Предраковые заболевания и доброкачественные новообразования пищевода

1. Предраковые заболевания и доброкачественные новообразования пищевода.

Пищевод Баррета, потенциал малигнизации.

2. Предраковые изменения

• ДИСПЛАЗИЯ - совокупность различных отклонений в развитии
определенных органов, тканей или вообще отдельных клеток
человеческого организма.
• МЕТАПЛАЗИЯ - патологический процесс, при котором одна
зрелая ткань замещается другой зрелой тканью.

3. Факторы риска

• употребление чрезмерно горячей и холодной пищи,
• употребление сырой рыбы, крепких алкогольных
напитков и курение.
• высокий риск развития рака пищевода связан с
недостаточным потреблением пищи, богатой
витаминами.
• потребление чрезмерно горячего чая, опия,
маринованных и соленых овощей - пищи, в которой
ввиду неправильного хранения часто образуются
грибы, в том числе и канцерогенные, а также
канцерогенные нитрозамины
Курение играет роль в развитии АП почти в 40% случаев,
ожирение – в 33% случаев.

4. Предраковые заболевания -

Предраковые заболевания = дистрофические изменения, которые при
соответствующих условиях могут принять обратное
развитие, заканчиваясь выздоровлением, а в других
случаях переходят в рак
Н.Н.Петров
«Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак»
В.С.Шапот

5. К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относятся:

• хронический эзофагит
• тилоз
• сидеропенический синдром (Пламмера-Винсона)
• рубцовые стриктуры пищевода
• дивертикулы пищевода
• грыжа пищеводного отверстия
• папилломовирусная инфекция
• лейкоплакия
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

6. Тилоз

• – редкое наследственное заболевание, передающееся из
поколения в поколение аутосомнодоминантным путем.
• У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий
слизистой оболочки пищевода.
• Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5–
10 раза выше, чем в обычной популяции.
• При этом в аномальном эпителии был найден ген 17q25.

7. Синдром Пламмера-Винсона

• Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим
эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки
пищевода, дисфагией.
• Примерно у 10% этих больных развивается РП. Патогенез
рака при этом заболевании неясен. Предполагают, что в основе
его развития лежит эзофагит, развивающийся на фоне
хронического дефицита железа и травматизации слизистой
оболочки ригидного, фиброзированного участка пищевода.

8. Рубцовые стриктуры пищевода

= сужения просвета пищевода на разных его уровнях за счет
разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода,
сопровождающиеся его деформацией
• Часто формируются в местах физиологических сужений
• Могут быть полными/неполными, короткими и протяженными
• Вероятнее всего, рубцовая ткань нарушает нормальную трофику и
иммунную регуляцию регенерации эпителия, что может приводить
к возникновению ее патологии, лежащей в основе последующей
атипии эпителия и малигнизации.
• Наиболее эффективным методом лечения является бужирование

9. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

= смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной,
через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение.
• Бывают врожденными/приобретенными, также
скользящими/параэзофагеальными.
• Наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также
при ожирении.
• Грыжи ПОД ведут к слабости пищеводной заслонки –
несостоятельность сфинктера приводит к возникновению частых
рефлюксов.

10. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

= хроническое рецидивирующее заболевание пищевода,
характеризующееся спонтанным или регулярным забрасыванием
в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
• В случае длительного течения воспалительный процесс
распространяется и на мышечный слой, приводя к образованию
пептических стриктур, периэзофагита, фиброзного
медиастинита.
• Морфологические признаки: гипертрофия или атрофия плоского
эпителия пищевода, увеличение количества сосочков с
гиперемией их сосудов.

11. Пищевод Баррета

• В 1957 г. N.R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при
которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим
эпителием.
• Существует теория врожденного и приобретенного синдрома
Баррета.
• Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод
вначале выстлан цилиндрическим эпителием (замена его
плоскоклеточным эпителием происходит не полностью)
• Вторая теория, согласно R.H. Adler (1963), подразумевает три
пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод:
• распространение кверху из желудка;
• метаплазия плоского эпителия;
• развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

12.

