Артериальная гипертензия во время беременности

1.

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)

2.

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Артериальная гипертензия определяется
по абсолютному (> 140/90 мм.рт.ст.)
уровню артериального давления при 2 и
более последовательных измерениях с
интервалом не менее 4 часов либо на
основании подъема САД>25 и ДАД >15
мм.рт.ст. от существующего до зачатия.
3MO-2

3. АГ и беременность

По данным ВОЗ 20 – 33 % материнской смертности обусловлены АГ у
беременных
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
АГ может осложнить 12 - 22% беременностей в общей популяции и
является частой причиной материнской заболеваемости и смертности.
Elkayam U. Pregnancy and cardiovascular disease. I:n: Heart Disease. A textbook
of Cardiovascular Medicine, th ed, Braunwald, E, (Ed), WB Saunders,
Philadelphia, PA 2001. P. 2172-2191
У 5 – 14, 6 % женщин, перенесших тяжелые АГ во время беременности,
преэклампсию и эклампсию, после родов формируются тяжелые формы
артериальной гипертензии и (или) патологии почек, которые в течение
ближайших 10 лет приводят к инвалидности и смертности.
(Васильева З.В., Тягунова А.В. и др., 2000, М.М. Шехтман, 1999)
3MO-3

4.

преждевременные роды
хроническая гипоксия плода
задержка роста плода
материнская смертность
перинатальная смертность
– 15%
– 26%
– 6,6%
– 20-30%
– 30-1000/00
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АГ
3MO-4
Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy

5. Гемодинамические изменения при беременности

Увеличение объема ОЦК на 30 (50) %
Снижение периферического сопротивления
Увеличение сердечного выброс
Увеличение гемодинамической нагрузки на
сердечно-сосудистую систему с первого триместра
беременности, более выраженную в 26 – 32 недели,
максимальную во время второго периода родов
Формирование физиологической тромбофилии,
особенно выраженной после 36 недель
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Гемодинамические изменения при
беременности
3MO-5

6.

140
120
100
80
САД
ДАД
60
40
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ
20
0
I триместр
II триместр
III триместр
3MO-6

7. Классификация АГ беременных (ЕОГ/ЕОК, 2007 г.)

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Классификация АГ
беременных
(ЕОГ/ЕОК, 2007 г.)

8. 1) АГ, имевшаяся до беременности (хроническая артериальная гипертензия)

1) АГ, имевшаяся до беременности
Наблюдается у 1 – 5 % (ЕОГ/ЕОК,
2007 г.) беременных женщин с АГ
Критерии – повышение АГ более
140/90 мм рт. ст. до беременности, в
первые 20 недель беременности и в
течение более 42 дней (6 недель) после
родов; может сочетаться с
протеинурией
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
(хроническая артериальная гипертензия)
3MO-8

9.

1.Почечные симптоматические (вторичные) АГ (12—15 %).
2. Эндокринные симптоматические (вторичные) АГ (2—3 %).
3. Кардиоваскулярные (гемодинамические)
АГ (2 %).
4. Нейрогенные АГ (0,6 %).
5.Поздний токсикоз (гестоз) беременных.
6. Экзогенные АГ: отравления: свинец, таллий, кадмий и др.
Лекарственные: глюкокортикоиды, минералокортикоиды,
контрацептивы, нестероидные противовоспалительные
препараты.
7. Разные АГ: стресс-синдром, тяжелые ожоги.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
3MO-9

10. 2) Гестационная АГ

Наблюдается у 3 – 8 % (ЕОГ/ЕОК, 2007 г.)
беременных женщин с АГ
Развивается позднее 20 недель, проходит в течение
42 дней (6 недель) после родов; характеризуется
снижением перфузии органов.
АГ, индуцированная беременностью и не
сопровождающаяся протеинурией
(моносимптомный гестоз (Россия), гипертензия,
вызванная беременностью (МКБ 10); это состояние
ассоциируется с благоприятным материнскими и
плодовыми исxодами.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
2) Гестационная АГ
Barton JR, O’Brien JM, Berbauer NK et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol
2001; 184:979-83.
3MO-10
Maroo A, Raymond R. Pregnancy and Heart Diseases. Cleveland Clinic foundation. 7.14.2204

