Оперативное лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна - взгляд сомнолога

1. Управление делами Президента Российской Федерации Клинический санаторий «Барвиха» ЛАБОРАТОРИЯ СНА www.sleepnet.ru тел./факс

УправлениеделамиПрез
идент
аРоссийск
ой
Федерации
Клиническийсанат
орий«Барвиха»
ЛАБОРАТОРИЯСНА
w w w.sleep n et.ru
т
ел./фак
с(495) 635-69-07
ОПЕР
АТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ХР
АПА И СИНДРОМА
ОБСТРУК ТИВНОГО АПНОЭ
СНА - ВЗГЛЯД СОМНОЛОГА
д.м.н. Бузунов Р
.В., Легейда И.В.

2.

В ряде слайдов данной
презентации приведены
собственные данные
(помечены © Бузунов Р.В.).
При использовании данных материалов в других
презентациях просьба сохранить ссылку на источник
данных.

3.

НЕСКОЛЬКО ЦИТАТ ИЗ
ИНТЕРНЕТ
«Разработанная
и
запатентованная
методика
лазерного
лечения
храпа
позволяет
справиться
с
этим
явлением всего за 1 сеанс»
«Лазерное
лечение
храпа:
в
амбулаторных
условиях,
в
течение
нескольких
минут,
практически
без
случаев
кровотечения
в
ткани,
у
большинства
пациентов
абсолютное избавление от храпа,
у
остальных
состояние
значительно улучшится, только
лишь
ничтожный
процент
пациентов
на
лечение
не
реагирует».
«СО2лазер
(углекислый)
–
отличное средство для лечения

4.

ВЫВОДЫ (если верить всему
,
что пишут):
1. Оперативные
вмешательства на мягком
небе эффективны
практически в 100% случаев.
2. Безболезненны, бескровны,
без осложнений.
3. Эффект сохраняется
практически навсегда.
4. Можно выполнять
вмешательства у всех
пациентов с любыми формами
храпа без

5.

К сожалению, на самом деле
ситуация с
вмешательствами на небе
при храпе и апноэ сна не
так проста, как кажется на
первый взгляд.
Чтобы лучше понять, почему
вмешательства на небе не
эффективны при синдроме
обструктивного апноэ сна
(СОАС), особенно у
пациентов с ожирением,
целесообразно
рассмотреть вопросы
анатомии верхних

6. ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

• Нос
• Носоглот
ка
• Pотоглот
ка
• Гортаног
лотка
• Гортань
На уровне глотки воздухоностные пути
представляют собой трубку, где все стенки
подвижны: при глотании они должны спадаться
и проводить пищевой комок в пищевод, при

7. ПРОСВЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

НОРМА
ОЖИРЕНИЕ
При
ожирении
отмечаетс
я узость
дыхательн
ых путей
на всем
протяжени
и (на
уровне
мягкого
неба, корня
языка и
надгортан
ника)
Schwab R.J. Airway
imaging // Clinics in
Chest Medicine, 1998;
19: 33-54

8. ЛОКАЛИЗИЦИЯ ОБСТРУКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ СОАС

При синдроме обструктивного апноэ сна,
особенно при средне-тяжелых формах,
происходит мультисегментарное спадение
дыхательных путей на уровне мягкого неба,
корня языка и даже надгортанника. В данное
ситуации удаление небного язычка
практически не дает эффекта в отношении
апноэ сна, так как продолжают спадаться

9.

