Доказательная медицина – новая концепция клинического мышления

1. Доказательная медицина – новая концепция клинического мышления.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА – НОВАЯ
КОНЦЕПЦИЯ
КЛИНИЧЕСКОГО
МЫШЛЕНИЯ.
Доцент
кафедры
клинической
фармакологии
к.м.н.
Орлова Е.А.

2.

«Мудр тот, кто знает не
многое, а нужное»
Эсхил
На рубеже 80-90-х годов в медицине
сформировалась новая область знаний доказательная медицина, называемая иногда
«Клинической эпидемиологией»

3.

«Научно обоснованная медицина –
добросовестное, точное и разумное использование
последних и самых лучших достоверных фактов при
принятии решений по поводу лечения конкретного
пациента. Практика научно обоснованной
медицины означает сочетание индивидуального
клинического опыта с лучшими достоверными
фактами, подтвержденными систематическими
клиническими исследованиями.»
Дэвид Сэкет т.
Университете Мак-Мастера (Канада).

4. Определение Доказательной медицины

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ
Доказательная медицина — это
добросовестное, точное и осмысленное
использование лучших результатов
клинических исследований для выбора
лечения конкретного больного.

5. Научный факт!

НАУЧНЫЙ ФАКТ!
Потребность в профессиональной
медицинской информации возникает у
врача до 60 раз в неделю (или дважды на
каждых трех пациентов) и может влиять на
принятие, как минимум, восьми решений
ежедневно.

6. что важнее для принятия клинического решения?

ЧТО ВАЖНЕЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ
КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ?
?
Рекомендации,
составленные по
результатам
клинических
исследований?
?
Врачебное
мышление и опыт
применительно к
каждому
конкретному
пациенту?

7. ОТВЕТ НА данный вопрос

ОТВЕТ НА ДАННЫЙ ВОПРОС

8. Внедрение принципов доказательной медицины

ВНЕДРЕНИЕ ПРИНЦИПОВ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Внедрение и грамотное использование принципов
доказательной медицины несет в себе ряд вполне
объективных преимуществ

9. Выгоды от реализации принципов доказательной медицины чаще всего сводятся к следующему:

ВЫГОДЫ ОТ РЕА ЛИЗАЦИИ ПРИНЦИПОВ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ЧАЩЕ ВСЕГО
СВОДЯТСЯ К СЛЕДУЮЩЕМУ:
- необходимые ресурсы не тратятся бессмысленно
на лечение, которое не дает эффекта;
- скорее внедряются в практику новые успешные
методы лечения;
- лечение, которое приносит больше вреда, чем
пользы, становится достоянием гласности и
прекращается;
- пациенты, которым известны четкий прогноз и
эффективность метода лечения, чувствуют себя
спокойнее и увереннее.

10. Кокрановское сотрудничество

КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
В октябре 1992 года в Оксфорде был создан
первый кокрановский центр, постепенно
превратившийся во всемирную
организацию, имеющий десятки центров в
разных странах и объединяющий сотни
врачей по разным специализациям.

11. Арчи Кокран и эмблема Кокрановского сотрудничества:

АРЧИ КОКРАН И ЭМБЛЕМА КОКРАНОВСКОГО
СОТРУДНИЧЕСТВА:
В эмблеме кокрановского
сотрудничес тва
символически представлен
систематический обзор
семи рандомизированных
клинических испытаний при
угрозе невынашивания
беременности, в которых
сравнивали определенное
медицинское
вмешательс тво и плацебо.
Вмешательс тво снижает
шансы смерти
новорожденных на 30-50 %.

12. Кокрановская библиотека

КОКРАНОВСКАЯ БИБЛИОТЕКА
The Cochrane Database of Systimatic Reviews- база данных,
содержащая Кокрановские систематические обзоры.
The Cochrane Controlled Trials Register - библиографическая
база данных всех выявленных публикаций результатов
контролируемых рандомизированных клинических
испытания.
The Database of Abstracts of Reviews of Ef fectivenessреферативная база данных обзоров по эффективности
медицинских вмешательств. Содержит в себе
структ урированные рефераты и критическую оценку
систематических обзоров.
The Cochrane Review Methodology Database - библиография
публикаций по методологии синтеза и анализа результатов
клинических исследований.