11. 3) Гестационная АГ + ПРОТЕИНУРИЯ = ГЕСТОЗ

АГ, индуцированная беременностью,
ассоциирующаяся со значительной
протеинурией (МКБ 10) (более 500
мг/сутки) – полисимптомный гестоз
(Россия)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
3) Гестационная АГ +
ПРОТЕИНУРИЯ = ГЕСТОЗ
Barton JR, O’Brien JM, Berbauer NK et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol
2001; 184:979-83.
3MO-11
Maroo A, Raymond R. Pregnancy and Heart Diseases. Cleveland Clinic foundation. 7.14.2204

12. 4) АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной гипертонией и протеинурией – СОЧЕТАННЫЙ ГЕСТОЗ

Наблюдается у 20 – 25% (ЕОГ/ЕОК, 2007 г.) беременных
женщин с АГ
Характерно АГ до и в ранние сроки беременности, повышение
АД после 20 – 22 недель, протеинурия более 3 г/сут.
(сочетанный поздний гестоз на фоне АГ (Россия);
существовавшая ранее гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовый период (МКБ 10),
преэклампсия на фоне АГ (Американское общество акушеровгинекологов);
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
4) АГ, имевшаяся до беременности, в
сочетании с гестационной гипертонией и
протеинурией – СОЧЕТАННЫЙ ГЕСТОЗ
3MO-12

13.

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
5) Неклассифицируемая –
диагностированная после 20
недель беременности, если
предыдущие значения АД не
известны
3MO-13

14.

Блок II
Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время
беременности, родов и послеродовом периоде(О10-О16)
О10
–
существовавшая
ранее
гипертензия,
осложняющая
беременность, роды и послеродовый период.
О11 - существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся
протеинурией.
О12 – вызванные беременностью отеки и протеинурия без
гипертензии.
О13 - вызванные беременностью гипертензия без значительной
протеинурии.
О14 - вызванные беременностью гипертензия со значительной
протеинурией.
О15 – Эклампсия.
О16 – гипертензия у матери неуточненная.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
По МКБ-X гипертензивные состояния у беременных
представлены во II акушерском блоке.
3MO-14

15. Нормальные значения АД, измеренные в различных условиях

Офисное или клиническое < 140/ <90
Суточное125-130 /80
Дневное125-130/85
Ночное 120 <90 /70
Домашнее 130-135/85
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Нормальные значения АД,
измеренные в различных условиях
3MO-15

16.

Классификация уровня АД (мм рт.ст.)
Категория
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
(рекомендации ВНОК II пересмотра
по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2007)
Систолическое AД
Диастолическое АД
Оптимальное
менее 120
менее 80
Нормальное
120 – 129
80 – 84
Высокое нормальное
130 – 139
85 – 89
Степень I
140 – 159
90 – 99
Степень II
160 – 179
100 -109
Степень III
≥ 180
≥ 110
Изолированная систолическая
гипертензия
≥ 140
< 90
Если систолическое АД и диастолическое АД находятся в разных категориях, то
присваивается более высокая категория
3MO-16

17.

80% случаев АГ
предшествующая
беременности или
манифестирующая в
течении первых 20
недель гестации
обусловлена ГБ
20% случаев АД
повышается в
следствии других
причин
(симптоматическая,
вторичная АГ)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Этиология АГ
3MO-17

18.

Клиника АГ у беременных:
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Жалобы:
головные боли, головокружение, сердцебиения,
чувства нехватки воздуха, боли в области сердца.
нарушение зрения (мелькание «мушек», «сетка»
и «пелена» перед глазами.
изменения мочеиспускания (никтурия, поллакиурия),
визуальные изменения мочи (цвет, прозрачность и т. д.)
периферические отеки.
Анамнез:
Достоверные данные о наличии АГ в семейном анамнезе,
указания на инсульт или инфаркт у родственников, периодическое
повышение АД до наступления беременности.
3 фактора риска АГ – табакокурение, сахарный диабет,
дислипидемия.
3MO-18

19.

