Ко-инфекция. ВИЧ/туберкулез

1.

Медицинская академия имени
С.И.Георгиевского
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

2.

Ко-инфекция
ВИЧ/туберкулез

3.

ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция (синдром приобретенного
иммунодефицита – СПИД), - медленно прогрессирующее
инфекционное заболевание, возникающее вследствие
заражения вирусом иммунодефицита человека,
поражающего иммунную систему, в результате чего
организм становится высоко восприимчив к
оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в
конечном итоге приводят к гибели больного.
Вирус
иммунодефицита
человека

4.

ВИЧ-инфекция
Вирус иммунодефицита открыли в 1983 году в двух
лабораториях: Институте Пастера во Франции под
руководством Люка Монтанье и Национальном
институте рака в США под руководством Роберта Галло.
Люк Монтанье
Франсуаза Барр-Синусси
Роберт Галло

5.

ВИЧ-инфекция
В 1986 году было обнаружено, что вирусы
генетически идентичны. Предложено одно общее
название — вирус иммунодефицита человека. В 2008
году Люк Монтанье и Франсуаза Барр-Синусси были
удостоены Нобелевской премии «за открытие вируса
иммунодефицита человека».
Церемония вручения
Нобелевской премии

6.

ВИЧ-инфекция (эпидемиология)
Распространенность ВИЧ инфекции
По состоянию на конец 2011 года ВИЧ-инфекцией
заразились 60 миллионов человек, из них 25 миллионов
умерли, 35 миллионов живут с ВИЧ-инфекцией.
Наибольшая
распространенность
ВИЧ в Африке,
Азии и России
с Украиной

7.

ВИЧ-инфекция (эпидемиология)
Высокие показатели заболаеваемости ВИЧ
зарегистрированы в России (55,6 на 100 тысяч
населения), Украине (39,4), в Эстонии (24,6), Молдавии
(17,3), Латвии (16,8), Белоруссии (14,6) и Казахстане (13,0).

8.

ВИЧ-инфекция (эпидемиология)
Росийская Федерация
Динамика роста ВИЧ-инфекции

9.

ВИЧ-инфекция (эпидемиология)
Каждый день в Крыму регистрируется от 8 до 10
новых зараженных ВИЧ-инфекцией. Каждый год число
инфицированных фиксировалось на отметке 14,9 тысяч.
Последнее время количество ВИЧ-инфицированных
резко возросло и составляет
около 1,0 % населения Крыма

10.

ВИЧ-инфекция
В Симферополе за год зафиксировано более 4,5 тыс.
случаев заболеваемости ВИЧ, в Феодосии — 1,7 тыс.,
в Ялте —1,2 тыс. случаев. Основным путем передачи
ВИЧ за текущий год стали половые связи. В
большинстве случаев зараженными ВИЧ, являются
молодые люди возрастом от 17 до 29 лет. .

11.

ВИЧ-инфекция (эпидемиология)
В Крыму зарегистрировано
ВИЧ-инфицированных 1571 детей,

12.

ВИЧ-инфекция (пути передачи)
Вирус передается через повреждённую слизистую,
с биологическими жидкостями заражённого человека:
кровью, предсеменной жидкостью (выделяющейся на
протяжении всего полового акта), спермой, секретом
влагалища и грудным молоком. Передача вируса может
происходить при незащищённом анальном,
вагинальном или оральном сексе.

13.

ВИЧ-инфекция (пути передачи)
Передача вируса происходит при использовании
заражённых игл и шприцев (потребителями
инъекционных наркотиков -ПИН), а также при
переливании крови.

14.

ВИЧ-инфекция (пути передачи)
Передача вируса может произойти между
матерью и ребёнком во время беременности, родов
(заражение через кровь матери) и при грудном
вскармливании (от заражённой матери к здоровому
ребёнку через грудное молоко, так и от заражённого
ребёнка к здоровой матери через покусывание груди
во время кормления).

15.

ВИЧ-инфекция (этиология)
Вирус иммунодефицита человека - ретровирус
из рода лентивирусов. Вирусная частица представляет
собой ядро, окружённое оболочкой. Ядро содержит РНК
и ферменты – ревертазу, интегразу, протеазу.

16.

ВИЧ-инфекция
ВИЧ не стоек во внешней среде. Он инактивируется
при кипячении через одну минуту, погибает под
воздействием химических агентов при дезинфекции.
Вирус устойчив к замораживанию при минус 70 С.

17.

ВИЧ-инфекция (патогенез)
Проникнув в организм человека вирус поражает
клетки иммунной системы, имеющие на своей
поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты,
макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки,
клетки микроглии.
Лимфоциты
Макрофаг

18.

