Хронический панкреатит. Современная тактика лечения

1. Хронический панкреатит. Современная тактика лечения

Врач-гастроэнтеролог высшей категории
Ильясова Бибигуль Сапарбековна

2.

Длина: 15-25 см
Общий желчный
проток
Толщина :
- головка-2,5-3,0 см
Селезеночная артерия
- тело - 2,0-2,5 см
- хвост - 1,5-2,0 см
Хвост
Масса -70-110 г
Санториниев проток
Фатеров сосок
Проток поджелудочной железы
Островки Лангерганса
(инсулин, глюкагон)
Сфинктер Одди
Дуоденум
Ацинусы
(продукция ферментов)
Альвеолярно-трубчатая железа с
меракринным типом секреции

3. Хронический панкреатит

• Частота – 5,1-20% среди
заболеваний органов
пищеварения
• Общемировая тенденция
увеличения заболеваемости
(в 2 раза за последние 30
лет)
• Распространенность в
России среди взрослых за
последние 10 лет
увеличилась в 3 раза,
среди подростков в 4 раза

4. Поджелудочная железа вырабатывает около 20 пищеварительных ферментов и проферментов.

• Протеолитические: трипсин, химотрипсин, пептидаза и эластаза
(расщепляют белки и пептиды до аминокислот). Выделяются в виде
проферментов — трипсиноген и др. (иначе бы произошло
самопереваривание железы). Проферменты активируются
энтерокиназами в кишечнике.
• Липолитические: липаза (расщепляет триглицериды до
моноглицеридов и жирных кислот; активна только в присутствии
желчных кислот, которые эмульгируют жиры) и фосфолипаза
(расщепляет фосфолипиды и лецитин).
• Амилолитические: амилаза (расщепляет крахмал и другие
полисахариды до дисахаридов; дисахариды, в свою очередь,
расщепляются до моносахаридов ферментами тонкого кишечника —
мальтазой, лактазой, инвертазой и др.).
• Нуклеолитические: рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза
(расщепляют нуклеиновые кислоты; их выделяется небольшое
количество).

5.

Хронический панкреатит —
это группа заболеваний (вариантов
хронического панкреатита), для которых
характерны различные этиологические
факторы, наличие в поджелудочной железе
очаговых некрозов на фоне сегментарного
фиброза с развитием функциональной
недостаточности различной степени
выраженности .
Ю.В. Васильев

6.

определение 1994 H. Spiro
хронический панкреатит
- повторяющиеся атаки острого
панкреатита, ведущие к
прогрессирующему анатомическому и
функциональному повреждению
поджелудочной железы.
- Морфологическое и функциональное
восстановление не наступает, так как после
каждой атаки формируются очаги фиброза
и, как следствие, развивается
функциональная недостаточность
поджелудочной железы.

7. Согласно современным статистическим данным:

50 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом — это
лица, злоупотребляющие алкоголем,
20 % это лица, у которых панкреатит развился как осложнение желчнокаменной болезни.
Также причинами панкреатита могут быть:
отравления,
травмы,
вирусные заболевания,
инфекционные заболевания, включая Helicobacter pylori, грибковые
поражения,
паразитические заболевания: Описторхоз, трематода и др.
Дисфункция сфинктера Одди.
Осложнения после операции и эндоскопические манипуляции (статистически
около 5 %).
Врождённый панкреатит.

8.

Две фазы течения:
1- острый панкреатит
2- обострение хронического рецидивирующего
панкреатита (гиперферментная фаза), который в поздней
стадии постепенно трансформируется
в гипоферментную фазу
дебют патологического процесса в поджелудочной железе,
протекающий как острый панкреатит, в действительности
представляет собой обострение до этого латентно
протекавшего ХП.
Соотношение острых и хронический панкреатитов
составляет 1:5
Хазанов А.И. 1999

9. Классификация А.А. Шелагурова, основанная на оценке особенностей клинического течения заболевания

Рецидивирующая форма хронического панкреатита, когда
течение заболевания состоит из ярко выраженных фаз обострения
и ремиссии;
Форма панкреатита с постоянным болевым синдромом, когда
в течение длительного времени у больных выражены достаточно
интенсивные боли, по сути, это непрерывно рецидивирующий
процесс.
Псевдотуморозная (псевдоопухолевая) форма –
воспалительный процесс локализуется преимущественно в
головке поджелудочной железы, приводит к ее отеку и увеличению
размеров, сдавливанию общего желчного протока и развитию
желтухи.
Латентная форма – отсутствие четко выраженных признаков
обострения и превалирование умеренных симптомов
внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Индуративный панкреатит – по сути, финальная фаза
процесса вследствие выраженных склеротических изменений в
железе, обычно при этом варианте имеются признаки выраженной
внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

10.