Осложнения беременности при АГ
ГЕСТОЗ – у 20 %
Преждевременные роды – У 12 %
2 стадия АГ
Перинатальная смертность – 200 %О
ГЕСТОЗ – у 20 – 50 %
Хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП – у 20 – 50 %
Преждевременные роды – у 20 %
Гипертонические кризы – у 20 %
2 стадия АГ со стойким повышением АД выше 160/100
мм рт. ст. и 3 стадия АГ
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
1 стадия АГ
Группа высочайшего риска по материнской смертности
М.М. Шехтман, 1999
3MO-19

20. Факторы, ухудшающие прогноз

Тромбофилии?
Системная недостаточность соединительной ткани и
сосудистые аномалии?
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Ведение больных с тяжелой хронической гипертензией
без адекватной гипотензивной терапии в первом
триместре беременности приводит к потерям плода в 50
% случаев и значительной материнской летальности
(Mulrow C.D., 2008);
3MO-20

21. Отёки

рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев)
являются нормальной физиологической реакцией на
увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за
время беременности
В диагностике имеют значение только внезапно
появившиеся или/и генерализованные отёки
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Отёки
Murray W. Enkin et al, 2000
3MO-21

22.

Обязательное (скрининговое) обследование
1.
2.
3.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
СМАД
Общеклинический анализ крови (тромбоциты)
Общеклинический анализ мочи
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин,
креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза,
холестерин)
Определение микроальбуминурии
Гемостазиограмма (Д-димер)
ЭКГ
УЗИ сердца
Глазное дно
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АГ
ВНОК, 20073MO-22

23.

1. Проба Реберга
2. Пробы Нечипоренко и Зимницкого
3. УЗИ щитовидной железы
4. Определение суточной потери белка
5. Посев мочи
6. Определение уровня гормонов (ТТГ, Т3, Т4, 17- КC,и др.)
7. Тест толерантности к глюкозе
8. Б/Х - ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП
9. Консультации кардиолога, нефролога, уролога,
эндокринолога и других специалистов
11. УЗИ почек и надпочечников
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С АГ
Обследование по показаниям:
3MO-23

24.

Показатели, анализируемые при проведении
СМАД:
1. Средние значения.
2. Суточный ритм.
3. Вариабельность АД
4. Нагрузка давлением
5. Пульсовое давление
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Показания для проведения СМАД:
Подозрение на гипертензию белого халата.
Наличие резистентной к лечению АГ.
Подозрение
на
наличие
симптоматической
гипотензии.
Для эффективного контроля уровня АД у пациенток из
группы высокого риска по развитию осложнений
беременности (гестоз, ФПН).
3MO-24

25. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Беременные с ХАГ, как и пациентки с любым
кардиоваскулярным заболеванием,
госпитализируются в стационар трижды:
1-я госпитализация в сроки до 12 нед беременности для обследования с
целью уточнения диагноза, определения функционального состояния
органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования
беременности.
2-я госпитализация осуществляется в 26—29 нед беременности (период
максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния
органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии.
3-я госпитализация — за 2—3 нед до предполагаемого срока родов для
контроля функционального состояния органов-мишеней,коррекции
терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики
ведения родов.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
3MO-25

26.

В независимости от срока беременности:
Абсолютное показание к госпитализации и началу
парентеральной
гипотензивной
терапии
–
повышение цифр АД>170/110 мм.рт.ст. и/или
появление симптоматики со стороны ЦНС.
Присоединение к предшествующей АГ признаков
гестоза или нарушение состояния ФПК.
Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии АГ.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Лечение гипертензивного синдрома
у беременных:
3MO-26

27.

• Немедикаментозная терапия
• Седативная терапия
• Нормализация реологических
свойств крови
• Гипотензивная терапия
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ЛЕЧЕНИЕ АГ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
3MO-27

28.

Показано:
Устранение эмоционального стресса
Изменение режима питания
Разумная физическая активность
Отказ от приема алкоголя и табакокурение
Режим дневного отдыха
Контроль факторов риска прогрессирования АГ
Физиолечение (эндоназальная гальванизация,
гальванизация воротниковой зоны, ультразвук на
область почек)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Немедикоментозное лечение:
3MO-28

29.

Седативная терапия
• Пустырник, корень Валерьяны
Нормализация реологических свойств крови
• КАРДИОМАГНИЛ по 75 мг
ИЛИ ТРОМБО АСС по 100 мг – 1 раз в день
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ЛЕЧЕНИЕ АГ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
3MO-29

30.

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
КОГДА НАЧИНАТЬ
ГИПОТЕНЗИВНУЮ
ТЕРАПИЮ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ ??
3MO-30

31.