National Primary Oral Health Care Conference
August 9, 2005
Atlanta, Georgia

10. ПРОСВЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА УРОВНЕ НАДГОРТАННИКА

ПРОСВЕТ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ
НА УРОВНЕ
ОЖИРЕНИЕ, АПНОЭ
НА
ДГОРТ
АННИКА
НОРМА
СНА
Обратите внимание на узость дыхательных
путей на уровне надгортанника, где во время

11. ЧТО НА САМОМ ДЕЛЕ: лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) не рекомендуется для лечения СОАС

1.
лазерная
увулопалатопластика
(ЛУПП)
не рекомендуется для
лечения
СОАС
Низкая
эффективность
или
отсутствие эффективности при СОАС
(Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1997; 123:265 - 276)
2. ЛУПП
часто
сопровождается
выраженным болевым синдромом. Не
имеется существенных различий в
выраженности
послеоперационной
боли при ЛУПП и УПФП (J. Otolaryngol. 1997; 26:233 235)
3. ЛУПП может приводить к серьезным
осложнениям
(рубцовый
стеноз
глотки,
потеря
запирательной
функции мягкого неба, гнусавость

12. Американская академия медицины сна Стандарты медицинской практики по применению лазерной увулопалатопластики (пересмотр 2000

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицины сна
Стандарты медицинской
практики по применению
лазерной
увулопалатопластики
(пересмотр 2000
г
.):лечения
ЛУПП не рекомендуется
для
Littner
M. et al. Sleep.- во
2001 сне, включая
расстройств
дыхания
СОАС.
ЛУПП не рекомендуется в качестве
замены увулопалато-фарингопластики
(УПФП) для лечения расстройств дыхания
во сне, включая СОАС.
ЛУПП сравнима по эффективности с УПФП
при лечении храпа.
Пациенты, у которых предполагается применение ЛУПП для лечения храпа,
должны проходить соответствующее клиническое обследование и
полисомнографическое или кардио-респираторное обследование с целью
исключения расстройств дыхания во сне, включая СОАС.
В периоперационном периоде необходимо проводить клиническую оценку
потребности в медикаментах, которые угнетают дыхание. Необходимо
тщательно взвешивать преимущества и риски назначения наркотиков,
снотворных или транквилизаторов.
Пациенты должны быть информированы о возможных рисках и

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУПП

Рис. 1. Удаление небного
язычка и части
прилегающего мягкого
неба привело к
возможности смещения
корня языка кзади и
окклюзии
дыхательных
Рис. 2.
путей
Послеоперационные
рубцовые изменения,
вызвавшие сужение
велофарингса и
орофарингса
Рис. 3. Рубцовые изменения
(как и на рис.2).
Дополнительно
отмечается увеличение
натяжения оставшейся
Источник:
www.sleep-breathing.bc.ca/
части мягкого
неба
из-за
case1.htm
частичной
резекции

14.

Более того, на
эффективность
вмешательства на мягком
небе могут влиять и
особенности строения
глоточного кольца.
Необдуманно проведенная
операция может
спровоцировать развитие
апноэ сна при исходно
существующем
неосложненном храпе (см.

15. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ (I)

РЕЗУЛЬ
ТАТЫ ЛУПП В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ИСХОДНОГО СТРОЕНИЯ
ГЛОТКИ
(I)
ТИП 1
(нормальный)
• Небольшой
латеральный
коллапс при
пробе
Мюллера
Удлиненный
небный
язычок
• Собственно
мягкое небо
До
После
не нависает
операции
операции
над
корнем
Наиболее благоприятный тип
языка
для
проведения ЛУПП
Источник: www.sleep-

16. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ (II)

РЕЗУЛЬ
ТАТЫ ЛУПП В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ИСХОДНОГО СТРОЕНИЯ
ГЛОТКИ (II)
ТИП 2 (узкий)
• Узкий
велофарингеал
ьный
просвет
• Низкорасполож
енное
мягкое небо
• Избыточный
латеральный
коллапс при
пробе Мюллера
До
операции
После
операции
Увеличена вероятность ра звития
велофарингеального стеноза после ЛУПП
Источник: www.sleep-

17. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО СТРОЕНИЯ ГЛОТКИ (III)

РЕЗУЛЬ
ТАТЫ ЛУПП В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ИСХОДНОГО СТРОЕНИЯ
ГЛОТКИ
(III)
ТИП 3 (широкий)
• Широкий и
низкий
велофарингеаль
ный
просвет
• Минимальный
латеральный
коллапс при
пробе Мюллера
• Отмечается
До
После
значительный
операции
операции
передне-задний
У
величена вероятность обструкции
коллапс
дыхательных
пу тей за счет смещения
на уровне
корня
языка
кзади
после ЛУПП
мягкого
неба
и
Источник: www.sleep-

18.