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
(ИВАШКИН В.Т. С СОАВТ., 1990)
По этиологии:
1. Билиарнозависимый
2. Алкогольный
3. Дисметаболический
4. Инфекционный
5. Идиопатический
По клинике:
1. Болевой
2. Диспептический
3. Астеноневротический
4. Латентный
5. Сочетанный
По морфологии:
1. Интерстициально-отечный
2. Паренхиматозный
3. Фиброзно-склеротический
(индуративный)
4. Гиперпластический
(псевдотуморозный)
5. Кистозный
По характеру клинического течения:
1. Редко рецидивирующий
2. Часто рецидивирующий
3. С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита
Осложнения:
1. Нарушение оттока желчи (билиарная гипертензия).
2. Воспалительные изменения, вызванные повреждающим действием
панкреатических ферментов: парапанкреатит, «ферментативный» холецистит,
абсцесс, киста, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит, реактивный
гепатит.
3. Эндокринные нарушения: "панкреатогенный" сахарный диабет,
гипогликемические состояния и др.

11. осложнения ХП:

• нарушения оттока желчи;
• дуоденальный стеноз;
• инфекционные и воспалительные осложнения
(холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит,
эрозивный эзофагит, «ферментативный
холецистит», а также пневмония,
выпотной плеврит, острый респираторный дистресссиндром, паранефрит, острая
почечная недостаточность и др.);
• кисты и псевдокисты ПЖ;
• портальная гипертензия (подпеченочная форма).

12. ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА

Аутолиз ткани ПЖ
Внутрипротоковая
гипертензия
Повышение проницаемости клеточных
мембран панкреоцитов для ферментов
ПЖ
Нарушение синтеза
фосфолипидов
клеточных мембран
Спазм сфинктера
Одди
Угнетение биоэнергетических
процессов в клетках
Фиброз мелких
сосудов
Нарушение
микроциркуляции
Ускорение
панкреонекроза
Снижение устойчивости к
повреждающим действиям

13. Дозы алкоголя для печени и поджелудочной железы

БЕЗОПАСНЫЕ ДОЗЫ
АЛКОГОЛЯ
210 мл этанола
(530 мл водки) в неделю
ОПАСНЫЕ ДОЗЫ
АЛКОГОЛЯ
80-160 мл этанола
(200-400 мл водки) в сутки
ОЧЕНЬ ОПАСНЫЕ ДОЗЫ
АЛКОГОЛЯ!
>160 мл этанола
(>400 мл водки) в сутки
Опасная доза для поджелудочной железы
в 2 раза меньше, чем для печени!

14. Панкреатит и дисфункция сфинктера Одди (К 83.4)

ДСО – это доброкачественная некалькулезная обструкция
тока желчи или панкреатического секрета на уровне
сфинктера Одди
Пациентов с ДСО можно разделить на две группы:
1) со стенозом сфинктера,
2) с нарушением двигательной активности сфинктера.
В обоих случаях результатом является
внутрипротоковая гипертензия с абдоминальной
болью, расширением общего желчного протока,
гиперферментемией.
ДСО является одной из основных причин идиопатического
острого редицивирующего панкреатита .

15. Группы больных с дисфункцией сфинктера Одди (по Green-Hogan)

Группа 1
Группа 2
ДСО со структурными
ДСО как с наличием так и
нарушениями билиарной
с отсутствием
системы
структурных изменений
билиарной системы
1. Приступ болей
билиарного типа в
сочетании с тремя из
следующих признаков
1. Приступ болей
билиарного типа в
сочетании с одним или
двумя из следующих
признаков
2. Задержка эвакуации из
общего желчного протока(>
45 мин)
2. Задержка эвакуации из
общего желчного протока(>
45 мин)
3. Расширенный общий
желчный проток (>12 мм)
3. Расширенный общий
желчный проток (>12 мм)
4. Подъем АСТ и/или ЩФ
(>2 норм при 2-х приступах
подряд)
4. Подъем АСТ и/или ЩФ
(>2 норм при 2-х приступах
подряд)
Группа 3
ДСО без структурных
нарушений билиарной
системы
1. Приступ болей
билиарного типа

16. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПХС) (К 91.5)

Условное обозначение различных нарушений,
возникающих у части больных (до 20-60%)
после холецистэктомии.
Проявления заболевания связаны с
изменениями химического состава желчи и
нарушением ее пассажа в двенадцатиперстную
кишку.

17. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПХС)

Выпадение функции желчного пузыря и
дисфункция (спазм) сфинктера Одди, ведут:
-нарушениям пищеварения,
-дисбактериозу,
-усилению деконьюгации желчных кислот,
-развитию структурных поражений
двенадцатиперстной кишки, поджелудочной
железы и других органов системы.

18. 3 периода ХП:

• 1. Начальный период (чаще – до 10 лет),
характеризующийся чередованием периодов
обострения и ремиссии.
• Основным проявлением обострения являются боли
разной интенсивности и локализации:
• в правой верхней половине живота – при поражении
головки ПЖ;
• в эпигастральной области – при преимущественном
поражении тела ПЖ,
• в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ.
Опоясывающий характер болей связан с парезом
поперечно-ободочной кишки и не является частым.
• Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то
носит явно сопутствующий характер и купируется при
лечении в первую очередь.

19. Наиболее частые локализации боли у больных ХП (по Lohr, 1990)

20. Второй период – стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще – после 10 лет течения заболевания).

