Бактеріальні інфекції у новонароджених

1. Бактеріальні інфекції у новонароджених

Доцент кафедри педіатрії № 1
Рубіна О.С.

2. Актуальність проблеми:

Проблема неонатальних інфекцій та
надання медичної допомоги
новонародженим з цією патологією є
однією з провідних проблем перинатології, неонатології, педіатрії.

3. Актуальність проблеми:

Розповсюдженість неонатальних
інфекцій пов”язана :
З постійною зміною етіологічної
структури та біологічних особливостей збудників інфекції;
Організаційними умовами та
підходами до надання медичної
допомоги вагітним, породіллям та
новонародженим;

4. Актуальність проблеми:

Розповсюдженість неонатальних
інфекцій пов”язана :
Неспецифічністю ранніх клінічних проявів у
новонароджених;
Обмеженими можливостями бактеріологічного та вірусологічного обстежень;
Недостатнім матеріально-технічним
забезпеченням практики сучасного
інфекційного контролю;

5. Актуальність проблеми:

Розповсюдженість неонатальних
інфекцій пов”язана :
Широким і часто необгрунтованим
використанням антибіотиків;
Застарілими підходами до профілактики, діагностики, лікування.

6. Актуальність проблеми:

Своєчасна діагностика та ефективне
лікування новонароджених з
неонатальними інфекціями має
важливе значення та вплив на
зменшення показників неонатальної
захворюваності, інвалідності,
смертності.

7. Актуальність проблеми:

За даними ВООЗ в країнах з відносно низьким
рівнем смертності сепсис та пневмонія можуть
бути причиною до 20% всіх випадків смертей
немовлят в перші 28 днів життя.
Загальна частота сепсису у новонароджених в
різних країнах світу коливається від 1 до 3,5 на
1000 народжених живими серед доношених та 1
на 250 народжених живими серед недоношених.
Летальність серед новонароджених з раннім
сепсисом складає до 20-40%, а у 10-30% з тих,
які перенесли менінгіт, спостерігаються наслідки.

8. Актуальність проблеми:

В Україні протягом останніх років
інфекції перинатального періоду
займають 3-4 місце в структурі
захворюваності та смертності
новонароджених.
Серед причин летальності питома
вага інфекцій становить 23-25%.

9. Шляхи та періоди інфікування

- Під час вагітності:
трансплацентарний;
Через навколоплідні води.
Під час пологів:
Через кров матері;
Через генітальний секрет.
Після пологів:
Через годування;
Через брудні руки.

10. Збудники неонатальних інфекцій:

Бактерії: стрептокок гр. В, кишкова
паличка, стафілокок, клебсієла,
протей, ентеробактер, сальмонела,
клостридія та ін.
Віруси: краснухи, цитомегаловірус,
вірус герпеса, гепатита, кіру, вітряної
віспи;
Паразити: токсоплазма, плазмодій;
Гриби: кандиди.

11. Чому у новонароджених високий інфекційний ризик?

Незріла імунна система: мала
кількість фагоцитів (знижена
фагоцитарна активність);
Лімфоцити незрілі, низька їх
активність;
Низький рівень імуноглобулінів А, М,
G.
Шкіра тонка, з низькою
бактерицидною активністю.
Висока проникність слизової

12. Діагностика неонатальної інфекції

Ретельно вивчити анамнез та виявити
чинники ризику збоку матері та
дитини;
Оцінити клінічні симптоми – клінічні
симптоми неонатальної інфекції
неспецифічні!
Провести бакдослідження та інші
дослідження.

13. Анамнез захворювання

Визначте проблему.
Коли вона виникла?
Які клінічні симптоми визначаються?
Які дослідження зроблені та їх
результати?
Яке лікування було призначено
матері та дитині?

14. Оцінка факторів ризику збоку дитини

Стан дитини:
Недоношений, мала маса при
народженні;
Перинатальна асфіксія, реанімація;
Гіпотермія.

