Доброякісні пухлини матки

1. Доброякісні пухлини матки

2.

Фіброміома матки - це гормонозумовлена і
гормонозалежна пухлина, що складається з м’язових
і сполучнотканинних елементів. При переважанні в
пухлині м’язових елементів її називають міомою, а
сполучнотканинних – фіброміомою. ВООЗ
рекомендує термін “лейоміома”, оскільки в структурі
пухлини переважають гладком’язові волокна.

3.

Пухлина надзвичайно варіабельна в розмірах: від розміру
горошини до заповнення нею черевної порожнини. Найчастіше (в
94-95 % випадків) вона локалізується в тілі матки, лише в 5-6 % - у
шийці матки, матковій трубі, круглій зв’язці матки і т.д. Незважаючи
на численні дослідження, які проводили протягом багатьох років,
питання етіології та патогенезу вивчено недостатньо, однак
більшість дослідників схиляються до думки про первинну роль
гіперестрогенії у виникненні даного захворювання.
Експериментальним шляхом вдалося викликати фіброміому матки
у тварин (тривале введення фолікуліну (сайрону) і синестролу). При
фіброміомі матки яєчники, як правило, полікістозно змінені й
гіпертрофовані. Вони містять фолікуліну в 50 разів більше, ніж
яєчники здорових жінок. У крові при фіброміомі матки в 7,1 раза
більше естрогенів, порівняно з кров'ю здорових жінок. Фіброміома
матки в 10 разів частіше зустрічається при порушенні функції
печінки (хронічний гепатит). Відомо, що печінка відіграє провідну
роль у метаболізмі стероїдних гормонів, насамперед естрогенів.
Недостатня метаболічна функція печінки навіть при нормальній
продукції естрогенних гормонів може призвести до виникнення
захворювання. Це відбувається внаслідок підвищеної чутливості
рецепторів матки до естрогенів.

4. Класифікація:

Класифікація за МКХ-10:
D25 ЛЕЙОМІОМА МАТКИ
D25.0 ПІДСЛИЗОВА ЛЕЙОМІОМА МАТКИ
D25.1 ІНТРАМУРАЛЬНА ЛЕЙОМІОМА МАТКИ
D25.2 СУБСЕРОЗНА ЛЕЙОМІОМА МАТКИ
D25.ЛEЙOMIOMA МАТКИ НЕУТОЧНЕНА
За топографією вузлів:
інтерстиціальна (інтрамуральна, міжм’язова);
підслизова (субмукозна);
підочеревинна (субсерозна).

5.

За кількістю вузлів:
поодинока;
множинна.
За швидкістю росту (прогресуванням):
o швидкоросла;
o з повільним ростом.
Розрізняють атипові форми за локалізацією:
зашийкова;
передшийкова;
заочеревинна;
надочеревинна;
парацервікальна;
міжзв’язкова.

6.

Ріст вузла може бути:
• центрипетальним (усередину);
• експансивним (розмежування тканин);
• ексцентричним (назовні );
• інтралігаментарним (пухлина росте в
напрямку параметрія між листками широкої
зв’язки матки).

7.

Топографічне розміщення вузлів міоми матки. 1 - підочеревинний вузол на ніжці; 2 інтерстиціальний вузол; 3 - вузол з центральним ростом; 4 - підслизовий вузол; 5підочеревинний вузол; 6 - шийковий вузол; 7 - підслизовий вузол "що родився" на ніжці.

8.

Швидкоросла пухлина протягом року може
збільшитися в декілька разів, що є несприятливою
ознакою (загроза переродження в саркому). Ріст
пухлини залежить від її живлення, а також віку хворої.
Найчастіше швидкий ріст притаманний жінкам
молодого віку і вагітним. Аналогічне явище може
виникати і в преклімактеричному віці, коли в організмі
жінки проходять процеси гормональної перебудови,
ановуляторний менструальний цикл, у результаті чого
виникає гіперестрогенія. У постменопаузі, як правило,
відбувається зворотний ріст пухлини.

9. Клініка

Залежить від анатомічного розташування фіброміоми.
Підочеревинні вузли невеликих розмірів можуть мати
безсимптомний перебіг, тобто хворі не мають скарг,
менструальна функція не порушена. Проте детальне
обстеження їх свідчить про порушення секреції
гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцевосудинній системі, волемічні порушення, порушення
обмінних процесів (особливо водно-сольового). У
багатьох випадках навіть при великих розмірах пухлини
явних симптомів захворювання не спостерігається. Однак
здебільшого симптоматика виникає досить рано.

10.