• Боли уступают свое место диспептическому
симптомокомплексу (желудочному и кишечному).
• Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми
явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса;
• симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне
синдрома мальдигестии,
• появляются моторные нарушения кишечника в связи с
недостаточностью выработки мотилина и изменением
чувствительности рецепторного аппарата кишки к
естественным стимулам.
• Болевой абдоминальный синдром становится менее
выразительным или его может не быть.
• Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции
прогрессирует похудание

21. 3. Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде).

• Происходит изменение “привычного” варианта клинической
картины: изменяется интенсивность болей,
• Боль может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной
под влиянием лечения.
• Более “упорно” представлен диспептический
симптомокомплекс.
• При раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким
выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая
долгое время может доминировать в клинической картине.
• При формировании кист и инфекционных осложнениях
изменяется обычная динамика ферментных тестов,
гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

22. Симптомы нарушения пищеварения и всасывания и механизмы их развития у больных ХП

Клинические признаки
Механизм развития
Парастезии, боль в костях,
тетания, остеопороз
Снижение всасывания Са++ и
витамина Д
Мышечные судороги
Избыточная потеря К+ и Мg++
Геморрагический синдром
Снижение всасывания витамина К
Глоссит, стоматит, хейлит
Дефицит витамина В12, фолиевой
кислоты и др. витаминов группы В
Акродерматит
Дефицит цинка

23. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Исследование крови на содержание
ферментов поджелудочной железы
(ТРИПСИН, ЛИПАЗА, АМИЛАЗА) и ИНГИБИТОРА ТРИПСИНА
Исследование инкреторной функции
поджелудочной железы (инсулин и
сахар крови, глюкозо-толерантный тест)

24. Активность ферментов при хроническом панкреатите

Амилаза – чувствительность при ХП – 30%
• Кратковременное повышение при атаке ХП (уровень амилазы
крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала
обострения заболевания, достигает максимума через 20-30
часов, нормализуется через 2-4 суток при благоприятном
течении заболевания).
• Не является «панкреатоспецифичным» (повышается при
перфоративной язве, перитонит, эпидемическом
паротите,внематочной беременности)
• Для повышения специфичности исследования амилазы в
крови, следует определять не суммарное содержание
фермента, а панкреатическую изоамилазу.

25. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Исследование внешнесекреторной функции
поджелудочной железы
.
КОПРОГРАММА (ранний признак- наличие жира в кале
(стеаторея) с последующим появлением непереваренных
мышечных волокон, зерен крахмала) возникает при
тяжелой экзокринной недостаточности, когда
функционируют не более 10% ацинарных клеток
(секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению
с нормой)
ТЕСТ НА НАЛИЧИЕ ЖИРА В СТУЛЕ (72 часовое
определение жиров в стуле: увеличение выделения >6
г/сут)

26. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Исследование внешнесекреторной функции
поджелудочной железы
.
НЕПРЯМОЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ
ТЕСТ (Определение панкреатоспецифичного фермента
копрологической ЭЛАСТАЗЫ-1)
Уровень нормальных значений 200-500 мкг/г кал-х масс);
Дискриминантный уровень («cut off»):
а. Для слабовыраженной и среднего уровня
тяжести экзокринной недостаточности ПЖ – 100-200 мкг/г
каловых масс;
б. Для тяжелых форм внешнесекреторной
недостаточности ПЖ – меньше 100 мкг/г каловых масс

27. Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм:

• 1 ступень Предварительный диагноз ХП можно поставить
на этапе опроса больного. В клинической практике диагноз
базируется на комбинации тестов.
• С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ
рекомендовано как первая ступень диагностики и
планирования адекватных диагностических процедур.
• 2 ступень : Если при диагностике возникают сомнения
или если требуется получить детализированное
представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ,
МРТ.

28. Основные задачи консервативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом

1. прекращение употребления алкоголя и отказ от курения
2. снижение интенсивности абдоминальной боли
3. лечение экзокринной недостаточности поджелудочной
железы
4. выявление и лечение эндокринной недостаточности на
ранних стадиях до развития осложнений
5. нутритивная поддержка
6. скрининг по поводу аденокарциномы поджелудочной
железы при наследственном панкреатите
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
P C Bornman et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. December 2010, Vol. 100, No. 12 SAMJ

29. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы

• Экзокринная недостаточность со стеатореей клинически проявляется,
когда уже потеряно 90% функции поджелудочной железы
• Прогрессирование мальдигестии при хроническом панкреатите
ассоциируется с недостаточностью:
– жирорастворимых витаминов
– магния, кальция, цинка
– фолиевой кислоты
• Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – независимый
фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний
• Раннее выявление и эффективная терапия экзокринной
недостаточности поджелудочной железы важны для предупреждения
заболеваемости и смертности
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
E.C.M.Sikkens,MD et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 24(2010)337-347

30. Рекомендуется употреблять возрастное количество жиров, а недостаток липазы компенсировать соответствующей дозой препаратов1

Диета с ограничением
потребления жира2
Погрешности в диете могут
привести к обострению
Строгая диета отрицательно
сказывается на метаболических
процессах3
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
1.Бельмер С.В. И соавт. Пищеварительная недостаточность поджелудочной железы у детей. Дифференцированный подход. РМЖ, 15 января 2007, №1, Мать и дитя. Педиатрия.
2.Маев И.В., Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит: (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов,
гастроэнтерологов: Учебное пособие. Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006.
3.Luca Frulloni et al. «Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis», Digestive and Liver Disease 42S (2010) S381–S406