13. Пищевод Баррета

• Является осложнением хронической ГЭРБ и характеризуется
кишечной метаплазией плоского эпителия слизистой оболочки
пищевода.
• При пищеводе Баррета возрастает риск развития
аденокарциномы пищевода.
• Необходимость выявления кишечной метаплазии объясняется
тем фактом, что этот признак коррелирует с риском развития
рака. (О ней свидетельствует наличие бокаловидных клеток, с
хорошо различимыми слизьсодержащими вакуолями)
• Вариантами терапии являются резекция пищевода
(эзофагэктомия) и новые методы — фотодинамическая терапия,
лазерная аблация и эндоскопическое удаление участка
слизистой оболочки.

14.

(А) Нормальное пищеводножелудочное соединение.
(Б) Пищевод Барретта.
Определяются небольшие
бледные участки
многослойного плоского
эпителия среди
метаплазированной
слизистой оболочки.
(В) Гистологическая картина
пищеводно-желудочного
соединения
при пищеводе Барретта.

15. Гистологическое строение стенки пищевода

16. Классификация (по происхождению и гистологическому строению)

• эпителиальные (аденоматозные полипы,
папилломы, кисты)
• неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы,
липомы, фибромы, гемангиомы, невромы,
миксомы, хондромы, гамартомы и др.)
Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли
пищевода:
1. Лейомиома
2. Киста пищевода
3. Фиброма пищевода

17. Классификация доброкачественных новообразований пищевода (по характеру роста)

внутрипросветные (экзофитные)
• Лейомиомы, кисты и сосудистые опухоли.
• Обычно локализуются в нижней и средней трети
пищевода.
внутристеночные (эндофитные/интрамуральные)
• Фибромы, липомы, аденомы, папилломы.
• Растут на ножке или на широком основании. Обычно
локализуются в начальном и терминальном отделе
пищевода.

18. Лейомиома пищевода

• Составляет 50—70% всех
доброкачественных опухолей пищевода.
• Приблизительно в половине случаев
лейомиомы локализуются в нижней трети
пищевода, в трети случаев — в средней
трети.
• Каждая десятая лейомиома подвергается
саркоматозному превращению.
• Характеризуются медленным ростом.
а — лейомиома средней трети пищевода
(прямая проекция);
б — абдоминального отдела пищевода
(боковая проекция)

19. Лейомиома пищевода

• Макроскопически лейомиома представляет собой
плотную опухоль, покрытую соединительнотканной
капсулой.
• Виды: солитарная и множественная лейомиома,
распространенный и диффузный лейомиоматоз
• Микроскопически лейомиома состоит из гладких
мышечных волокон различной толщины, расположенных
беспорядочно в виде завихрений.

20. Лейомиома пищевода

21. Киста пищевода

• Киста представляет собой тонкостенное
образование округлой формы, полости которого
выстланы эпителием и содержат желтоватую
жидкость – детрит (асептический распад) или гной.
• Располагаются в подслизистом слое.
• Возможными осложнениями кист могут быть
перфорация, кровотечение, нагноение,
трансформация в рак.
В зависимости от происхождения:
1) ретенционные кисты;
2) кистозный, или фолликулярный эзофагит;
3) редубликацнопные кисты;
4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки;
5) энтерогенные кисты пищевода;
6) бронхогенные кисты пищевода;
7) дермоидные кисты;
8) паразитарные кисты.

22. Сосудистые опухоли

• Гемангиомы (капиллярные, кавернозные), лимфангиомы.
• Распространенность около 0,04% на основе данных,
полученных при аутопсиях.
• Частый клинический дебют – дисфагия и кровотечения.
• Стандартов терапии нет по причине редкости патологии. Часто
применяют эндоскопические резекции.

23. Фиброма пищевода

• Фибромы пищевода развиваются в подслизистом слое и
имеют признаки интраммуральных опухолей. В
последующем может образовываться ножка (от входа до
кардии). Поверхность опухоли может изъязвляться под
действием механическим факторов.

24. Аденома пищевода

• Могут располагаться в любом отделе пищевода, но чаще в
шейном или абдоминальном.
• Могут расти на широком основании или длинной ножке.
• При эндоскопии красноватые, с четкими границами, иногда
имеют дольчатое строение.
• Легко кровоточат при контакте.

