
3. Оценка эффективности антиаритмической и
антиангинальной терапии
4. Выявление побочных эффектов терапии (нарушение АВ и
СА проводимости, дисперсия QT)
5. Выявление риска апноэ во сне

21.

Основные вопросы, которые
задает себе врач при проведении
холтеровского мониторирования
1. Какую информацию я хочу получить от этой регистрации?
2. Стоит ли начинать прием нового лекарственного препарата
во время холтеровского мониторирования?
3. Стоит ли отменять лекарственный препарат во время
исследования?
4. Насколько привычными были условия мониторирования
для данного пациента?
5. Стоит ли продолжить мониторирование ЭКГ до 48-72 часов?

22. КАК ПРОХОДИТ ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД

Холтеровское мониторирование АД - называется исследования при котором небольшой
компьютер-регистратор записывает все суточные изменения в сердечно-сосудистой системе
больного. Другими словами, в процессе естественной активности человека, регистрируется
электрическая работа миокарда (сократительная функция) и измеряется артериальное давление.
Все данные записываются на электромагнитную ленту, чтобы после исследования врач смог
проанализировать результат и дать наиболее точное заключение.
Холтеровское мониторирование АД
Сама процедура исследования одновременно и проста и сложна. Она проста для больного, так
как от него ничего сверхсложного не требуется, если не считать ведение дневника. Более того,
холтеровское мониторирование АД - это не инвазивная процедура, полностью безболезненная и
напоминает обычное "снятие" электрокардиограммы. По сути - это и есть электрокардиограмма,
только сделанная не в стационаре за пять-десять минут, а в условиях обычной
жизнедеятельности пациента в течении одного-двух суток.
С другой стороны, холтеровское мониторирование АД - это сложное и серьёзное обследование с
точки зрения науки и медицины. Для проведения холтеровского мониторирования АД
используются высокоточные и дорогие технологии, которые позволяют получить такие же
высокоточные и полезные данные о работе сердца пациента. Поэтому, несмотря на видимую
лёгкость исследования, относиться к нему следует со всей серьёзностью и ответственностью.

23.

Этапы проведения проведения холтеровского мониторирования АД
После назначения холтеровского мониторирования АД, врач определяет день, когда надо будет
прийти для установления датчиков и регистратора. В этот же день врач объяснит как пользоваться
прибором.
Регистратор - это такое небольшой прибор, размером с мобильные телефон и весом в
полкилограмма.
Датчики - это маленькие пластины, которые закрепляются на теле на груди в левой части в
определённых точках и полностью похожи на те датчики, которые используют для проведения
обычной электрокардиограммы. Единственная разница в том, что в отличии от датчиков при
обычном ЭКГ, которые крепятся присосками, эти прикрепляются при помощи специальных
клейких лент.
От датчиков к регистратору идут специальные проводки, которые передают полученный
датчиками сигнал. А регистратор, который крепится на поясе, записывает всё на
электромагнитную ленту, точно такую как при обычном ЭКГ, только с более обширными
данными.
Датчики и регистратор устанавливаются за десять минут и пациенту выдаётся дневник в котором
надо будет записывать все происходящие события. После этого больной возвращается к обычной
жизни.
Второе посещения врача назначается через сутки иди двое, в зависимости от необходимости.
Опять же, не более чем за пять минут, специалист снимет датчики и регистратор. После этого, все
данные из регистратора и дневника будут внесены в компьютер для анализа и точной обработки,
после чего выдаётся заключение.

24.

Что необходимо записывать в дневник в период проведения холтеровского
мониторирования АД
Первое - род занятий и все связанные с этим ощущения. При чём записывать надо по
времени. То есть, когда пошли спать, когда встали, поели, вели машину, занимались
физкультурой или даже просто шли, например в магазин и так далее.
Второе - надо фиксировать моменты эмоционального и умственного напряжения и
все связанные с этим ощущения.
Третье - обязательно отмечать все жалобы - боли в области сердца, сердцебиение,
головокружение, чувство удушья и так далее. Необходимо уточнять после чего
возникли жалобы и когда и от чего они прошли. Например после приёма лекарства,
после сна, ходьбы и так далее. Обязательно отмечайте какое лекарство принимали и
в каких количествах. А также через какой промежуток времени наступило
облегчение.
От чего зависит точность исследования холтеровского мониторирования АД
Холтеровское мониторирование АД - это исследование в котором работают пациент
и врач вместе. Разумеется большую роль играет высокая квалификация врача и
современная модель аппарата. Но от того, насколько серьёзно больной подойдёт к
вопросу ведения дневника, во многом зависит результат анализа полученных данных