31. Регуляция поджелудочной железы

в межпищеварительный период
в период пищеварения
ХЦК
ХЦК - рилизинг
фактор
ХЦК
ХЦК - рилизинг
фактор
ХИМУС
Протеазы
(трипсин)
Протеазы
(трипсин)
Протеазы (трипсин)
Разрушают
ХЦК-рилизинг фактор
и
секреция ПЖ поддерживается
на минимальном уровне
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
Протеазы (трипсин)
связываются с химусом
ХЦК-рилизинг фактор
не разрушается
и
Повышается секреция ПЖ
Н.Б.Губергриц. Мини-микросферические ферментные препараты – доказательная база.
Медицина, 2011. №8(110), с.61-67

32. Мифы ферментной терапии:

• показана больным ХП только с выраженной
внешнесекреторной недостаточностью и не
показаны при болевой форме
длительное (более 3-х недель) ее
применение приводит к снижению
или утрате собственной
ферментообразующей функции
поджелудочной железы
Достаточно незначительного
количества панкреатических энзимов,
содержащихся в препарате для
достижения клинического улучшения

33. Нужна ли заместительная ферментная терапия до развития клинических проявлений экзокринной недостаточности?

Ориентиром для назначения заместительной
энзимной терапии следует считать не только
отчетливые клинические проявления расстройств
пищеварения и мальабсорбции, но и, прежде
всего, длительный анамнез заболевания, болевой
синдром и прогрессирующее снижение массы
тела.

34.

Г.Ф.Коротько, 2006г.
«Полиферментная терапия не
только замещает дефицит
панкреатических ферментов в
кишечном пищеварении, но и
минимизирует секреторную
деятельность поджелудочной
железы (создание
физиологического покоя) путем
генерализованного торможения
панкреатической секреции с
двенадцатиперстной кишки по
принципу обратной связи».

35.

Физиологическая регуляция (по механизму обратной связи)
выработки собственных ферментов pancreas
Поступление ферментов в просвет ДПК
Взаимодействие с ХЦК-рилизинг-пептидом,
продуцируемым слизистой ДПК
Низкий уровень ферментов в ДПК
ХЦК-рилизинг-пептид не инактивируется
Повышение продукции холецистокинина
Стимуляция ферментопродуцирующей функции pancreas

36.

Регуляция секреции ПЖ
в фазу пищеварения
В среднем за 1 пищеварительный период ПЖ вырабатывает
140 000 ЕД липазы в час на протяжении 4 часов.
140 000 ЕД × 4 часа = 560 000 ЕД
Мальабсорбция не развивается при поступлении в ДПК
минимум 5-10% от физиологически секретируемой
липазы, что составляет:
5% от 560 000 ЕД = 28 000 ЕД
10% от 560 000 ЕД = 56 000 ЕД

37. Алгоритм использования у больных ХП полиферментного препарата

• в энтеросолюбильной оболочке Креон:
• • 10 000 Ph.Eur. - 5 раз в день при
отсутствии экзокринной
недостаточности;
• • 20000 Ph.Eur – 5 раз в день при умеренной
экзокринной недостаточности;
• • 25000 Ph.Eur. – 6 раз в день при выраженной
экзокринной недостаточности.

38. Несмотря на использование ферментных препаратов, усвоение жиров не возвращается к норме почти у 50% пациентов с экзокринной

недостаточностью поджелудочной железы
Причины:
Неточное соблюдение рекомендаций врача
Низкие дозы ферментных препаратов
Изменение pH среды в 12-перстной кишке
(в кислую сторону)
Избыточный бактериальный рост (до 40% пациентов)
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
J Enrique Domínguez-Muñoz, Pancreatic exocrine insufficiency: Diagnosis and treatment, Journal of Gastroenterology and Hepatology 26
(2011) Suppl. 2; 12–16

39. Классификация

По составу. Может применяться как чистый панкреатин, так и содержащий
дополнительные вещества. Данный параметр определяет показания и
противопоказания (дополнительные компоненты имеют свои
противопоказания):
– панкреатин и желчегонное средство;
– панкреатин, компоненты жёлчи, гемицеллюлаза;
– панкреатин и экстракт рисового грибка;
– комбинированные ферменты.
По устойчивости к соляной кислоте желудка.
Определяет эффективность лекарства (в кислой среде желудка панкреатин
теряет свою активность).
По размеру частиц лекарства. Влияет на эффективность
физиологичность лекарства (диаметр частицы менее 2 мм обеспечивает
синхронное поступление препарата с химусом в12-перстную кишку).
– обычные таблетки;
– микрогранулированные формы (выпускаются в виде желатиновых капсул,
в которых размещены кислотоустойчивые микросферы или
микротаблетки с диаметром меньше 2 мм).

40.