Создатели протоколов в рамках проекта «Мать и дитя»
считают необходимым начинать регулировать артериальное
давление при повышении более 140/90 мм рт. ст. (уровень
доказательности 3a)
но отмечает при этом, что при АД выше 170/ 110 мм рт. ст. увеличивается риск
отслойки плаценты независимо от генеза артериальной гипертензии,
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Эксперты Working Group on High Blood Pressure in pregnancy,
2000, критериями для начала гипотензивной терапии
считают систолическое АД от 150 – 160 мм рт. ст.,
диастолическое АД от 100 - 110 мм рт. ст. или поражение
органов - мишеней (формирование левожелудочковой
гипертрофии или почечной недостаточности).
при легкой и умеренной АГ раннее назначение гипотензивных препаратов помогают
предотвратить резкий подъем АД
Duley L. (Cochrane Review, 2000)
3MO-31

32.

● величине АД более 130/90 мм рт.ст.;
● систолическом АД, больше чем на 30 мм
рт.ст. и/или диастолическом АД — больше
чем на 15 мм рт.ст. превышающем
характерное для данной женщины;
● при признаках гестоза или поражения
фетоплацентарной системы — вне
зависимости от абсолютных цифр АД
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Медикаментозное лечение показано при
/РОССИЯ/:
3MO-32

33. Аргументы ЗА раннее начало гипотензивной терапии

Своевременно начатая гипотензивная терапия в 2 раза
снижает риск тяжелой артериальной гипертензии (Dadelszen,
2002);
АД выше 170/110 мм рт.ст. увеличивает риск отслойки
плаценты Duley L. (Cochrane Review, 2000)
Ведение больных с тяжелой хронической гипертензией без
адекватной гипотензивной терапии в первом триместре
беременности приводит к потерям плода в 50 % случаев и
значительной материнской летальности (Mulrow C.D., 2000);
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Аргументы ЗА раннее начало гипотензивной
терапии
У 5 %- 15 % женщин, перенесших тяжелые АГ,
преэклампсию и эклампсию, после родов формируются
тяжелые формы артериальной гипертензии и (или) патологии
почек, которые в течение ближайших 10 лет приводят к
инвалидности и смертности.
3MO-33

34. Аргументы ПРОТИВ раннего начала гипотензивной терапии

Практически не влияет на частоту развития преэклампсии и
перинатальную смертность (Abalos E., Duley L., Steyn DW.,
Henderson-Smart DJ., 2007);
Возможно рождение маловесных детей -системная гипотензия
может вызывать нарушения маточно-плацентарного кровотока
(Dadelszen, 2002);
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Аргументы ПРОТИВ раннего начала
гипотензивной терапии
«Исчезает» один из важных диагностических симптомов гестоза
– АГ (Duley L., 2000);
Не получено однозначных и убедительных данных о влиянии
тяжести гестоза на качество здоровья женщины в отдаленные
сроки после родов.
3MO-34

35.

Максимальная эффективность для матери и безопасность для
плода.
Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
Переход к препаратам другого класса при недостаточном
эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата)
или плохой его переносимости.
При планирования беременности — коррекция
медикаментозной терапии и дозы препарата (добиваясь
целевого уровня АД < 140/90 мм рт.ст.).
Использование препаратов длительного действия для
достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Общими принципами медикаментозного
лечения АГ являются:
3MO-35

36.

A – лекарства, принимавшие большое количество беременных
женщин без каких-либо доказательств влияния на частоту
развития аномалий
B – лекарства, принимались ограниченным количеством беременных,
без каких-либо доказательств влияния на частоту развития
аномалий. При этом исследования на животных не выявило
терратогенного или эмбриотоксического
С – лекарства, которые в исследование на животных выявило
терратогенное или эмбриотоксическое воздействие. На людях
исследования не проводились
D – лекарства, вызывающие или могут вызывать терратогенное или
эмбриотоксическое воздействие на плод
X – лекарства с высоким риском развития аномалий у плода как у
человека, так и у животных
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Американская администрация по контролю за
лекарствами и пищевыми продуктами
Food and drugs administration, 1985
3MO-36

37.