15. Оцінка факторів ризику збоку дитини

Догляд за дитиною:
Інвазивні процедури;
Штучне вигодовування;
Парентеральне харчування;
Відсутність контакту з матір”ю;
Тривала госпіталізація;
Нераціональна антибактеріальна терапія;
Переповнене відділення;
Невиконання політики миття рук.

16. Оцінка факторів ризику збоку матері

Стан матері:
Передчасні пологи;
Передчасний розрив оболонок;
Безводний проміжок більше 18 годин;
Температура в пологах або післяпологовому періоді;
Хоріоамніоніт, ендометрит;
Інфекції сечовидільної системи;
Затяжні пологи, бактеріальна колонізація
піхви, промежини.

17. Оцінка факторів ризику збоку матері

Догляд за матір”ю
Інвазивні процедури;
Нераціональне лікування інфекції
матері;
Невиконання політики миття рук.

18. Оцінка специфічних проявів локалізованої інфекції

Шкіра:
Пустули чи везікули, шкіра червона,
набрякша.
Пуповинний залишок:
Червоний, з виділенням гною;
набрякший, неприємний запах.
Очі:
Почервоніння, набряк, виділення
гною.

19. Оцінка основних симптомів вірогідної неонатальної інфекції

Знижена здатність до годування;
Відсутність спонтанних рухів, або рухи
лише при стимуляції;
Температура більше 38С, або менше 35,5С;
Частота дихання більше 60 за хв.;
Приступи апное;
Втяжіння міжреберних проміжків;
Судоми в анамнезі;
Цианоз;
Симптом “білої плями” більше 3 сек.

20. Бакдослідження: аналіз крові

У випадку бактеріемії результати посіву позитивні:
В ідеалі виконуються до призначення
антибіотиків;
Результати мають силу, якщо крові не менше 0,5
мл.
Інфекція вірогідна, коли:
Рівень лейкоцитів менше 5 або більше 20 тис.;
Лейкоцитарний індекс( співвідношення незрілих
до загальної кількості) більше 0,2;
ШОЕ більше 15 мм/год
СРБ більше 8-10 г/л.

21. Бакдослідження: аналіз сечі, посіви, люмбальна пункція

Аналіз сечі у випадку інфекції: лейкоцитів
більше 5 в полі зору; еритроцити,
протеінурія, наявність бактерій.
У випадку локалізованої інфекції потрібно
провести дослідження на баккультуру,
визначити збудника та його чутливість до
антибіотика.
Люмбальна пункція показана при
симптомах менінгіту.

22. Рентген-дослідження

ОГК у випадку дихальних розладів;
ОЧП при підозрі на ентероколіт;
Суставів або кінцівок при підозрі на
остеартрит, остеоміеліт, вроджений
сифіліс.
Рентгенослідження може бути
доповнене УЗД

23. Клінічні форми неонатальних інфекцій

Локалізована:
Шкіра, пупок, очі;
Системна:
Менінгит, ентероколіт, інфекція
сечовивідних шляхів, пневмонія,
остеоміеліт.
Генералізована:
Сепсис.

24. Лікування інфекцій шкіри та пуповинного залишку

Лікування проводять 4 рази в день до
усунення ознак інфекції:
Ретельно мити руки,
використовувати рукавички,
забрати гній чи кірку антисептичним
розчином,
висушити чистою серветкою,
обробити діамантовим зеленим.

25. Лікування інфекцій шкіри та пуповинного залишку

Оглянути дитину через 2 дні:
Якщо стан покращився, дитину можна
виписати з рекомендацією матері
продовжити місцеве лікування до
повного усунення ознак інфекції.
При погіршенні стану призначити
ампіциллін на 5 днів та продовжити
місцеве лікування.

26. Інфекція очей

З анамнезу визначити, чи не інфікована
мати гонореєю або хламідіями.
Визначити ознаки локалізованої інфекції:
виділення з очей, почервоніння, набряк
повік.
Перевірити ознаки системної інфекції.
Виявити збудника з тестом на чутливість.
При відсутності ознак системної інфекції,
призначити місцеве лікування.