Эффективность и безопасность панкреатина (Креон® 40000 ММС) у пациентов
с хроническим панкреатитом
двойное слепое, плацебо-контролируемое
рандомизированное клиническое исследование:
• 62 рандомизированных пациентов (34 в группе
панкреатина и 28 в группе плацебо).
• Пациенты получали капсулы панкреатина (Креон)
40000 ММС (Эбботт) или плацебо перорально.
• Разовая доза составила две капсулы (80 000 ЕД) вместе
с основными приемами пищи (три раза в день) и одну
капсулу (40000 ЕД) при дополнительных приемах пищи
(2-3 раза в день).
Thorat V., Reddy N., Bhatia S., Bapaye A., Rajkumar J. S., Kini D. D., Kalla M.M., Ramesh H. Randomised clinical
trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with
pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis - a double-blind, placebo-controlled study. Aliment
Pharmacol Ther 2012.

41.

Эффективность и безопасность панкреатина (Креон® 40000
ММС) у пациентов с хроническим панкреатитом
У пациентов, получающих Креон® 40000 в дозе 80000 ЕД, было
выявлено улучшение абсорбции азота и значительное
уменьшение среднего содержания жира в стуле, частоты и массы
стула по сравнению с пациентами, получающими плацебо.
Во время лечения нежелательные явления наблюдались у 12
пациентов в группе панкреатина и у семи в группе плацебо, при
этом ни одно не привело к досрочному прекращению
исследования.
Thorat V., Reddy N., Bhatia S., Bapaye A., Rajkumar J. S., Kini D. D., Kalla M.M., Ramesh H. Randomised clinical trial: the efficacy
and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due
to chronic pancreatitis - a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2012.

42.

Заместительная ферментная терапия после
хирургического вмешательства на поджелудочной
железе
• Лечение показано даже в случае бессимптомной
внешнесекреторной недостаточности, так как у данных
пациентов может развиваться синдром недостаточности
питания.
• ЗФТ также может быть эффективной у пациентов с
клиническими признаками мальабсорбции без
подтвержденной недостаточности внешнесекреторной
функции ПЖ, поскольку может отмечаться вторичная
внешнесекреторная недостаточность.
• Обоснованная начальная доза должна составлять 50000 75000 ЕД липазы для основного приема пищи и 25000 ЕД
для легкой закуски.
Edmée C. M. Sikkens & Djuna L. Cahen &Casper van Eijck & Ernst J. Kuipers & Marco J. Bruno. The Daily Practice of
Pancreatic Enzyme Replacement Therapy After Pancreatic Surgery: a Northern European Survey. J Gastrointest
Surg, -2012

43. Размер имеет значение!

Размер частиц ферментных препаратов поджелудочной железы влияет на
кинетику высвобождения и может оказывать влияние на достижение
оптимального полостного пищеварения*.
*Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009; 21(9):1024-31.
Инструкция по медицинскому применению препарата Креон®

44.

Удельная площадь различных ферментных препаратов
Lohr Johannes-Matthias, et. al. Properties of different pancreatin preparations used in pancreatic exocrine insufficiency. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2009.

45. Факторы, уменьшающие активность липазы

• 1- инактивация липазы соляной кислотой
• 2-инактивация липазы протеазами
• 3-асинхронизм эвакуации из желудка
ферментов и химуса
P.Layer, G.Groger.Fate of pancreas enzymesin the human Intestinal
Lumen in health and Pancreas Insuffiency //Digeston.1993.Vol.54,Supple.2.-P.10-14

46. Немецкое практическое руководство (2013г.)

• Для каждого из основных блюд в день требуется
20 000 - 40 000 единиц липазы, как начальная доза. Меньшее
количество пищи между приемами пищи, требует 10 000 - 20 000
единиц липазы
(уровень доказательности 1b, уровень рекомендации: B, сильный
консенсус).
• В случае недостаточной эффективности, доза ферментов должна
быть увеличена в 2-3 раза
(сильный консенсус, точка клинического консенсуса).
• Если эффективность остается недостаточной, гранулы
панкреатина принимаются вместе с ИПП
(уровень доказательности 2b, уровень рекомендации: B, сильный
консенсус).
Mayerle, J; Hoffmeister, A; Witt, H; Lerch, M M; Mössner, J CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:
Chronic Pancreatitis—Definition, Etiology, Investigation and Treatment Dtsch Arztebl Int 2013

47. Немецкое практическое руководство (2013г.)

• Почти все панкреатических ферментные
препараты содержат свиной панкреатин. Так как
это лекарство, а не еда, они могут быть приняты
даже пациентами, которые предпочитают не есть
свинину по религиозным или этическим
причинам (см. Коран, Сура 2, стих 173)
(сильный консенсус, точка клинического консенсуса).
• Тем не менее пациент должен быть
информирован о происхождении препарата.
Mayerle, J; Hoffmeister, A; Witt, H; Lerch, M M; Mössner, J CLINICAL PRACTICE GUIDELINE:
Chronic Pancreatitis—Definition, Etiology, Investigation and Treatment Dtsch Arztebl Int 2013

48. Единые рекомендации для хронического панкреатита, Италия

Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (ЗТФПЖ) у пациентов
с ХП
и экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (ЭНПЖ)
Рекомендуется для пациентов, перенесших операцию, у которых
развилась ЭНПЖ.
Не рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести болезненных приступов
при ХП.
Измерение содержания жира в стуле не обязательно для назначения PERT.
Рекомендуемые дозировки при ЗТФПЖ : 25 000—40 000 единиц липазы при каждом
приеме пищи.
Принимать во время еды или сразу после еды.
Следует использовать препараты с кишечнорастворимым покрытием,
чувствительным к рН, в форме минимикросфер с высоким содержанием липазы.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Стандарты клинического ухода за детьми и взрослыми с кистозным фиброзом ПЖ в Великобритании: рекомендации NICE от 2011 г.