В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного
общества кардиологов (2008), рабочей группы по лечению АГ
Европейского общества гипертонии (2007), Европейского
общества кардиологов, экспертов Европейского
кардиологического общества по ведению беременных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003), используют 4
группы антигипертензивных препаратов, отвечающих
критериям фармакотерапии в период беременности:
Препараты центрального действия: допегит;
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда:
нифедипин;
Кардиоселективные -адреноблокаторы:метопролол,
бисопролол, бетаксолол, небиволол;
Кардиоселективные
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
а-адреноблокаторы: лабеталол.
3MO-37

38.

Препараты первой линии
Центральный альфа-адреномиметик
Допегит 250мг-4г 2-4 приема (B)
Назначают с 250 мг 2 раза в день с постепенным увеличением
суточной дозировки при недостаточном гипотензивном эффекте
по 250 мг 2 – 3 раза в день– /до 2 - 3 г /сутки/ – в непрерывном
режиме до конца беременности.
Препарат наиболее эффективен при гипертензии беременных.
Не желательно назначать с 16 до 20 недель (может нарушать
формирование дофаминовых структур мозга).
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ I-II СТЕПЕНИ
ВНОК, 2007 Де Черни А.Х., 2008
3MO-38

39.

Блокаторы кальциевых каналов
Препараты второй линии
Нифедипин 10-40 мг 2-4 раза в сутки
(C)
Особенно эффективны при гипокинетическом типе
гемодинамики.
Для оказания неотложной помощи чаще используют
препараты короткого действия (нифедипин 10 мг через 4 – 6
часов).
При проведении плановой терапии предпочтение отдают
пролонгированным формам, которые плавно снижают АД, не
увеличивают частоты сердечных сокращений, не ухудшают
оксигенацию тканей (нифекард - начиная с 30 мг 1 раза в
сутки).
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ I-II СТЕПЕНИ
ВНОК, 2007 Де Черни А.Х., 2008
3MO-39

40.

Препараты второй линии
Кардиоселективные и а – адреноблокаторы назначают при
гиперкинетическом типе гемодинамики или сочетании АГ с
тахиаритмиями:
Атеналол 50-100 мг 1 раз в сутки (C)
Лабеталол 200-600 мг 2 раза в сутки (C)
Метопролол 100-450 мг 1-2 раза в сутки (B)
Осложнения от использования:
рождение детей малой массой тела;
брадикардия, гипотензия,
гипогликемия и расстройства дыхания у новорожденных.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ I-II СТЕПЕНИ
ВНОК, 2007 Де Черни А.Х., 2008
3MO-40

41.

Препараты третьей линии:
Препараты первой+второй линии;
Артериолярный вазодилататор гидралазин 10-50 мг 2-4 раза в
сутки (C);
Клонидин 0,05-0,2 мг 2-4 раза в
сутки (C).
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ I-II СТЕПЕНИ
ВНОК, 2007
Де Черни А.Х., 2008
3MO-41

42.

Препараты первой линии
• Артериолярный вазодилататор
Гидрализин 5-10 мг в/в, болюсно, суточная
доза=100мг, в течение 4 нед.
• Бета-адреноблокаторы
Лабеталол 10-20 мг в/в, болюсно, суточная
доза=40мг, 7 дн.
• Блокаторы кальциевых каналов
Нифедипин 10 мг, внутрь, каждые
1-3 часа
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
АГ III СТЕПЕНИ
ВНОК, 2007Де Черни А.Х., 2008 3MO-42

43.

Метилдопа - является безопасным препаратом
(низкое содержание в плазме крови ребенка)
Бета-адреноблокаторы – только пропраналол
(Анаприлин)
Тиазидовые диуретики (B, C)– избегать,
снижают выработку молока
Ост альные препарат ы накапливают ся в
большой концент рации в плазме крови
ребенка.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ВО ВРЕМЯ ЛАКТАЦИИ
ВНОК, 2007, Де Черни А.Х., 2008
3MO-43

44. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Течение артериальной гипертонии может
осложниться гипертоническим кризом.
Это быстрый, дополнительный,
значительный подъем АД, который может
быть спровоцирован физической и
психической нагрузкой.
Повышение АД 170/110 мм. рт .ст. –
неотложная госпитализация.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
3MO-44