27. Лікування інфекцій очей

Місцеве лікування 4 рази на день до
усунення ознак інфекції:
Мити руки, використовувати рукавички;
Промити очі фізрозчином від внутрішнього
до зовнішнього кута;
Обробити 1% маз”ю тетрацикліна.
У випадку гонореї, зробити одну дозу
цефтріаксона.
У випадку хламідіозу призначити на 14 днів
еритроміцин.
Оцінити стан дитини через 4 дні.

28. Менінгит

Вивчити дані анамнезу.
Перевірити, чи немає загальних ознак
інфекції.
Визначити специфічні симптоми:
Судоми;
Опістотонус;
Вибухання тім”ячка;
Набряк повік.
Підтвердіть діагноз за допомогою
люмбальної пункції.

29. Дослідження ліквора

Каламутний;
Лейкоцити більше 20/мм3 -7 діб, більше
10/мм3 після 7 доби;
Нейтрофіли 80-100%;
Білок більше 1 г/л;
Цукор менше 40% вмісту в сироватці;
Позитивна культура в 75% випадків;
Бактеріоскопія дозволяє виявити збудника.

30. Лікування менінгіту

Зробити аналіз крові.
Венозний доступ, введення рідини у
відповідності з фізіологічною потребою.
Ампіциллін+ гентаміцин.
Оцінити стан після 2діб лікування:
Якщо стан поліпшується, продовжуйте
лікування ампіциліном та гентаміцином ще
14 днів (Грам+), чи 21 день (грам-).
Якщо стан не поліпшується, змінити
антибіотик по чутливості.

31. Некротизуючий ентероколіт

Частота 0,3 – 2,4 на 1000
живонароджених.
Вивчити анамнез.
Визначити загальні ознаки інфекції.
Визначити специфічні ознаки:
Вздуття живота;
Кишкова непрохідність;
Кров та жовч в блювотних масах;
Слиз та кров в стулі;
Блідість;
Діарея.

32. НЕК: ренгенограма

Підозра на НЕК:
Патологічний “газовий малюнок”
кишечника;
Кишкова непрохідність;
Роздуті петлі кишечника;
Пневматоз ділянок кишечника.
Діагностично значимі ознаки НЕК:
Пневматоз ділянок кишечника;
Повітря у внутрішньопечінкових
портальних венах.

33. НЕК: ренгенограма

Пізні ознаки НЕК:
Відсутність кишкових газів;
Наявність вільного повітря в черевній
порожнині;
Пневмоперітонеум, як ознака
перфорації кишечника.

34. Лікування НЕК

Аналіз крові з рівнем тромбоцитів.
Бакпосів калу та скринінг на скриту кров.
Відмінити годування;
Зонд для декомпресії шлунку;
Введення рідини тільки в/в у відповідності до ФП та ПВ;
Призначити ампіцилін(цефотаксим) + гентаміцин в/в;
При підозрі на перитоніт або перфорацію добавити
метронідазол;
Повторний огляд через 5 днів:
Стан покращився – зціджене молоко, антибіотики ще 10-14
днів;
Погіршення – перевід дитини в спеціалізований хірургічний
центр.

35. Пневмонія

Частота 5 – 50 на 1000 живонароджених.
Вивчити анамнез.
Визначити загальні ознаки інфекції.
Визначити специфічні ознаки:
Частота дихання більше 60 за хв.
Експіраторний стогін;
Втяжіння податливих місць грудної клітки;
Центральний ціаноз(язик та губи);
Асиметрія дихальних шумів та екскурсій грудної
клітки.
Рентгендослідження.

36. Рентгендослідження

Двобічне зниження прозорості
легеневої тканини;
Можливий плевральний випіт;
Пошкодження асиметричні.