49. Австралийские рекомендации по лечению ЭНПЖ: Хронический панкреатит

Рекомендации по ЗТФПЖ
ЭНПЖ имеет место почти у всех пациентов с ХП,
даже у тех, кто не имеет симптомов вплоть до
последних стадий.
Требуемая дозировка: 25 000—50 000 единиц
липазы с каждым приемом пищи.
В случае тяжелой упорной стеатореи следует
прибегать к дополнительной терапии,
подавляющей кислотность желудочного сока.
Пациенты должны воздерживаться от приема
алкоголя.
PERT снижает симптомы ЭНПЖ и улучшает качество жизни пациентов с ХП.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Австралийские рекомендации по лечению и ведению пациентов с экзокринной недостаточностью
поджелудочной железы 2010 г.

50.

Креон® 25 000 – оптимальная
стартовая доза
1-5
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
1.E.C.M.Sikkens,MD et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010)337-347
2.Toouli J. et al. Management of pancreatic exocrine insufficiency: Australasian Pancreatic Club recommendations, MJA 2010 193(8):461-467 (2010)
3.J. ENRIQUE DOMINGUEZ–MUNOZ et al. ≪13C-Mixed Triglyceride Breath Test to Assess Oral Enzyme Substitution Therapy in Patients With Chronic Pancreatitis≫, CLINICAL
GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:484–488
4.Lоhr JM. in Exocrine Pancreatic Insufficiency, 2nd Edition 2010. Bremen. UNI-MED SCIENCE
5.CreonR (pancreatin), Master SmPC, March 16th, 2010

51. Креон® 25 000 – оптимальная стартовая доза1-5

Клинические преимущества
оптимизации ферментозаместительной терапии
Стеаторея
80 %
Усвоение жиров
36,7%
Частота стула
52 %
Улучшение консистенции стула
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
(р=0,0181)
Safdi M. et al. Pancreas 2006; 33: 156-162
(р=0,0185)
(р=0,0015)
(р=0,0102)

52. Клинические преимущества оптимизации ферментозаместительной терапии

Креон® – эффективная профилактика рецидивов
Длительность терапии – 6 месяцев
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
Буторова Л.И., Васильев А.П., Козлов И.М., Кузьмичев С.Б., Попова Т.Н., Елецкая А.О., Егорычева М.П., Рассыпнова Л.И.
«Хронический панкреатит: особенности клинического проявления заболевания и сравнительная оценка эффективности
дозозависимой терапии полиферментными препаратами лечения и профилактики рецидивов заболевания», РМЖ №7, 2008, 513.

53. Креон® – эффективная профилактика рецидивов

Креон® не подавляет собственную секрецию поджелудочной
железы при длительном применении
34 пациента с нарушениями процесса пищеварения
Длительность терапии - 4 - 6 месяцев
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
Бельмер С.В. и соавт. «Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. Рекомендации и комментарии». Москва, 2005

54. Креон® не подавляет собственную секрецию поджелудочной железы при длительном применении

КРЕОН
Показания к применению
С заместительной целью при экзокринной недостаточности
поджелудочной железы:
муковисцидоз
хронический панкреатит
состояние после панкреатэктомии
рак поджелудочной железы
состояние после полной или частичной резекции желудка
(гастроэнтеростома по Бильрот-II)
обструкция протоков поджелудочной железы или общего желчного
протока (в том числе, вследствие новообразования)
синдром Швахмана–Даймонда
острый панкреатит в период восстановления энтерального питания

55. КРЕОН Показания к применению

Частота клинически выраженной потери стеатореи и
мальабсорбции в послеоперационный период
• 55% случаев после панкреатодуоденальной
резекции (операции Whipple),
• в 38% случаев — после субтотальной
резекции ПЖ
• 80—95% - левосторонней резекции
• 40-80 % случаев — после левосторонней
резекции поджелудочной железы
Lankisch, Siewerth, 1982

56. Частота клинически выраженной потери стеатореи и мальабсорбции в послеоперационный период

Патогенез экзокринной недостаточности ПЖ у пациентов кандидатов на резекцию ПЖ
• Дисфункция ацинарных клеток
• Уничтожение или блокирование связи
между протоком ПЖ и кишечником
• Потеря массы поджелудочной железы в
результате хирургической резекции при
доброкачественной или злокачественной
опухоли
• Заболевания поджелудочной железы также
частой причиной недостаточности ПЖ

57. Патогенез экзокринной недостаточности ПЖ у пациентов - кандидатов на резекцию ПЖ

Причины снижения функции ПЖ
Кисты
Хронический
панкреатит в
анамнезе
Рак панкреас
Хронический
деструктивный
панкреатит
Рак
желудка
Резекция ПЖ
тотальная
гастрэктомия
Потеря ткани ПЖ
Экзокринная недостаточность

58. Причины снижения функции ПЖ

Анатомотопографические
изменения органов
пищеварения
Исчезновение
антродуоденального и
дуоденофундального
рефлюкса
Нарушение релаксации
дна желудка
Нарушение нервной
стимуляции
панкреатической
секреции
Резекция 12перстной кишки
Асинхронизм между
эвукуацией химуса из желудка
и поступлением секрета ПЖ в
12 перстную кишку
Снижение
холецистокининов
ой стмуляции
панкреатической
секреции

59.