ВИЧ-инфекция (патогенез)
Вирус с помощью гликопротеида своей оболочки
фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор –
белок CD4. Проникает в клетку. Его РНК с помощью
ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в
генетический аппарат клетки, где может сохранятся в
неактивном состоянии в виде провируса пожизненно.
Фиксация вирусов
на лимфоците

19.

ВИЧ-инфекция (патогенез)
При активации провируса в заражённой клетке идёт
интенсивное накопление новых вирусных частиц, что
ведёт к разрушению клеток и выходу новых вирусов.
Выход новых
вирусов из
лимфоцита

20.

ВИЧ-инфекция (патогенез)
Полный жизненный цикл вируса реализуется
довольно быстро, всего за 1 - 2 суток. При этом в сутки
формируется до 1 млрд. вирусных частиц.

21.

ВИЧ-инфекция (патогенез)
Инфицированная клетка, в которой прошел цикл
активной репликации вируса, подвергается цитолизу.
Подавление CD4-клеток, приводит к их уменьшению,
что прямо коррелирует с клиническим прогрессированием ВИЧ-инфекции.
Пораженный ВИЧ
лимфоцит
Нормальный
лимфоцит

22.

ВИЧ-инфекция (патогенез)
В результате работа иммунной системы угнетается
и развивается синдром приобретённого иммунного
дефицита (СПИД), организм больного теряет
возможность защищаться от инфекций и опухолей,
возникают вторичные оппортунистические заболевания,
которые не характерны для людей с нормальным
иммунным статусом .
Больной, умирающий
от СПИДа

23.

ВИЧ-инфекция (клиника)
Стадии течения процесса - В.И.Покровский (2001г.)
1. Стадия инкубации
2. Стадия первичных проявлений
3. Латентная стадия
4. Стадия вторичных заболеваний А,Б,В
5. Терминальная стадия
Академик РАМН
Профессор
В.И.Покровский

24.

ВИЧ-инфекция (клиника)
1. Инкубационный период (от инфицирования
до клинических проявлений) продолжается от 2 недель
до 3 месяцев. В данный период верифицировать ВИЧ
можно только обнаружив сам вирус или его гены.
Инкубационный период завершается появлением
антител к ВИЧ (сероконверсия).
Антитела в крови

25.

ВИЧ-инфекция (клиника)
2. Стадия первичных проявлений.
Клиника характеризуется синдромом общей интоксикации. Сопутствует сыпь на коже. Могут быть преходящие нарушения деятельности центральной нервной
системы (головная боль, периферические невропатии,
мононевриты, острая энцефалопатия).
Специфические антитела к ВИЧ обнаруживаются уже
через 1 неделю после начала острых проявлений.
ВИЧ
Кожные высыпания

26.

ВИЧ-инфекция (клиника)
3. Латентная стадия
Период, когда иммунитет макроорганизма способен
защитить его от вторичных заболеваний. Клиническим
проявлением может быть увеличение лимфоузлов.
Длится в среднем – 5 - 7 лет. Длительность зависит
от количества CD4-лимфоцитов. Снижение их уровня до
500 в мкл и ниже резко повышает вероятность перехода
заболевания в следующую стадию.
ВИЧ
Увеличенные
шейные лимфоузлы

27.

ВИЧ-инфекция (клиника)
4 А. Стадия вторичных заболеваний
Астенический синдром, снижение работоспособности,
ночная потливость, субфебрилитет, неустойчивый стул,
потеря массы тела менее 10%.
Инфекционные и грибковые поражения кожи и
слизистых.
Грибковое поражение кожи
Контагиозный маллюск

28.

ВИЧ-инфекция (клиника)
4 Б. Стадия вторичных заболеваний
Лихорадка и диарея более 1 месяца, потеря веса
более 10% массы тела. Глубокие изменения на коже и
слизистых (опоясывающий лишай, волосатая лейкоплакия, некротический периодонтит, локализованная саркома Капоши). Бактериальные, грибковые, вирусные
поражения внутренних органов. CD4 - 200-300/мкл.
Опоясывающий лишай
Волосатая лейкоплакия языка

29.

ВИЧ-инфекция (клиника)
4 В. Стадия вторичных заболеваний
Развивается через 5 лет. Слабость иммунной системы
приводит к развитию оппортунистических инфекций и
новообразований, принимающих генерализованный
характер. Любые патогенные микроорганизмы
вызывают тяжелые клинические состояния.
Саркома Капоши
Пневмоцистная пневмония

30.

ВИЧ-инфекция (клиника)
Диагноз СПИДа устанавливается если имеются
выраженные признаки ВИЧ-кахексии с потерей массы
тела более 10% при наличии хронической диареи и
лихорадке более 1 месяца.
Глубокая иммунодепрессия, CD4 - менее 200/мкл.
СПИД
Кахексия

31.

ВИЧ-инфекция (клиника)
Терминальная стадия,
CD4-клеток уменьшается до 50/мкл, заболевание
прогрессирует на фоне адекватной терапии, что в
конечном итоге приводит к смерти больного.