37. Лікування пневмонії

Аналіз крові;
Оксигенотерапія;
Венозний доступ: в/в введення рідини
згідно ФП та ПВ;
Ампіцилін+ гентаміцин в/в;
Оцінити стан через 2 дні лікування:
Стан покращився – продовжити лікування
10-14 днів;
Погіршився – призначити антибіотик по
чутливості.

38. Остеоміеліт

Частота 1 на 1000 живонароджених.
Вивчити анамнез.
Визначити загальні ознаки інфекції.
Визначити специфічні ознаки:
Збільшені сустави;
Обмеження рухів;
Набряки, прочервоніння, місцеве
підвищення температури, чутливість при
пальпації, біль при рухах.

39. Рентген або УЗДослідження остеоміеліту

При рентгендослідженні зміни з”являються
після 2-4 тижнів:
Потовщення окістя;
Ознаки руйнування кістки;
Набряк м”яких тканин.
При УЗД – зміни через 1-2 дні після появи
симптомів:
Абсцес м”яких тканин;
Накопичення рідини;
Потовщення окістя.

40. Лікування

Аналіз крові
Бакпосів з пошкодженої ділянки.
Цефалоспорин 3-4 покоління.
Повторний огляд через 3 дні:
Стан покращився – продовжити
лікування 4-6 тижнів;
Ні – змінити антибіотик по чутливості.

41. Генералізована інфекція: сепсис

Частота 0,5 – 8 на 1000
живонароджених.
Клінічні симптоми неспецифічні:
“Погано дихає”;
“Погано їсть”;
“Погано виглядає”.

42. Сепсис

Це ациклічне захворювання (без
лікування веде до смерті), в основі
якого неадекватна запальна відповідь
імунокомпроментованого організму на
бактеріальну інфекцію.

43. Класифікація

Ранній сепсис (0-72 години):
Відносно рідке захворювання;
Інтранатальні фактори ризику;
Вертикальна передача збудників;
Блискавичний перебіг; пошкодження
багатьох органів;
Летальність 5-20%.

44. Класифікація

Пізній сепсис (після 72 годин життя):
Відносно часте захворювання;
Вертикальна, горизонтальна
передача, внутрішньолікарняна
інфекція;
Поступовий початок;
Летальність – 5%.

45. Фактори ризику

Позитивний висів стрептокок Вгемолітичний – в 204 рази;
Срок гестації менше 28 тижнів – в 21,7 ;
Позитивний висів в 36 тижнів – в 9,6 р.;
Вага при народженні менше 2500г.в 7,3р;
Безводний проміжок більше 18 год. В 7,3р;
Хоріоамніоніт в 6,4 р.;
Температура у матері в пологах більше
38С в 4,1р.

46. Стадії неонатального сепсису

Синдром системної запальної
відповіді;
Сепсис;
Важкий сепсис;
Септичний шок;
Поліорганна недостатність.

47. Ведення новонародженого із сепсисом

Провести бакдослідження крові та
тест на чутливість до антибіотиків;
При підозрі на менінгіт провести
спиномозкову пункцію;
Венозний доступ, в/в ведення рідини
по ФП + ПВ;
В\в ампіцилін + гентаміцин.

48. Ведення новонародженого із сепсисом

Оцінити стан дитини через 3 дні:
Якщо стан покращується, при негативній
гемокультурі продовжити антибіотик 5
днів; при позитивній гемокультурі
продовжити 10 днів.
Якщо стан не покращується, при
позитивній гемокультурі – змінити
антибіотик по чутливості, використовуючи
його 14 днів, якщо бакдослідження
неможливе, призначають цефотаксим+
гентаміцин на 14 днів.

49. Коли потрібно починати антибіотикотерапію неонатального сепсиса?

При явних клінічних ознаках;
При наявності деяких ознак інфекції у
новонароджених з малою масою тіла, або
терміні гестації менше 34 тижнів;
При відсутності ознак інфекції у
новонародженого з ГВ менше 34 тижнів та
наявності факторів ризику у матері;
При наявності у новонародженого ознак
інфекції та позитивного результата
гемокультури.