Рекомендации для послеоперационного периода
Австралийские рекомендации по лечению ЭНПЖ:
в случае резекции кишечника;
после резекции желудка;
после резекции поджелудочной железы.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)

60. Рекомендации для послеоперационного периода

Австралийские рекомендации по лечению
экскреторной недостаточности ПЖ : резекция
кишечника
Рекомендации по ЗТФПЖ и диете
Последствия: Гиперплазия поджелудочной железы
и уменьшение выработки пищеварительных ферментов
поджелудочной железы.
Пероральную дозу ЗТФПЖ следует подбирать индивидуально.
25 000—40 000 единиц при каждом основном приеме пищи.
10 000 единиц при перекусе и небольшом приеме пищи.
ЗТФПЖ может проводиться одновременно с терапией,
направленной на снижение кислотности желудочного
сока, что повышает ее эффективность.
Диету следует подбирать индивидуально
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010 г.

61. Австралийские рекомендации по лечению экскреторной недостаточности ПЖ : резекция кишечника

Австралийские рекомендации по лечению ЭНПЖ: Состояние
после резекции желудка (1/2)
Рекомендации по ЗТФПЖ
У большинства пациентов после резекции желудка в той
или иной мере развивается ЭНПЖ, и поэтому им может быть
полезна терапия ЗТФПЖ.
Пероральную дозу ЗТФПЖ следует подбирать индивидуально.
25 000—40 000 единиц при каждом основном приеме пищи.
10 000 единиц при перекусе и небольшом приеме пищи.
Если нынешняя доза не оказывает эффекта, ее следует
удвоить или утроить.
Пациентам с частичной гастроэктомией следует назначать
вспомогательную терапию, направленную на снижение
кислотности желудочного сока.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010 г.

62. Австралийские рекомендации по лечению ЭНПЖ: Состояние после резекции желудка (1/2)

Постгастрэктомические
расстройства
• нарушается адекватное перемешивание химуса с
панкреатическим соком и желчью в силу чисто анатомических
причин (отсутствие пассажа по ДПК при Бильрот-II или быстрый
транзит по ДПК при модификации Бильрот-I): асинхронная
панкреатическая моторика, заключающаяся в нарушении
скорости продвижения химуса и экзокринного секрета по
кишке
• нарушением оттока панкреатического секрета в
двенадцатиперстную кишку (ДПК) в силу блока выводных
протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким
секретом
• патологии большого дуоденального сосочка (относительная
первичная внешнесекреторная недостаточность).
E.L. Bradley и соавт

63. Постгастрэктомические расстройства

Синдром первичной внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы
• обусловлен уменьшением массы
функционирующей экзокринной
паренхимы ПЖ в результате атрофии и
фиброза, либо нарушением оттока
панкреатического секрета в ДПК

64. Синдром первичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Поражение поджелудочной железы по билиарному
механизму после гастрэктомии
Снижение
ацидификации
Снижение вырабокти
бикарбонатов
ацинарными клетками
образованию густого и
вязкого
панкреатического
секрета
элементы синдрома
приводящей петли с
нарушением ее
опорожнения
повышением давления в
ДПК и спазмом
сфинктера Одди
Отсутствие желудочного
антибактериального
барьера
Панкреатит
рост давления
в протоковой
системе ПЖ
Синдром избыточного
бактериального роста
Разрушение
панркеатических энзимов
Воспаление в тонкой
кишке
Снижение секреции ферментов
Пж, вырабокти
холецистокинина , секретина

65. Поражение поджелудочной железы по билиарному механизму после гастрэктомии

Маев И.В., Овлашенко Е.А., Кучерявый
Ю.А.,2007

66.

Рак поджелудочной железы:
перечень рекомендаций
Австралийские рекомендации по лечению ЭНПЖ, 2010 г.
Рекомендации по ведению пациентов с раком поджелудочной железы,
периампулярной и ампулярной карциномой, 2005 г., Великобритания
Рекомендации Национального института рака США в отношении питания,
2011 г.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)

67. Рак поджелудочной железы: перечень рекомендаций

Рак панкреас и кахексия
Активный каскад
острофазовых реакций
Внешнесекреторная
недостаточность ПЖ
Анорексия, тошнота,
рвота
Уменьшение объема
мышечной и жировой
массы
Увеличение расхода
энергии
Быстрое развитие метастазов.
Снижение выживемости
J.E.Dominguez-Munoz, 2012