Основними симптомами є кровотечі, біль, зумовлені стисненням
сусідніх органів або порушенням кровообігу в матці. Маткові кровотечі
найчастіше мають характер гіперполіменореї.
При множинній міомі матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів
відбуваються розтягнення стінки матки і збільшення менструюючої
поверхні, що приводить до зростання кількості менструальної крові.
Окрім того, порушується скоротлива здатність матки. Особливо сильні
кровотечі виникають при міомах матки із субмукозним розташуванням
вузлів. Такі пухлини можуть спричинити і міжменструальні кровотечі.
Кровотечі бувають пов’язані з порушенням цілості капсули пухлини або
некрозом вузла. Маткові кровотечі можуть бути зумовлені й
супровідною патологією: стромальною гіперплазією яєчників, їх
кістозною дегенерацією, запаленням придатків матки, внутрішнім
ендометріозом, гормонопродукуючими пухлинами яєчників.
Виникнення кровотеч у жінок з міомою матки в постменопаузі майже
завжди свідчить про патологію яєчників (фемінізуюча пухлина,
стромальна гіперплазія яєчника) або ендометрія (рак, гіперплазія,
поліпоз). Проведення діагностичного вишкрібання стінок порожнини
матки в таких випадках обов’язкове. Хронічна постгеморагічна анемія
порушує діяльність серцево-судинної системи, викликає
запаморочення, загальну слабість, швидку втому.

11.

Больовий синдром виникає внаслідок розтягнення
зв’язкового апарату матки, очеревини, що покриває матку, а
також шляхом тиску пухлини, що росте, на навколишні
органи, і залежить від розташування та напрямку росту
вузлів.
При міомі матки із центрипетальним ростом або
субмукозною локалізацією біль може мати переймоподібний
характер. Підслизові міоматозні вузли інколи
“народжуються” в піхву і супроводжуються різким болем і
посиленням кровотеч.

12.

Ускладнення фіброміоми :
“народження”,некроз,нагноєння фіброматозного
вузла;
перекручування ніжки вузла;
розрив капсули і судин вузла;
злоякісне переродження фіброміоми.
При виникненні таких ускладнень, як некроз вузла
інфаркт, перекрути ніжки вузла, може розвинутися
картина “гострого живота”.

13. Діагностика

Бімануальне дослідження - пальпується щільна пухлина,
часом із множинними вузлами, гладкою зовнішньою
поверхнею, здебільшого вона рухома. Іноді рухомість
пухлини обмежена її величиною.
Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
В окремих випадках проводиться МРТ.
Гістологічне дослідження зіскрібка із цервікального каналу
та порожнини матки.
Гістероскопія.
Рідко діагностична лапароскопія ( при необхідності
диференційна діагностики з пухлинами додатків).

14. Гістероскопія

15. Лікування

Консервативна терапія.
Показання:
Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.
Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.
Міома , яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.
Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі)
розташування вузла.
• Міома,що супроводжується екстрагенітальними
захворюваннями із високим анестезіологічним та
хірургічним ризиком.
• Консервативне лікування як підготовчий етап до
операції або як реабілітаційна терапія у
післяопераційному періоді після консервативної
міомектомії.

16.

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та
препарати гормональної терапії.
Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія:
гемостатики ( при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні
протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи,
направленні на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту
лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози ,запальні процеси
геніталій ) та на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти,
антиагреганти, полівітаміни,фітотерапія ).
Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування
лейоміоми, яка являє собою корегуючу гормональну терапію,
направлену на зменшення як системної, так і локальної
дисгормонемії.
Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів
лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі
значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і
можуть застосовуватися для гемостазу.
Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми,
оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні
ефекти.
Прогестагени застосовуються у комплексі медикаментозного лікування
лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами
ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії.

17.

Консервативне лікування протипоказане при:
- розмірах матки, що перевищують 12 тижнів вагітності;
- наявності субмукозних вузлів та поліпозу ендометрія;
- явищах (або підозрі) малігнізації чи некрозу вузлів;
- явищах швидкого росту;
- пухлинах, що стискають сусідні органи і порушують їх
функцію;
- пухлинах, що супроводжуються болем і профузними
кровотечами;
- перекручуванні ніжки одного або декількох вузлів;
-поєднанні фіброміоми матки з вагітністю, раком шийки чи
тіла матки, пухлинами придатків матки, гнійними утворами
в малому тазу, запальними утворами придатків матки,
ендометріоїдними кістами;
- гострих інфекціях (до вилікування), алергозах та ін.

18. Хірургічне лікування

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії
приймається в залежності від: віку жінки, перебігу
захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал,
розташування та кількості вузлів.
Жінкам із діагностованою субмукозною міомою та значними
кровотечами, як альтернатива гістеректомії. також
проводиться гістероскопічна міомектомія,абляція або резекція
ендометрію.
Жінкам віком до 45 років із субсерозними або
інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленими
у збереженні матки, як альтернатива гістеректомії,
рекомендується міомектомія із обов'язковим
інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням
видаленого вузла.

19.