45. Лечение гипертонического криза

Нитропруссид Натрия (С) -0,25-10 мкг/ (кг в мин) в/в,
начало действия - немедленно, продолжительность действие 12
мин, побочные эффекты -рвота, судороги, длительное
применение повышает риск интоксикации плода цианидами.
Нитроглицерин (С) - 5-15мг/ч в/в, начало действия через 510 мин продолжительность действие 15-30 мин, побочные
действия - тахикардия, покраснение лица, флебиты.
Нифедипин (С) - 1 0—30 мг перорально, при необходимости
в течение 45 мин повторно, начало действия 5-10 мин,
продолжительность действия - 30-45 мин побочные эффекты
тахикардия, головная боль, покраснение лица, нельзя принимать
сублингвально и совместно с сульфатом магния.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
3MO-45

46. Лечение гипертонического криза

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Сульфат Mg
Эффект ы сульфат а магния:
противосудорожный эффект;
седативный эффект;
снижает возбудимость и проводимость в миокарде;
увеличивает выброс простациклина;
бронходилятирующий эффект;
увеличивает маточный и почечный кровоток;
антиагрегантный эффект.
Действие Mg: за счет подавления синтеза тромбоксана А2 и
антогонизма с кальцием.
Mg вызывает дилатацию сосудов, улучшая не только маточноплодово-плацентарный кровоток, но и церебральное
кровообращение.
3MO-46

47. В/В введение магния сульфата

Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с
помощью инфузомата, что приводит к более быстрому
наступлению эффектов терапии и отсутствию осложнений,
связанных с его внутримышечным введением.
В практическом отношении допустимы следующие дозы
сульфата магния в сутки (сухого вещества в граммах):
• при гестозе лёгкой степени — до 12 г;
• при гестозе средней степени — до 18 г;
• при гестозе тяжёлой степени и преэклампсии — 24 г;
В течение первых 20 мин вводят 2–4 г.
Поддерживающая доза введения сульфата магния составляет
1–2 г/час/
Точности дозирования и ритма введения достигают
благодаря применению инфузомата.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
В/В введение магния сульфата
3MO-47

48. В/В введение магния сульфата

Токсическое влияние магния сульфата может быть
результатом либо абсолютной передозировки, либо
длительной инфузии при снижении функции почек.
Передозировка сульфата магния может сопровождаться
дыхательной и/или СН, снижением выделительной
функции почек и сухожильных рефлексов.
Антидотом сульфата магния выступает кальций, который
следует вводить при первых симптомах передозировки,
поэтому при передозировке медленно вводят внутривенно
10 мл 10% раствора кальция глюконата и дают кислород.
При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких
переходят к ИВЛ.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
В/В введение магния сульфата
3MO-48

49. В/В введение магния сульфата

Обычно терапия продолжается 24 часа
после родов или после последнего
приступа судорог (в случае
эклампсии)
Контроль: наличие коленного
рефлекса, частота дыхания не менее 16
в минуту, диурез за последние 4 часа
не менее 100 мл
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
В/В введение магния сульфата
CREST, 2001
3MO-49

50. Профилактика судорог. В/М введение магния сульфата

Начните с 6 г 25% раствора сульфата магнезии
внутримышечно в верхний наружный квадрант каждой
ягодицы (всего 10 г)
После этого 6 г 25% раствора сульфата магнезии
каждые 4 часа внутримышечно в верхний наружный
квадрант ягодицы поочерёдно
Внутримышечные инъекции болезненны и
осложняются образованием абсцессов в 0.5% случаев.
Поэтому предпочтителен внутривенный путь введения
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Профилактика судорог.
В/М введение магния сульфата
CREST, 2001
3MO-50

51. Принципы ведения родов

Сроки и методы родоразрешения
Определяются индивидуально.
Если АД беременной хорошо контролируется, не
отягощён акушерский анамнез, состояние плода
удовлетворительное — беременность пролонгируют до
доношенного срока, программированное
родоразрешение целесообразно через естественные
родовые пути с обеспечением антигипертензивной
терапии, адекватной аналгезией родового акта и
мониторным контролем за величиной АД женщины и
состоянием плода.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Принципы ведения родов
3MO-51

52. Принципы ведения родов

В первом и, особенно, во втором периоде родов отмечают
существенное повышение АД, что связано с
психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во
время родов.
Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить
оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его
повышение, возможны нарушения мозгового
кровообращения.
Роды часто сопровождаются нарушениями родовой
деятельностью, часто приобретают быстрое и стремительное
течение.
В третьем периоде родов на фоне резкого падения
внутрибрюшного давления и уменьшение сдавления аорты
происходит перераспределение крови, что способствует
снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Принципы ведения родов
3MO-52