13. Cochrane-Россия

COCHRANE-РОССИЯ
В декабре 2002 года организованно Межрегиональное
общество специалистов доказательной медицины.
( ОСДМ, http://www.osdm.org).
В настоящее время ОСДМ возглавляет В.В. Власов.
Координационный центр Кокрейн-Россия у твержден в августе
2015 года, работающий на базе Казанского Федерального
Университета. Директор Кокрейн-Россия – заведующая
кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии
КФУ проф. Л.Е. Зиганшина.
Цель проекта – Сделать доказательство из Кокрейновских
обзоров дост упными каждому везде во всем мире.
По состоянию на 17 марта 2016 года опубликовано 650
переводов резюме Кокрейновских систематических
обзоров на сайте http://www.cochrane.org/ru/evidence.

14. Этапы поиска и применения научно обоснованной информации (при этом последние два пункта считаются наиболее трудно реализуемыми)

ЭТА ПЫ П ОИ С КА И ПР И М Е Н ЕН ИЯ Н А У ЧН О ОБ ОС Н ОВА Н Н ОЙ
И Н Ф ОР М АЦ ИИ ( П Р И ЭТОМ П ОС Л Е ДН ИЕ Д ВА П У Н КТА
С Ч И ТАЮТС Я Н А И Б ОЛ ЕЕ Т Р УДН О Р Е А Л ИЗУЕМЫ МИ)

15. Клинические руководства (рекомендации) (КР) (clinical Guidelines)

КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА (РЕКОМЕНДАЦИИ)
(КР) (CLINICAL GUIDELINES)
Значительно сократить время поиска и помочь
практикующим врачам быть в курсе наиболее важных
тенденций мировой медицины призваны клинические
рекомендации, создаваемые профессиональными
сообществами.
Клинические руководства (рекомендации) —
систематически разрабатываемые положения, помогающие
принимать правильные решения относительно врачебной
тактики при определенных клинических обстоятельствах.
В 2002 г. методология разработки клинических руководств
определена Всемирной организацией здравоохранения
(ВОЗ)/

16. Цель клинических руководств:

ЦЕЛЬ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ:
Внедрить в клиническую практику
стандарты, основанные на современных
строгих научных данных;
Облегчить процесс принятия решений;
Служить основой для оценки
профессионального уровня и качества
работы;
Улучшить клинические исходы.

17. Недостаток клинических рекомендаций

НЕДОСТАТОК КЛИНИЧЕСКИХ
РЕКОМЕНДАЦИЙ
Основная цель рекомендаций ясна — повысить качество
лечения пациентов. Однако они могу т приносить пациентам
не только пользу, но и вред. Происходить это может по ряду
причин:
доказательства того, что именно необходимо
рекомендовать, часто недостаточны;
полученные на основании исследований данные могу т
интерпретироваться неправильно;
у разработчиков может оказаться недостаточно
возможностей и опыта, чтобы проверить все
доказательства;
рекомендации могу т быть подвержены влиянию мнений,
опыта и состава группы разработчиков.

18. AGREE - международный вопросник оценки качества клинического руководства.

AGREE
- МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВОПРОСНИК ОЦЕНКИ
КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА .
В связи с этим возникла необходимость создания
унифицированной системы оценки качества клинических
рекомендаций. Для составления объективного представления о
качестве клинических рекомендаций был предложен
структ урированный международный Опросник по экспертизе и
ат тестации — AGREE (Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation), состоящий из шести разделов:
Раздел 1 . Область применения и цель рекомен дации.
Раздел 2. Вовлечение сторон.
Раздел 3. Тщательность разработки.
Раздел 4. Ясность изложения и представления рекомендации.
Раздел 5. Применимос ть.
Раздел 6. Редакционная независимос ть от финансирующей
стороны.

19. Клинические рекомендации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Главное свойство клинических рекомендаций
высокого методологического качества — связь
между каждым утверждением и научными
фактами. Каждой рекомендации присваивают
определенный уровень доказательности, чтобы
можно было отличить более надежные утверждения
от менее надежных. Важно понять, что уровень
доказательности рекомендации не отражает ее
ценность для практики, а лишь подчеркивает
надежность лежащих в ее основе научных фактов,
то есть вероятность достижения желаемого
результата в случае применения рекомендации.