25. Папиллома пищевода

• Плоскоклеточные папилломы представляют собой образования
на широком основании с центральным стержнем из
соединительной ткани и фиброваскулярными сосочками,
покрытыми гиперпластичным плоским эпителием.
• Имеют ровные или бугристые контуры с различным рельефом –
сосочковым, бородавчатым, шагреневым. Внешне напоминают
цветную капусту.
• Высокий индекс малигнизации!
• Папилломы, вызванные HPV, называют кондиломами (вирусное
повреждение плоского эпителия).
• В редких случаях грануляционная ткань, растущая в виде
воспалительного полипа или массы, инфильтрирующей стенку
пищевода, напоминает злокачественное новообразование.
Такие образования называют воспалительными
псевдоопухолями.

26. GIST пищевода

• Развиваются из интерстициальных клеток Кахала,
формирующих сеть в мышечной стенке ЖКТ и регулирующих ее
активность по типу пейсмейкеров.
• Основной механизм – гиперэкспрессия клетками
тирозинкиназного рецептора с-KIT (CD117) и его гиперактивация.
• Достаточно часто ГИСО выявляется как случайная находка.
• Термин «доброкачественная опухоль» при ГИСО неприменим,
так как они считаются потенциально злокачественными.
• Более 95 % ГИСО экспрессируют KIT, что позволяет на
сегодняшний день рассматривать его как универсальный маркер
данного типа опухоли. Для точного диагноза и принятия
терапевтического решения необходимо иммуногистохимическое
исследование для выявления экспрессии онкобелка KIT (CD117).

27. GIST пищевода

• Опухоль в основном
поражает подслизистую
оболочку, распространяясь
в стенку ЖКТ. Возможно
изъязвление слизистой
оболочки. В
преобладающем
большинстве крупных
опухолей наблюдаются
центральный некроз и
кистозные полости с
кровоизлияниями.
• Такие опухоли ошибочно
могут быть приняты за
кисту поджелудочной
железы и забрюшинную
кисту.

28. Гранулярно-клеточная опухоль

2-ая по частоте среди неэпителиальных опухолей пищевода
Протекает зачастую бессимптомно.
Злокачественный потенциал высокий при наличии некрозов,
увеличении митозов, увеличения ядрышек и высокий индекс Ki67.
• Микроскопически состоит из скоплений яйцевидных или
полигональных клеток, разделенные коллагеновыми волокнами.

29. Гранулярно-клеточная опухоль

30. Гранулярно-клеточная опухоль

Fanburg-Smith et al. предложили 6 гистологических критериев
злокачественности:
увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения,
полиморфизм ядер,
некрозы,
уменьшение опухолевых клеток,
везикулярные ядра с выраженными(выпуклыми) ядрышками
количество митозов больше 2 в 10 полях зрения.
Они поделили гранулярно-клеточные опухоли на 3 группы:
• 1. Доброкачественные (нет критериев или фокальный
плейоморфизм)
• 2. Атипичные (1-2 критерия)
• 3. Злокачественные (3-6 критериев)

31. Гранулярно-клеточная опухоль

Nasser et al. предложили более простые и практичные
диагностические критерии. Они базируются на наличии некрозов (в
одиночных клетках или зоне) и/или митозы (согласно Fanburg-Smith
критериям).
Если нет ни одного из критериев то опухоль обозначают как
доброкачественную.
Если есть хоть один из критериев – опухоль с неопределенным
потенциалом злокачественности.
Они считали метастазы единственным знаменателем,
демонстрирующим злокачественные опухоли.

32. Клинические проявления

Внутристеночные опухоли часто не дают никаких симптомов!
дисфагия
боли за грудиной или в эпигастрии
диспепсические явления
респираторные нарушения
регургитация
потеря аппетита
слюнотечение
постоянное ощущение инородного тела в пищеводе
респираторные симптомы (кашель, одышка, частые
воспалительные заболевания бронхов и легких)
• сердцебиение, боли в сердце

33. Диагностика - эндоУЗИ

• Чреспищеводное или эндоскопическое УЗИ
(ЭУЗИ) особенно информативно при описании
опухолей, ограниченных слизистоподслизистым слоем, т.е. в тех случаях, когда
КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить
опухолевое поражение.