Не застосовується лапароскопічна міомектомія жінкам,які
планують завагітніти, у зв’язку із даними про збільшення ризику
розриву матки.
Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою
міомектомії або гістеректомії.
Оперативне лікування випадково виявленої безсимптомної міоми
з метою профілактики її малігнізації – не рекомендується.
Оперативні втручання з приводу міоми матки бувають
екстреними і плановими. Екстрені проводять при кровотечі, що
загрожує життю хворої, перекрученні ніжки міоматозного вузла,
його некрозі чи нагноєнні. Протипоказанням до операції є лише
агонуючий стан пацієнтки.
При вирішенні питання про обсяг операції (ампутація чи
екстирпація) необхідно керуватися станом шийки матки.
Відсутність патологічних змін дозволяє виконати суправагінальну
ампутацію. Незмінену шийку матки видаляти не варто.
Обстеження хворих у віддалені терміни свідчить про те, що
післяопераційні патологічні зміни шийки матки спостерігаються в
тих осіб, у яких вони існували до операції.

20.

Показання до операції:
1. Масивні тривалі місячні або ациклічні кровотечі, що призводять до
анемізації хворої. Обов’язково необхідно з'ясувати стан ендометрія, тому що
нерідко буває поєднання міоми матки з раком ендометрія.
2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при відсутності
скарг, оскільки порушуються взаємозв'язки в малому тазу і черевній
порожнині, змінюється діяльність нирок.
3. Розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності при наявності симптомів
стиснення сусідніх органів (сечового міхура та кишечника).
4. Ріст пухлини. Якщо немає кровотеч, то збільшення матки до 8-10 тижнів
вагітності можна лікувати консервативно. Швидкий ріст і розміри пухлини як у
12-13 тижнів вагітності є показанням до оперативного втручання.
5. Субсерозний вузол на ніжці підлягає видаленню у зв’язку з можливістю
перекручування ніжки. Це супроводжується клінікою гострого живота через
порушення живлення пухлини. Тоді в пухлині виникають набряк, крововилив,
а потім - некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки
визначається пухлина, різко болюча при пальпації. Нерідко її приймають за
яєчниковий утвір, хоча це немає принципового значення для подальшої
тактики - в цих випадках показане оперативне втручання.

21.

6. Некроз міоматозного вузла внаслідок порушення
кровопостачання пухлини. При асептичному некрозі інфекція
приєднується гематогенним або лімфогенним шляхом, а інколи - з
кишечника (найчастіше з апендикса). У результаті некрозу тканини
розплавляються, часом виникають порожнини, наповнені рідким
або напіврідким вмістом. При некрозі пухлини виникає враження,
що вона швидко росте. Зрідка зустрічається так званий сухий
некроз з наступною кальцифікацією вузла. Такі хворі не потребують
оперативного лікування.
Некроз міоми матки супроводжується явищами гострого живота,
що вимагає ургентного оперативного втручання, оскільки може
розвинутися нагноєння некротично зміненого вузла, прорив його в
черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.
7. Субмукозна міома матки, що супроводжується посиленими
кровотечами з різкою анемізацією хворої. Підслизова міома може
"народжуватися", тоді необхідне термінове оперативне втручання.
8. Інтралігаментарне розташування вузла міоми.
9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини
шийки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами
статевих органів: рецидивною гіперплазією ендометрія, пухлиною
яєчника, випаданням і опущенням матки.

22.

Протипоказання до операції.
При відсутності ургентних показань до оперативного
втручання операцію не можна виконувати, якщо є фебрильні
стани, гострі респіраторні захворювання та грип, гнійничкові
висипання будь-якої локалізації. При наявності
екстрагенітальних захворювань потрібно проводити
доопераційну підготовку.

23.

24. Доопераційна підготовка

Має важливе значення для перебігу післяопераційного
періоду. Насамперед, слід провести повне клінічне
обстеження хворої. Для визначення обсягу операції потрібно
виконати цитологічне дослідження на атипові клітини,
розширену кольпоскопію, а при необхідності - біопсію шийки
матки. За показаннями здійснюють гістеросальпінгографію,
гістероскопію. При кровотечах слід виконати діагностиче
вишкрібання стінок матки з гістологічним дослідженням.
Обов’язковим є дослідження піхвового вмісту на ступінь
чистоти, при необхідності - проведення відповідної санації.
Оперативне втручання потрібно виконувати при І-ІІ ступенях
чистоти.
При підозрі на ниркову патологію слід провести собстеження
нирок.

25. Комбінована терапія фіброміоми

Полягає у застосуванні хірургічного лікування у обсязі
консервативної міомектомії на тлі медикаментозної
терапії (використання аналогів Гн-РГ у до- та
післяопераційному періоді).
Показання для комбінованої терапії (застосування
агоністів та лейоміомектомії):
1.Зацікавленність жінки у збереженні матки та репродуктивній
функції.
2.Міома з великою кількістю вузлів.
3.Міома з вузлом розміром понад 5 см.
Етапи комбінованої терапії:
1 етап - 2-4 ін’єкції аГн-РГ із інтервалом 28 днів.
2 етап - консервативна міомектомія.
3 етап - третя ін’єкція аГн-РГ.