20. Систематические обзоры и мета-анализ

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ И МЕТА АНА ЛИЗ
«Наука строится из фактов, как дом строится
из камней. Однако простой набор фактов
напоминает науку не более, чем куча
камней – дом.»
А .Пуанкаре

21. Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ОБЗОРАМИ ЛИТЕРАТ УРЫ
И СИСТЕМАТИЧЕСКИМИ ОБЗОРАМИ
Характеристика:
Обзор литературы:
Систематический обзор:
-Освещаемые вопросы:
Рассматривается широкий
спектр вопросов;
Рассматривается определенный
клинический вопрос;
Источники не всегда указаны,
стратегия может быть
ошибочной;
Источники обычно
всеобъемлющи, стратегия
поиска точно изложена;
Отбор не всегда указан, может
быть ошибочным;
Отбор основан на определенных
критериях , применяемых
одинаковым образом;
-Источники данных и стратегии
поиска:
-Принцип отбора данных:
Строгие, критические;
-Методы оценки данных:
Различные;
Количественное ( мета-анализ);
-Обобщение данных:
- Выводы:
Часто качественные;
Иногда научно обоснованные;
Как правило - научно
обоснованные;

22. Практическая ценность систематических обзоров:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ:
Правильно сформулированный клинический вопрос –
основа высококачественного систематического обзора.
Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти
ответы на определенные, часто довольно узкие,
клинические вопросы, в точной формулировке которых
должны быть отражены 4 параметра:
- определенная популяция и клиническая база ( например:
дети, амбулаторные больные);
- изучаемые заболевания ( например: бронхиальная
астма);
- используемый метод исследования или лечения
( например: определенная лекарственная терапия);
- один или более определенный клинический исход
( например: частота прист упов, качество жизни).

23. Факторы уровня доказательности

ФАКТОРЫ УРОВНЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
тип (структура) исследования [чаще всего
оптимальной структурой являются
рандомизированные клинические исследования
(РКИ)];
число исследований и общее количество
включенных больных (часто нужен мета-анализ);
однородность результатов (оптимально, когда все
результаты однонаправленные);
клиническая значимость эффекта и его вариации
(оптимально, когда доверительный интервал узок);
применимость (экстраполируемость) результатов
исследования к интересующей популяции.

24. упрощенная шкала уровней доказательности, разработанная Оксфордским Центром доказательной медицины

У ПРОЩ Е Н НАЯ Ш КА ЛА У РОВНЕ Й Д ОКА ЗАТЕЛЬНОС ТИ,
РА З РАБ ОТАН Н АЯ ОКС Ф ОРД СКИМ Ц Е Н Т Р ОМ
Д ОКА ЗАТЕЛ ЬН ОЙ М Е Д ИЦ ИН Ы

25. Соотношение уровней доказательности и градаций рекомендаций (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)

С ООТ Н ОШ ЕН ИЕ У РОВНЕ Й Д ОКА ЗАТЕЛЬНОС ТИ
И Г РА ДАЦ ИЙ Р Е КОМ Е НДАЦ ИЙ
( OX FORD C E N TRE FOR E VI DE NC E - BASE D M E DI C I NE)

26. разделение рекомендаций по градациям доказательности

РАЗДЕЛЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО
ГРАДАЦИЯМ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ
Градация
Сила доказательств
Пояснение
A
доказательства
убедительны
есть веские доказательства в пользу
применения данного метода
B
относительная
убедительность
доказательств
есть достаточные доказательства в пользу
того, чтобы рекомендовать данное
вмешательство
C
относительная
убедительность
доказательств
имеющихся доказательств недостаточно для
вынесения рекомендации, но рекомендации
могут быть даны с учетом иных обстоятельств
D
достаточно
отрицательных
доказательств
имеется достаточно доказательств, чтобы
рекомендовать отказ от применения данного
метода в определенной ситуации
E
веские
отрицательные
доказательства
имеются достаточно убедительные
доказательства, чтобы полностью исключить
данный метод из рекомендаций

27. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

SIGN (SCOTTISH INTERCOLLEGIATE
GUIDELINES NETWORK)
Градация
рекомендации
Уровень
доказательности с
указанием
методологического
качества
Тип исследований
A
I ++
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень
низкой вероятностью систематической ошибки
I+
Мета-анализы, систематические обзоры, РКИ с невысокой вероятностью систематической
ошибки
I-
Мета-анализы, систематические обзоры, РКИ с высокой вероятностью систематической
ошибки
B
II ++
Высококачественный мета-анализ исследований типа «случай-контроль» или когортных
исследований. Высококачественные исследования типа «случай-контроль» или когортные
исследования с очень низкой вероятностью систематических ошибок
C
II +
Хорошо организованные исследования типа «случай-контроль» или когортные
исследования с невысокой вероятностью систематических ошибок
II -
Исследования типа «случай-контроль» или когортные исследования с высокой
вероятностью систематических ошибок
III
Неконтролируемые исследования, описание отдельных случаев, либо серии случаев
IV
Мнение экспертов
D

28. НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (лекция №2)

НАБЛЮДАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(ЛЕКЦИЯ №2)
Изучается естественное течение процесса, и
характеристика или изменения признака изучаются в
зависимости от изменений или характеристик другого.
Наблюдательные исследования можно разделить на две
категории:
Описательные
Аналитические

29.

Описательные исследования используются как для описания
болезни, так и для описания распространенности или
смертности от определенного заболевания (признака) в
больших популяциях в соответствии с её основными
характеристиками, такими как пол, возраст, раса или
географическое положение.
Аналитические исследования используются для выявления
причинных или этиологических факторов в возникновении
исходов (заболеваний).
В зависимости от длительности исследования
подразделяются на поперечные и продольные.

30. Одномоментные исследования или исследования распространенности (поперечные)

ОДНОМОМЕНТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИЛИ
ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
(ПОПЕРЕЧНЫЕ)
Эти исследования изучают взаимосвязь между
заболеванием и другими характеристиками или факторами
в определенной популяции в определенное время.
Распространенность и инцидент – важные характеристики
наблюдательных одномоментных исследований.
ИНЦИДЕНТ рассматривает только вновь диагностированные
случаи заболевания среди всех пациентов, имеющих риск
развития этого заболевания за определенный период
времени и используется при изучении влияния новых
случаев заболевания.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ или общее число случаев
используется при оценке бремени болезни в обществе или
популяции. Таким образом, распространенность – это число
лиц, имеющих болезнь, деленное на число лиц в выборке,
обследованных в определенный период времени.

31.

ПОПУЛЯЦЯ это совокупность населения обладающего данным
признаком.
ВЫБОРКА это популяции, полученная пу тем отбора по одному
или нескольким признакам.
Виды выборки:
1 . Простая случайная- наиболее элементарный тип, в которой
каждый имеет одинаковый шанс быть отобранным из
популяции.
2. С тратифицированная случайная - получается при делении
популяции на четкие подгруппы (страты) соответственно
некоторым важным характеристикам: возраст, социально экономическое положение.
3. Систематическая, когда сначала решают какую часть
популяции обследовать, половину, одну десят ую и.т.д.
4.Кластерная:
а) Разделение популяции на группы не обязательно такие
гомогенные как страты.
б)Выбирается случайная выборка из кластеров.
в)Случайная выборка из лиц составляющих кластер.

32.

Еще одна важная характеристика одномоментного
исследования - ОТКЛИК НА ОБСЛЕДОВАНИЕ. Известно, что
население неодинаково участвует в обследовании. Что
первыми приходят более больные люди, или напротив,
здоровые, но более озабоченные своим здоровьем. Для того
чтобы не было смещения при отборе участников
исследования, необходимо, чтобы были обследованы не
менее 70% от сформированной выборки.

33. Когортные исследования (продольные)

КОГОРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
(ПРОДОЛЬНЫЕ)
Вместо измерения вклада в уже существующие заболевание
(или его отсу тствие), как это делается в одномоментном
исследовании, когортные исследования изучают вклад
факторов в развитие или прогрессирование заболевания.
Когорта - римский термин для группы солдат. Которые
маршировали вместе.
В клиническом исследовании КОГОРТА это группа
обследуемых, прослеженных в течение времени. В когортном
исследовании исследователь выбирает или формирует
выборку пациентов (обследуемых), а также измеряет
показатели (переменные факторы) у каждого обследуемого,
например физическая активность, которые могу т повлиять на
исходы.