32.

ВИЧ-инфекция (клиника)
В 1993 году центром по контролю за заболеваниями
(СDC, США) принята классификация, предусматривающая взаимосвязь клинических и иммунологических
признаков ВИЧ-инфекции. Она включает 3 клинические
категории (А, В, С) и 3 категории содержания Т-хелперов
(более 500/мкл, 200 - 499/мкл, менее 200/мкл).
Категория А включает острую, бессимптомную
ВИЧ-инфекцию и генерализованную лимфаденопатию.
ВИЧ
Периферическая
лимфоаденопатия

33.

ВИЧ-инфекция (клиника)
Категория В включает бациллярный ангиоматоз,
фарингеальный и/или вагинальный кандидоз, цервикальную дисплазию (карцинома); лихорадку более 38,50С
или диарея более 1 месяца, волосатую лейкоплакия,
опоясывающий герпес, тромбоцитопеническая пурпуру,
листериоз, легочный туберкулез, воспалительные
заболевания таза.
ВИЧ
Листериоз
ВИЧ
Кандидоз

34.

ВИЧ-инфекция (клиника)
Категория С соответствует фазе развернутого
СПИДа по классификации В.И. Покровского.
Согласно классификации CDC, диагноз СПИДа
устанавливается лицам с категорией С (независимо от
содержания CD4-клеток), а также больным, имеющим
уровень CD4-клеток ниже 200/мкл, даже при наличии
клинических категорий А или В и отсутствии С.
ВИЧ
Идеопатическая
тромбоцитопеническая
пурпура

35.

ВИЧ-инфекция (диагностика)
Основным методом диагностики является выявление
антител к ВИЧ в сыворотке крови.
Тест-системы - наборы реактивов для диагностики
маркеров ВИЧ-инфекции. Качественной характеристикой
служит способность регистрировать максимальное
количество «истинно положительных» сывороток
содержащих антитела к ВИЧ.
Передвижная
ВИЧ-лаборатория

36.

ВИЧ-инфекция (диагностика)
Клинико-лабораторный показатель диагностики
СПИДа у ВИЧ-инфицированных – определение
содержания CD4+ лимфоцитов. Уменьшение уровня
ниже 200 клеток/мм является критерием постановки
диагноза СПИД.

37.

ВИЧ-инфекция (диагностика)
Тесты на вирусную нагрузку определяют количество
копий РНК вируса, циркулирующих в плазме. Результат
анализа описывает количество копий РНК вируса ВИЧ
на микролитр крови. Чем выше вирусная нагрузка, тем
быстрее падает уровень CD4 и тем больше риск
развития ВИЧ – ассоциированных заболеваний.
Вирусы ВИЧ,
прикрепленные к
лимфоциту

38.

ВИЧ-инфекция (лечение)
Терапия ВИЧ-инфекции включает базисную
антиретровирусную терапию (АРТ), направленную на
подавление репликации вируса и химиопрофилактику
вторичных заболеваний.
Эту девочку в США
полностью вылечили
от ВИЧ-инфекции

39.

ВИЧ/туберкулез

40.

ВИЧ/туберкулез
Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных
протекает злокачественно, имеет склонность к
генерализации и прогрессированию вследствие
выраженного иммунодефицита.

41.

ВИЧ/туберкулез (эпидемиология)
В Крыму стоит на учете 422 активных больных с
Ко-инфекцией ТБ/ВИЧ.
Заболеваемость - 21,5 на 100 тыс. населения,
что составляет 16,3% от общего числа больных
туберкулезом.

42.

ВИЧ/туберкулез
Микобактерия туберкулеза и вирус иммунного
дефицита человека вместе воздействуют на клеточный
иммунитет человека, уничтожая лейкоциты, макрофаги
клетки нервной системы и др.
МБТ
ВИЧ

43.

ВИЧ/туберкулез
Больного с распространенным и прогрессирующим
туберкулезом необходимо обследовать на ВИЧ.
Больного СПИДом – необходимо обследовать на
туберкулез.

44.

ВИЧ/туберкулез
5% инфицированных туберкулезом людей в течение
жизни заболеют туберкулезом.
10% инфицированных туберкулезом и ВИЧ, заболеют
туберкулезом в течение 1 года.

45.

ВИЧ/туберкулез (патогенез)
Развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
связано с нарушением сопротивляемости к первичному
или повторному заражению МБТ (экзогенной суперинфекции), и реактивации остаточных посттуберкулезных
изменений (эндогенной реинфекции).
Туберкулез
лимфоузлов легких

46.