50. Підозра на сепсис

Якщо дитина народилась в терміні
гестації менше 34 тижнів та у матері
мають місце фактори ризику:
Хоріоамніоніт;
Допологове вилиття вод;
Стрептокок гр.В -позитивний

51. Підозра на сепсис

Провести аналіз гемокультури;
Призначити в/в
ампіцилін+гентаміцин;
Лікування 7 днів, якщо мати
отримувала антибіотикопрофілатику
при ДВВ.

52. Принципи ведення дітей після антибіотикотерапії

Після антибіотикотерапії спостерігають за
дитиною протягом 24 годин;
При відсутності проблем організовують
виписку;
При повторному виявленні ознак інфекції:
Призначають лабораторне та інше
дослідження;
Призначають антибіотики по чутливості.

53. Догляд за новонародженим

Регулярні та повні огляди;
Адекватна вентиляція та оксигенотерапія;
Забезпечення гемодинаміки;
Профілактика гіпотермії;
Профілактика гіпоглікемії;
Лікування судом;
Грудне вигодовування;
Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій;
Материнський догляд за дитиною;
Планування виписки.

54. Моніторинг хворого новонародженого

Дихання:
Частота;
Апное;
Втяжіння податливих місць грудної
клітки;
Експіраторний стогін;
Насичення крові киснем

55. Моніторинг хворого новонародженого

Серцебиття та кровообіг:
Частота та характер серцебиття;
Час кровонаповнення капілярів (3
сек.);
Артеріальний тиск.

56. Моніторинг хворого новонародженого

Температура тіла;
Колір шкірних покривів та слизових;
Активність та м”язовий тонус;
Толерантність їжі;
Стілець та сечовипускання.

57. Загальні принципи введення рідини

В перші 12 годин рідина тільки в/в;
В перші 24 години – 60мл/кг;
Контроль сечовипускання;
Щоденне зважування дитини;
Забезпечення добової потреби в
рідині;
По мірі збільшення вигодовування,
зменшуйте в/в обсяг.

58. Принципи годування

Починати годування зцідженим молоком
через 12 годин, коли стан дитини
стабілізується:
ЧД менше 90 за хв.;
Відсутнє втяжіння міжреберних проміжків;
ЧСС 100-160 за хв.;
Відсутнє блювання, є випорожнення;
У дитини є ознаки активності.

59. Принципи годування

Годувати дитину альтернативними
методами;
Поступово збільшувати обсяг молока;
Заохочувати мати та родичів.

60. Критерії виписки із стаціонару

Температура дитини стабільна 36,5-37,5С;
Дитина активна, добре їсть;
Дитина нормально дихає;
ЧСС більше 100 за хв.;
У дитини немає судом та інших проявів
захворювання;
Вакцинація згідно національних керівництв;
Мати навчена визначати “небезпечні” симптоми та
знає, коли звертатись за допомогою.

61. Внутрішньолікарняні інфекції

ВЛІ – це інфекції, якими новонароджені
інфікуються під час лікування інших станів в
лікувальному закладі.
Частота в дитячому відділенні – 1%, в ПІТ -1,4 –
56%.
Часті форми – сепсис та пневмонія.
Ведуть до тривалої госпіталізації.
Висока летальність: < 1000г. 18-45%;
>2000г. 2-12%.
Основна причина – інфікування через руки
медичного персоналу.

62. Профілактика ВЛІ в пологовому стаціонарі

Ретельне миття рук;
Попереджати переповнення відділень;
Зберігати співвідношення
медсестра/новонароджений 1 на 2-3;
Спільне перебування матері та дитини;
Вільне відвідування родичів;
Мати по догляду за дитиною;
Рання виписка.

63. Профілактика ВЛІ в пологовому стаціонарі

Раціональне використання
антибіотиків;
Ізоляція дітей, колонізованих
резистентними мікроорганізмами;
Сприяти грудному вигодовуванню;
Забезпечити правильне ведення
пуповинного залишку;
Запобігати інвазивним процедурам.

64. Дякую за увагу!