34. Исследование случай-контроль

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ
В данных исследованиях, прежде всего, определяется случай,
например больной с определенным заболеванием и
подбирается контрольная группа или группа лиц без
заболевания. Взаимосвязь заболевания изучается
сравнением больных и «здоровых», в соответствие с тем, как
часто изучаемый фактор прису тствует или речь идет о
количественной переменной, то уровень фактора обеих
подгруппах. Исследование случай -контроль может быть
подобно одномоментному исследованию, если в нем
оценивается взаимосвязь уже имеющегося заболевания и
других факторов или переменных. Или может быть подобно
когортному исследованию, если речь идет об изучении
развития новых случаев заболевания или другой конечной
точки. Последний подход предпочтительнее.

35.

В качестве преимущества исследований случай -контроль
следует отметить, что это лучший тип исследования для
изучения редких заболеваний или событий (исходов). Такое
исследование относительно быстрое и недорогое; может быть
небольшим по объему.
К недостаткам таких исследований относят:
Смещение при отборе- контроли должны быть как можно
более подобны случаям.
Смещение при измерении болезни – лица, отобранные как
случаи, могу т лучше помнить симптомы, так как их
значимость для пациентов выше, или исследователь может
более настойчиво спрашивать о симптомах.
Смещение при оценке выживаемости – умершие не
включаются в исследование случай -контроль; а если
включаются, то об этих случаях всегда меньше информации.
Кроме того, исследования случай -контроль не дают
информации о распространенности и ограничены изучением
одного события.

36. Проспективное и ретроспективное исследования

ПРОСПЕКТИВНОЕ И РЕТРОСПЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
В зависимости от того, когда были собраны данные по
отношению к началу наблюдения, исследования
подразделяются на проспективные и
ретроспективные. В ретроспективном исследовании
используются данные (записи), сделанные в прошлом.
Напротив, проспективное включает сборд анных в
начале исследования.

37. Проспективные исследования

ПРОСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В проспективном исследовании исследователь
может планировать и контролировать методы
проведения обследования, имея в виду цель
исследования. В ретроспективном исследовании
данные уже собраны и могут быть не полными или
собраны не совсем в том плане, который
предусматривается данным исследованием.
Соответственно, ретроспективные исследования
часто имеют существенные проблемы.

38. Преимущества проспективного когортного дизайна

ПРЕИМУЩЕСТВА ПРОСПЕКТИВНОГО
КОГОРТНОГО ДИЗАЙНА
Проспективное когортное исследование – мощная стратегия
для определения возникновения события (состояния) и
исследования потенциальной причины их развития. Так как
потенциальные причинные факторы изменяются до
возникновения событий, в когортном исследовании можно
установить их вклад в развитие изучаемого исхода
(состояния).
Проспективное исследование дает исследователю
возможность измерить важные переменные аккуратно и в
полном объеме.
Проспективное когортное иследование уникально для
изучения прогностических факторов фатальных случаев
заболеваний.

39. Недостатки проспективного когортного дизайна

НЕДОСТАТКИ ПРОСПЕКТИВНОГО
КОГОРТНОГО ДИЗАЙНА
Проспективный когортный дизайн дорогой и
неэффективный путь для изучения редких состояний.
Даже те заболевания, которые, как мы думаем,
встречаются достаточно часто, например, рак
кишечника, на самом деле встречаются так редко, что
должно быть прослежено достаточно много людей в
течение длительного времени, чтобы выявить
необходимое число событий для получения
достоверных результатов.

40. Ретроспективное когортное исследование

РЕТРОСПЕКТИВНОЕ КОГОРТНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Дизайн когортного ретроспективного исследования по
сути такой же, как проспективного когортного
исследования: группа лиц прослеживается во времени
с измерением потенциальных прогностических
факторов в начале и затем определяются
последующие расходы. Различие в том, что отбор
когорты, исходные характеристики наблюдение и
исходы все случились в прошлом. Этот тип
исследования возможен в том случае, если можно
собрать адекватные данные о факторах риска и
исходах в данной когорте лиц, которые былиотобраны
для других целей.

41. Преимущества ретроспективного когортного дизайна

ПРЕИМУЩЕСТВА РЕТРОСПЕКТИВНОГО
КОГОРТНОГО ДИЗАЙНА
Ретроспективные когортные исследования имеют, в
принципе, туже силу, что проспективные. С
помощью такого дизайна также можно установить,
что прогностические факторы предшествуют
событию.
Эти исследования имеют преимущество перед
проспективным, так как они менее дороги, и
затратны по времени проведения. В таких
исследованиях пациенты уже обследованы,
измерения сделаны исходно, и период наблюдения
уже завершился.