ВИЧ/туберкулез (патогенез)
Гистоморфологические проявления тубпроцесса
при ВИЧ коррелируют с числом CD4+ клеток в крови.
По мере падения их уровня уменьшаются, а затем и
совсем исчезают туберкулезные гранулемы, в них
отсутствуют клетки Пирогова-Лангханса. Уменьшается
количество эпителиоидных клеток.
Клетка ПироговаЛагханса
Эпителиоидные
клетки

47.

ВИЧ/туберкулез (патогенез)
В терминальном периоде СПИДа развивается
гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и
внелегочными метастазами, пораженные ткани
подвергаются массивному казеозному некрозу.
Туберкулезный процесс в 90% случаев является
основной причиной смерти.
СПИД
Миллиарный
туберкулез у ребенка
СПИД
Казеозная форма
лимфоузла шеи

48.

ВИЧ/туберкулез (клиника)
Более выраженная клиническая симптоматика
наблюдается у ВИЧ-инфицированных, заболевших
туберкулезом, чем у больных туберкулезом, которые
позднее инфицировались ВИЧ.

49.

ВИЧ/туберкулез (клиника)
Тяжесть клинических проявлений зависит от
числа CD4+ клеток в периферической крови.
Симптоматика туберкулеза при достаточном их
количестве типичная и не отличается от клиники и
рентгенкартины у ВИЧ-отрицательных больных.

50.

ВИЧ/туберкулез (клиника)
По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в
крови (до 200 в 1 мм3) заболевание протекает по типу
инфильтративного или генерализованного процесса.
Характерна потеря массы тела 10 - 20 кг.
Появляются внелегочная локализация туберкулеза.

51.

ВИЧ/туберкулез (клиника)
При поражении легких на рентгенограмме долевые
инфильтраты не имеют типичной локализации, чаще
располагаются в средних и нижних отделах, процесс
склонен к диссеминации, относительная редкость
образования каверн (отсутствие бактеровыделения).
Кожные реакции на туберкулин отрицательные.
Туберкулезная диссеминация
Нижнедолевой инфильтрат

52.

ВИЧ/туберкулез (клиника)
В патологический процесс вовлекаются лимфоузлы
и менингиальные оболочки, а также плевра. Возможно
развитие тубпроцесса в шейных, мезентериальных,
реже тонзиллярных лимфоузлах, а также в мышцах
грудной и брюшной полости, головном мозге с
развитием специфических абсцессов и натечников.
Туберкулез мозга
Туберкулез лимфоузлов шеи

53.

ВИЧ/туберкулез (клиника)
У больных СПИДом развиваются прикорневая
аденопатия, милиарные высыпания, интерстициальные
изменения, появляется плевральный выпот.
Туберкулезный гилит
Туберкулезный плеврит

54.

ВИЧ/туберкулез (диагностика)
Трудности диагностики туберкулеза возникают в
стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции.
Отсутствие распада легочной ткани существенно
уменьшает число больных, у которых в мокроте при
микроскопии или при посеве выявляются МБТ.
МБТ в
мокроте

55.

ВИЧ/туберкулез (диагностика)
Учитывая высокую частоту внелегочных поражений
немаловажную роль в диагностике отводят биопсии
лимфатических узлов, селезенки, печени, костного
мозга и других органов, где в биоптатах более чем у 70%
пациентов удается обнаружить МБТ.

56.

ВИЧ/туберкулез (лечение)
Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
и больных СПИДом практически не отличается от
лечения ВИЧ-отрицательных.
У больных с чувствительностью МБТ к противотуберкулезным препаратам она длится 6 – 8 месяцев.
При выявлении лекарственной устойчивости МБТ
проводится коррекция химиотерапии и удлиняются
сроки лечения до 20 - 22 месяцев.

57.

ВИЧ/туберкулез (лечение)
При лечении больных туберкулезом и СПИДом
необходимо одновременное назначение противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов - методика
интенсивной атиретровирусной терапии (HAART),
направленной на подавление активности ретровирусов,
возбудителей СПИДа.

58.

ВИЧ/туберкулез (лечение)
Комплексная антиретровирусная и противотуберкулезная терапия активно восстанавливает и нормализует
иммунные реакции организма. Это сопровождается
повышением количества СD4-лимфоцитов в крови и
реверсией кожных туберкулиновых реакций.

59.

ВИЧ/туберкулез (профилактика)
Контакт ВИЧ-инфицированного человека с больным
туберкулезом–бактериовыделителем крайне опасен.
Инфицирование туберкулезом происходит намного чаще
из-за слабости иммунной системы.
40% ВИЧ-инфицированных умирают не от СПИДа, а
от туберкулеза.

60.

ВИЧ/туберкулез (профилактика)
Все пациенты на приеме в противотуберкулезных
поликлиниках должны находиться в масках.
Нельзя госпитализировать ВИЧ-инфицированных
больных туберкулезом (МБТ-) в отделения с больными
(МБТ+).
Маски должны
носить больные,
а не здоровые