34. Диагностика - эзофагоскопия

• Симптом шатра: слизистая оболочка над опухолью может
быть приподнята при помощи биопсийных щипцов как
шатер
• Признак Шиндлера: конвергенция складок слизистой
оболочки к опухоли в виде дорожек
• Симптом подушки: поверхность опухоли может быть
вдавлена при нажатии на нее биопсийными щипцами
Иногда патология при эзофагоскопии
не определяется!
Это может быть обусловлено тем, что
эзофагоскоп смещает опухоль и
свободно проходит мимо.

35. Диагностика – рентген-контрастное исследование

• Ровные и четкие контуры
• Округлая или овальная форма
• Сохраненный рельеф слизистой с симптомом «обтекания»
- полуовальный дефект наполнения с
четкими контурами
- веретенообразное расширение
пищевода
- в боковой проекции характерен резко
очерченный угол между краем опухоли и
неизмененной стенкой пищевода.
- при глотании - синхронное смещение
тени опухоли

36. Диагностика - КТ

• Показана при больших интрамуральных опухолях, когда
имеется подозрение на поражение средостения (саркома,
агрессивный фиброматоз и пр.).

37.

• Основой активного выявления является динамическое
эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из
участков измененной слизистой оболочки. Одним из
современных методов ранней диагностики рака являет ся
эзофагоскопия с витальной окраской слизистой обо лочки
пищевода. С этой целью используются абсорбци онные
красители, к которым относятся: растворы Люго ля и
метиленового синего. Раствор Люголя окрашивает в коричневый
цвет нормальный, гликогенсодержащий плоский эпителий, за
счет связывания йода. Патологи чески измененные участки
слизистой оболочки пищево да (метаплазированный
цилиндрический эпителий при ПБ, эрозии и рубцы при
рефлюксэзофагите, рак) оста ются не окрашенными. Раствор
метиленового синего ак тивно абсорбируется клетками при их
интестинальной метаплазии, что проявляется наличием
окрашенных в го лубой цвет участков на фоне бледнорозовой
неизменен ной слизистой оболочки пищевода.

38. Лечение доброкачественных опухолей оперативное.

5 видов операций:
1) удаление опухоли через рот;
2) эндоскопическое удаление опухоли;
3) энуклеацию опухоли;
4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода;
5) резекцию пищевода.

39. Удаление опухоли через рот

• Данный вид операции применяют при полипах начального
отдела пищевода

40. Эндоскопическое удаление опухоли

• Прибегают при небольших полипах па узкой ножке.
• Операция заключается в пересечении ножки опухоли
петлей, щипцами или с помощью электрокаутера через
эзофагоскоп.

41. Энуклеация опухоли

• При небольших опухолях
• Рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над
опухолью. Последнюю берут на держалку и, подтягивая,
выделяют из окружающих тканей. При выделении узла
следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы не
повредить слизистую оболочку пищевода.

42. Иссечение опухоли с участком стенки пищевода

• Применяют при плотной спайке опухоли со слизистой
оболочкой, а также при небольших впутрипросветных
опухолях.
• Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при
больших дефектах прибегают к пластике.

43. Резекция пищевода

• При обширных циркулярных опухолях

44. К осложнениям доброкачественных опухолей относятся

• кровотечение вследствие изъязвления слизистой
оболочки, покрывающей опухоль;
• нагноение и перфорация кисты;
• малигнизация опухоли.

45. Список литературы:

А.Ф.Черноусов, П.М.Богопольский, Ф.С.Курбанов ХИРУРГИЯ
ПИЩЕВОДА – МОСКВА "МЕДИЦИНА«, 2000
А.Д.ШАЛИМОВ, В.Ф. САЕННО, С.А.ШАЛИМОВ «Хирургия
пищевода» - МОСКВА, «МЕДИЦИНА», 1975
«Доброкачественные новобразования пищевода», презентация
студента 6 круса лечебного факультета Лысенко А.
Внутренние болезни: учебник –Стрюк Р.И., Маев И.В. 2008
ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ по Роббинсу и Котрану –
Москва, Логосфера, 2016
Статья А.В.Янкина, КОД «РАК ПИЩЕВОДА: ОТ СТАТИСТИКИ К
ДИАГНОСТИКЕ» журнал ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 4, № 2
– 2003
Доклад Д.А.Носова «Гастроинтестинальные стромальные опухоли:
новая нозологическая единица и современные возможности
лечения»
Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. 2010