42. Недостатки ретроспективных когортных исследований

НЕДОСТАТКИ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ
КОГОРТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Основные недостатки заключаются в том, что
исследователь имеет ограниченное влияние на выбор
популяции и качество измерений. Имеющиеся
данные могут не включать пациентов и информацию,
которая важна для ответа на клинический вопрос,
поставленный в исследовании. Даже в том случае,
когда имеющиеся данные включают информацию о
ключевых переменных, они могут быть неполными,
неточными или измерены таким образом, что нельзя
получить ответ на вопрос исследования.

43. Систематические обзоры и мета-анализы

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
И МЕТА-АНА ЛИЗЫ
Сис тематический обзор — это обобщение данных по одной
частной, четко сформулированной проблеме с использованием
систематических и точных методов поиска, отбора и
критической оценки исследований, относящихся к теме
обзора, а также дальнейшим анализом включенных в него
сведений.
Мета-анализ — статистический анализ количественных
результатов нескольких исследований, посвященных одному и
тому же вопросу (количес твенный систематический обзор ).
Кокрановское сотрудничество — международная
некоммерческая организация, целью которой является
помощь в принятии основанных на достоверной информации
клинических решений пу тем разработки высококачес твенных
систематических обзоров о пользе и риске медицинских
вмешательс тв.
Кокрановская библиотека - содержит крупнейшую базу данных
систематических обзоров

44. Мета-анализ:

МЕТА-АНА ЛИЗ:
Появился в конце 80-х годов минувшего
столетия, сегодня относится к одной из
самых популярных и быстро развивающих
методик системных интеграция результатов
отдельных научных исследований.
Составление на основе мета-анализа
систематических обзоров литературы
считают разновидностью научной
деятельности.

45. Принципы отбора клинических исследований для проведения мета-анализа:

ПРИНЦИПЫ ОТБОРА КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕТА - АНА ЛИЗА:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Четкие принципы критериев включения и исключения больных.
Мес то проведения исследования ( университетская клиника,
поликлиника, с тационар, общая популяция).
Продолжительнос ть.
Основные характеристики больных, включенных в исследование,
дополнительное лечение и наличие сопу тс твующих заболеваний.
Диагностические критерии заболевания, являющегося предметом
исследования в мета-анализе.
Доза, кратнос ть применения, метод введения, время начала
использования ЛП (или методы лечения), а так же
продолжительность лечения.
Клинические исходы и критерии их оценки.
Наличие в материалах исследования абсолютных величин,
характеризующих число включенных в него больных и клинические
исходы.
Отклонение от протокола исследования (если они имелись).

46. Варианты методологических подходов при неоднородности данных:

ВАРИАНТЫ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ
НЕОДНОРОДНОСТИ ДАННЫХ:
Неоднородность данных о лечебных эффектах
Игнорировать
неоднородность
Применять
модель
фиксированных
эффектов
Проводить тест на
гетерогенность (оценить
статистическую значимость
неоднородных данных)
Неоднородные данные
не объединять
Учесть
неоднородность
Применять
модель
случайных
эффектов

47. Оценка вероятности систематических ошибок:

ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ
СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК:
Обязательная часть мета-анализа – оценка вероятности
систематических ошибок.
При проведении мета-анализа возможны систематические
ошибки из-за недостаточно полного поиска данных и
низкого качества исследования, а также преимущественно
опубликования положительных результатов исследования.
В о р о нко о б р а з ны й г р а ф и к ,
п о з в о л я ющи й в ы я в и т ь с и с т е м а т ич е с к ую
о ш и б к у, с в я з а нну ю с п р е и му ще с т в е нны м
о п у б л и ко в а ни е м п о л ож и т е л ь ны х р е з ул ьт а т о в
и с с л е д о в а ни я .