53. Принципы ведения родов

Показания к досрочному родоразрешению:
● рефрактерная к терапии АГ;
● осложнения со стороны органов-мишеней —
инфаркт миокарда, инсульт, отслойка сетчатки;
● тяжёлые формы гестоза и их осложнения —
преэклампсия, эклампсия, постэкламптическая
кома, ПОН, отёк лёгких, ПОНРП, HELLPсиндром;
● ухудшение состояния плода.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Принципы ведения родов
3MO-53

54. Принципы ведения родов

Через естественные родовые пути при стабилизированной
гемодинамике (АД ниже 140/90 мм рт. ст.). -продолжать
плановую гипотензивную терапию.
При повышении АД выше 140/90 мм рт. ст. – амниотомия,
адекватное обезболивание (анальгетики, ПДА).
При повышении АД выше 160/100 мм рт. ст. – магнезиальная
терапия или управляемая нормотония ганглиоблокаторами
(пентамин в/в).
При отсутствии гипотензивного эффекта от ганглиоблокаторов
– в первом периоде – оперативное родоразрешение, во втором
– исключение потуг.
После родов - продолжать гипотензивную терапию;
контроль АД и увеличение объема лечения при повышении АД –магнезия, при необходимости – ганглиоблокаторы, диутерики,
седативная терапия.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Принципы ведения родов
Критический срок для повышения АД после родов –
5 – 6 часов.
3MO-54

55. Родоразрешение

Кесарево сечение проводится в случае:
преждевременной отслойки плаценты;
отслойки сетчатки;
резистентности к антигипертензивной
терапии в сочетании с тяжелыми
изменениями глазного дна;
развития сердечной, коронарной или
почечной недостаточности.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Родоразрешение
3MO-55

56. Ведение женщины в послеродовом периоде

Антигипертензивную терапию следует продолжать
– артериальное давление не должно превышать
160/110 мм.рт.ст.
Отменять антигипертензивную терапию следует
постепенно
Большинство женщин требуют наблюдения в
стационаре на протяжении 4 или более дней после
родов
Если необходимо, обратитесь за консультацией к
смежным специалистам
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Ведение женщины в
послеродовом периоде
RCOG, 2006
3MO-56

57. Выводы (1)

Женщины с гестационной гипертензией лёгкой тяжести не
нуждаются в госпитализации
Для диагностики следует придерживаться строгих
диагностических критериев преэклампсии
Антигипертензивную терапию следует начинать, если
систолическое артериальное давление ≥130 мм.рт.ст. или
диастолическое артериальное давление ≥90 мм.рт.ст.
Общее правило: использовать препараты с доказанной
эффективностью, избегать комбинации препаратов,
которые могут нанести вред
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Выводы (1)
3MO-57

58. Выводы (2)

Магния сульфат должен быть назначен женщинам с
высоким риском развития эклампсии и является
препаратом выбора для профилактики судорог
Родоразрешение – единственный эффективный метод
лечения преэклампсии/эклампсии
Решение о родах должно быть принято, как только
состояние женщины стабилизировалось
Решение о пролонгировании беременности может быть
принято только с целью повышения шансов плода на
выживание (с учётом состояния матери)
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Выводы (2)
Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в
послеродовом периоде
3MO-58

59. Задачи врача-терапевта

Сформулировать клинический диагноз
- определить степень, стадию АГ, риск развития осложнений (шире проводить
мониторирование АД);
- определить тип гемодинамики;
- обследовать на тромбофилии;
Подобрать гипотензивную терапию;
Решить вопрос о необходимости назначения
антикоагулянтов;
Оценить эффективность лечения;
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Задачи врача-терапевта
При отсутствии эффекта сформулировать показания к
прерыванию беременности.
3MO-59

60. Задачи врача-акушера - гинеколога

1.
При выявлении АГ у беременной – обеспечить
обследование у терапевта или в терапевтическом
стационаре;
2.
Согласовать или самому провести обследование на
тромбофилии, по показаниям решить вопрос об
антикоагулянтной терапии;
3.
Профилактика, своевременная диагностика и лечение
плацентарной недостаточности: дезагреганты курсами по
30 дней (при АД менее 140/ 90 мм рт. ст.
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Задачи врача-акушера гинеколога
3MO-60

61.

Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Благодарю за
внимание
3MO-61