Ниже приведены несколько
собственных клинических
примеров с различными
вариантами
анатомических проблем на
уровне глотки

19.

При достаточном просвете глотки и
резко избыточном небном язычке (при
условии отсутствия средне-тяжелой
формы СОАС) вмешательства на небе
показаны и можно ожидать достаточно
хорошего эффекта.
© Бузунов Р.В.

20.

Степень 1
Небные дужки, мягкое небо и небный язычок хорошо
видны. Зазор между кончиком увули и корнем языка
составляет минимум 5 мм
National Primary Oral Health Care Conference,
August 9, 2005, Atlanta, Georgia

21.

Степень 2
Видны небные дужки и частично свободный край
мягкого неба, кончик небного язычка скрывается
за основанием языка
National Primary Oral Health Care Conference,
August 9, 2005, Atlanta, Georgia

22.

Степень 3
Видимо только мягкое небо без свободного края
National Primary Oral Health Care Conference,
August 9, 2005, Atlanta, Georgia

23.

При выраженной
гипертрофии
миндалин показана
тонзиллэктомия или
увулопалатофаринго
пластика (удаление
миндалин, небного
язычка и части
мягкого неба)
© Бузунов Р.В.

24.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МИНДАЛИН
Laryngoscope 1999
109:1901-1907

25.

При выраженном ожирении и средне-тяжелых
формах апноэ сна вмешательства на небе
бесполезны и даже вредны. Если удалить
язычок, то это не увеличит существенно
просвет глотки. Более того, если произойдет
избыточное рубцевание ткани, то исходно
дыхательные пути сузятся еще больше и
тяжесть апноэ может парадоксально
© Бузунов Р.В.

26.

На данном слайде
приведены несколько
фотографий глотки
пациентов, у которых
ранее проводились криоили лазерные пластики
неба с полным удалением
небного язычка, но при
обследовании в нашей
лаборатории
сохранялась тяжелая
форма синдрома
обструктивного апноэ
© Бузунов Р.В.

27.

В Москве в настоящее
время насчитывается не
менее 30 центров, которые
занимаются оперативным
лечением храпа. К
сожалению, в большинстве
из них вмешательства на
небе проводятся без
предварительного
исследования ночного сна
и исключения синдрома
обструктивного апноэ
сна. Это часто приводит к
диагностическим ошибкам
и к отсутствию эффекта от

28. ЦЕЛЬ

Провести
ретроспективную оценку
тактики
ведения
пациентов
с
сохраняющейся тяжелой
формой
синдрома
обструктивного
апноэ
сна (СОАС), у которых в
анамнезе
была
выполнена
лазерная
увулопалато-пластика
(ЛУПП)

29. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

МАТЕРИА Л И МЕТОДЫ
• В
исследование
включено
15
пациентов,
у
которых
при
обследовании в лаборатории сна
санатория
выявлена
тяжелая
форма СОАС (все мужчины, средний
возраст 51.2+6.5 лет, индекс массы
тела 38.4+4.2, индекс апноэ/гипопноэ =
59,5+12,2).
• Диагноз
СОАС
поставлен
на
основании
полисомнографического
исследования на системе Compumedics S
series фирмы Compumedics (Австралия).
• У
всех
пациентов
в
предшествующих
двух
течение
лет
до