48. Относительные показатели мета-анализа

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
МЕТА-АНА ЛИЗА
Отношение шансов ( OШ).
Шанс события — это вероятность того, что оно произойдет, в
сравнении с вероятностью того, что оно не произойдет. Если принять
вероятнос ть события за P, то шанс того, что событие произойдет равен
P/(1-P). Чем ближе значение OШ к 1 , тем меньше различий в
эффективнос ти (безопаснос ти) сравниваемых вмешательс тв.
Относительный р иск ( ОР).
Отношение час тоты развития определенного исхода в группах
сравнения. При ОР > 1 час тота развития изучаемого исхода выше в
основной группе, чем в контрольной. При ОР < 1 — ниже. При низкой
час тоте развития исхода этот показатель близок к отношению шансов.
Снижение относительного р иска ( СОР ).
Снижение Час тоты Событий в Исследуемой Г руппе (ЧСИГ) по сравнении
с Час тотой Событий в Контрольной Г руппе (ЧСКГ): СОР = (ЧСКГ – ЧСИГ)
/ ЧСКГ.

49. Абсолютные показатели мета-анализа

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
МЕТА-АНА ЛИЗА
Снижение абсолютного риска (САР).
Аб с о л ют н ая а ри ф м етичес кая ра з н о с ть м еж д у ч а с т о той с о б ыт и й в г ру п п а х
с ра вн е н ия: САР = Ч СК Г - Ч СИ Г.
ЧБНЛБИ (равнозначно ЧБНЛ).
Ч и с л о Б о л ь н ых, ко т о рых Н у ж н о Л еч и ть о п ре д еле нным м е т о д ом в т еч ени е
о п ре д ел енно го вре м е н и, ч т о б ы д о с т и ч ь Б л а г опри я тн ого И схо д а и л и
п ре д о т врат ить н е б л а гопри я тный и схо д . П о к аза тель вс е гд а п р е д п о л ага е т
су щ е с т во ва ние г ру п п ы с ра вн е н ия ( ре ф ерен тной г ру п п ы) , в ко т оро й б о л ь н ые
п о л уч ают п л а ц ебо л и б о д ру г о е л еч е ние, л и б о во о б щ е н е п о л уч ают е г о . Ч Б Н Л
д л я о п ре д е лен ного вм е ш а тел ь с тва я в л я ет с я в е л ичин о й, о б рат но й СА P п ри э т о м
в м е ш ател ь с т ве . П ро с т о т а ра с ч е т а п о з во ля е т и с п о л ь зовать Ч Б Н Л в к ач ес т ве
о с н о вн ого ц и ф ро вого п о к а зателя э ф ф е кти внос ти ( и л и п о т е нц иал ь ного вре д а )
а н а л изи руемог о вм е ш а тель с тва .
ЧБНЛНИ.
Ч и сл о Б о л ь н ых, ко т о рых Н у ж н о Л еч и ть о п ре д еле нным м е т о д ом в т еч ени е
о п ре д ел енно го вре м е н и д л я выя вл е н и я д о п о л нител ь ног о Н е б ла гопр и я тно го
И схо д а . З н а н ие э т о г о п о к азател я п о з вол я ет б о л е е п о л н о о ц е н ить с т е п е нь ри с к а
вм е ш а тел ь с т ва у ко н к рет ного п а ц и ент а. Ос о бу ю ва ж н о с т ь э т о т п о к а зател ь
п ри о б рет а ет п ри о ц е н ке ц е л е с ооб разнос ти п ро ф и л актиче ского вм е ш а тел ь с т ва.

50. Результаты мета-анализа имеют важное научное и практическое значение

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕТА - АНА ЛИЗА ИМЕЮТ ВАЖНОЕ
НАУЧНОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
являются источником объективной информации о
современных методах диагностики, профилактики
и лечения;
служат основой при разработке формулярной
систем, стандартов диагностики и лечения, научнообоснованных рекомендаций;
стимулируют проведение конкретных клинических
исследований, так как формируют научную
гипотезу и позволяют более точно определить
объем планируемой выборки пациентов.

51. Таким образом, доказательная медицина — это:

ТАКИМ ОБРАЗОМ, ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ
МЕДИЦИНА — ЭТО:
прикладная методология, возникшая в результате
стремительного прогресса медицинской науки, нарастания
объема знаний и информационного взрыва;
органичный синтез индивидуального опыта практикующего
врача с результатами лучших научных исследований по
оценке эффективности медицинских вмешательств.
При этом доказательная медицина не заменяет собой
искусство врачевания и клиническое мышление врача, а,
наоборот, улучшает качество и эффективность врачебной
практики .