68. Рак панкреас и кахексия

Эффективность заместительной ферментной терапии
у пациентов
с раком поджелудочной железы
Цель: Исследовать эффективность приема микросфер* панкреатина
в кишечнорастворимой оболочке в отношении потери веса у 21 пациента
с неоперабельным раком области головки поджелудочной железы.
Дизайн клинического исследования: Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование длительностью 8 недель.
Первичная конечная точка: изменение веса тела на 8 неделе.
Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, et al. Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in
patient with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut 1998; 42:92-96.
* Препарат для PERT в данном исследовании не относился к бренду Creon.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Bruno MJ, et al. Gut 1998;42:92–96.
КВЖ, коэффициент всасывания жиров

69. Эффективность заместительной ферментной терапии у пациентов с раком поджелудочной железы

Эффективность ферментной терапии у пациентов с раком
поджелудочной железы
Изменение веса тела по истечении 8 недель
У пациентов, принимавших
2,00%
наблюдалось повышение веса тела
на 1,2 %, тогда как в группе
плацебо отмечалось снижение
веса тела на 3,7 %.
Никакие отмечавшиеся
неблагоприятные явления
не были сочтены связанными
с приемом исследуемого препарата
Среднее изменение веса тела (%)
заместительные ферменты,
1,20%
1,00%
n = 10
0,00%
Плацебо
-1,00%
PERT
P= 0,02
n = 11
-2,00%
-3,00%
-4,00%
-3,70%
«Потерю веса у пациентов с неоперабельным раком в области головки поджелудочной
железы и окклюзией выводящих путей можно предотвратить... с помощью высоких
доз панкреатических ферментов в кишечно-растворимой оболочке в сочетании
с консультацией диетолога».
*
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Bruno MJ, et al. Gut 1998;42:92–96.

70. Эффективность ферментной терапии у пациентов с раком поджелудочной железы

Австралийские рекомендации по лечению ферментными
препаратами у пациентов с раком поджелудочной железы
Преимущества Заместительной ферментной терапи в случае
неоперабельного рака ПЖ
Снижение симптоматики, связанной с ЭНПЖ.
Увеличение приема пищи.
Улучшение алиментарного состояния.
Для сохранение массы тела и улучшения качества жизни пациентов
с неоперабельным раком ПЖ следует использовать ЗТФПЖ как средство
лечения ЭНПЖ.
Рак ПЖ, рак поджелудочной железы
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010 г.

71. Австралийские рекомендации по лечению ферментными препаратами у пациентов с раком поджелудочной железы

Рекомендации Великобритании относительно терапии рака
поджелудочной железы
Рекомендации по ЗТФПЖ и диете
Существуют ограниченные свидетельства в пользу того, что подбор
диеты и липидные добавки могут:
o улучшить качество жизни;
o уменьшить потерю веса и выраженность кахексии;
o продлить срок жизни.
Рекомендации уровня А*: для поддержания веса тела и улучшения качества
жизни следует использовать добавки, содержащие ферменты
поджелудочной железы.
Рекомендации уровня А: по меньшей мере 1 рандомизированное клиническое исследование
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Johnson CD. Gut 2005;54(suppl V):v1–v16.

72. Рекомендации Великобритании относительно терапии рака поджелудочной железы

Рекомендации Национального института рака США в
отношении питания
Цели питания у пациентов с раком поджелудочной железы
Предотвращение или исправление недоедания.
Сохранение безжировой массы тела.
Уменьшение алиментарных побочных эффектов заболевания
и/или химиотерапии.
Сохранение иммунитета и помощь при выздоровлении
Улучшение качества жизни.
PR-KZ-KRE-14-(03/14)
Nutrition in Cancer Care (PDQ®).2011: 1—58

73. Рекомендации Национального института рака США в отношении питания

Регуляция секреции ПЖ
в фазу пищеварения
В среднем за 1 пищеварительный период ПЖ вырабатывает
140 000 ЕД липазы в час на протяжении 4 часов.
140 000 ЕД × 4 часа = 560 000 ЕД
Мальабсорбция не развивается при поступлении в ДПК
минимум 5-10% от физиологически секретируемой
липазы, что составляет:
5% от 560 000 ЕД = 28 000 ЕД
10% от 560 000 ЕД = 56 000 ЕД

74.

Особые указания
Креон® 10 000
Беременность и период лактации
Креон® 10000 во время беременности назначают с осторожностью.
Ввиду отсутствия системного всасывания панкреатических ферментов, в период грудного вскармливания Креон® 10000 назначают в
дозах, необходимых для обеспечения достаточного статуса питания.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально
опасными механизмами
Креон® 10000 не влияет на способность к вождению автомобиля и управлению машинами и механизмами.
Креон® 25 000
Беременность и период лактации
Креон® 25000 во время беременности назначают с осторожностью.
Ввиду отсутствия системного всасывания панкреатических ферментов, в период грудного вскармливания Креон® 25000 назначают в
дозах, необходимых для обеспечения достаточного статуса питания.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально
опасными механизмами
Креон® 25000 не влияет на способность к вождению автомобиля и управлению машинами и механизмами.
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции
Представительство компании «Абботт Лабораториз С.А.» в Республике Казахстан
Пр. Достык 117/6, Бизнес-центр «ХанТенгри-2»
050059, г. Алматы, Республика Казахстан.
Тел.: +77272447544, факс: +77272447644. e-mail: [email protected]
PR-KZ-KRE-03-(01/13)
Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства

75. Особые указания

С адекватной ферментотерапией Вы все
сможете….