30. РЕЗУЛЬТАТЫ: АНАЛИЗ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

РЕЗУЛЬ
Т
АТЫ: АНА ЛИЗ ТАК ТИКИ
ЛЕЧЕНИЯ
• Ни
у
одного
пациента
до
лазерного вмешательства не
было
проведено
полисомнографического
исследования
или
кардиореспираторного мониторинга
с целью уточнения степени
тяжести нарушений дыхания во
сне.
• Только
у
4
пациентов
клинически
был
установлен
диагноз
СОАС,
хотя
у
всех
пациентов
имелась
классическая
клиническая

31. РЕЗУЛЬТАТЫ: АНАЛИЗ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ (продолжение)

РЕЗУЛЬ
Т
АТЫ: АНА ЛИЗ ТАК ТИКИ
ЛЕЧЕНИЯ (продолжение)
• 7 пациентов с ожирением 2-3
степени не получили какихлибо
рекомендаций
по
снижению массы тела, хотя у
них это был основной фактор
риска СОАС.
• Только
3
пациента
были
направлены на обследование
в
лабораторию
сна
ЛОРхирургами
после
ЛУПП.
Остальные
пациенты
не
получили
каких-либо
рекомендаций по дальнейшему
обследованию
и
лечению

32. Клинический пример: ПАЦИЕНТ К., 43 лет

Анамнез: Храп около 10 лет. За
эти годы постепенно набрал
около 15 кг. Последние 7 лет
окружающие отмечают частые
остановки
дыхания
во
сне.
Около 5 лет назад отмечается
беспокойный и неосвежающий
сон,
учащенное
ночное
мочеиспускание
(3-5
раз
за
ночь),
разбитость
по
утрам,
преимущественно
утренняя
артериальная гипертония до
170/110,
дневная
сонливость,
снижение потенции.

33.

© Бузунов Р.В.

34. 10-МИНУТНЫЙ ФРАГМЕНТ ПОЛИСОМНОГРАММЫ ПАЦИЕНТА К., 43 лет

10-МИНУТНЫЙ ФР
АГМЕНТ
ПОЛИСОМНОГР
АММЫ ПАЦИЕНТА
К., 43 лет
Индекс апноэ/гипопноэ - 60 в час, суммарно 195 ми
СИНДРОМ ОБСТРУК ТИВНОГО АПНОЭ СНА, ТЯЖЕЛАЯ Ф
© Бузунов Р.В.

35.

У пациента перенесшего
крио- и лазерные
вмешательства на небе
сохранялась тяжелая
форма синдрома
обструктивного апноэ
сна.
Таким образом,
вмешательства на небе не
дали никакого эффекта.

36. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРАПОМ И СОАС

Т
АК ТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ХР
АПОМ И СОАС
1. Выбор метода лечения храпа и СОАС
зависит от сочетания причин и тяжести
состояния.
2. У пациентов с подозрением на СОАС
необходимо проведение
полисомнографического исследования
или кардио-респираторного
мониторинга для уточнения диагноза
3. Селективные вмешательства на небе
показаны у пациентов:
- с неосложненным храпом,
- без выраженного ожирения,
- с удлиненным и гипотоничным небным
язычком,
- умеренно избыточным мягким небом,
- нормальным типом строения глотки,
- отсутствием других более значимых
причин обструкции верхних
дыхательных путей (носовая обструкция,
гипертрофия миндалин, ожирение,
ретрогнатия)
С учетом вышеизложенных ограничений

37.

Дополнительную информацию по
лечению храпа и синдрома
обструктивного апноэ сна можно
получить на сайтах:
www.sleepnet.ru – сайт лаборатории сна
Клинического санатория
«Барвиха» УД Президента РФ
www.sleepnet.ru/library/stat2/ - статья
«Оперативные вмешательства на
небе: мифы и реальность»
www.hrap.net – все о храпе и апноэ сна
www.cpap.ru – оборудование для СРАРтерапии
http://www.cpap.ru/therapy/ - учебное пособие