Печеночная энцефалопатия

1. Определение: печеночная энцефалопатия – нервно – психический синдром, проявляющийся расстройствами поведения, сознания, нервно – мышечн

ПЕЧЁНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

2. Причины печёночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия может наблюдаться при острой печеночной
недостаточности, обусловленной:
•алкогольными гепатитами
•токсическими гепатитами,
•отравлением этанол содержащих хидкостей,
•хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод),
•фосфор,
•грибы
•целый ряд лекарственных препаратов (например парацетамол),

3. ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

В настоящее время существует три теории
развития печеночной энцефалопатии:
токсическая
ложных
нейротрасмиттеров
нарушения
обмена
γ-аминомасляной
кислоты

4. ТЕОРИЯ ЛОЖНЫХ МЕДИАТОРОВ

Согласно теории ложных трансмиттеров повышенный катаболизм
белка и повышенное использование в качестве источников энергии
аминокислот с разветвленной цепью – валина, лейцина, изолейцина,
сопровождаются поступлением в кровь значительного количества
ароматических аминокислот - фенилаланина, тирозина, триптофана,
метаболизм которых осуществляется в печени. Снижение уровня
аминокислот с разветвленной цепью в плазме способствует накоплению
в
ткани
мозга
ароматических
аминокислот.
Соотношение
валин+лейцин+изолейцин/фенилаланин+тирозин+триптофан у здорового
человека составляет 3 – 3,5 при печеночной энцефалопатии оно
снижается в крови и спинномозговой жидкости до 1,5 и ниже.
Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот,
являющихся предшественниками ложных трансмиттеров вызывает
торможение ферментной системы, превращающий тирозин в ДОФА,
преобразующийся затем в дофамин и норадреналин. В результате
метаболизм соединений протекает альтернативным путем. Увеличение в
ЦНС ложных трансмиттеров: октопаннина, фенилэтиламина, тиронина
способствует угнетению нервной системы, истощению функций мозга и
развитию энцефалопатии.

5. Токсическая теория.

Согласно этой теории основную роль в развитии ПЭ играют аммиак,
жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Среди эндогенных
нейротоксинов ведущим является аммиак, образующийся в основной
в толстой кишке.
Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца не ясен. Наиболее
обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в
нейронах, согласно которой неионизированный аммиак проникает
через ГЭБ, мембраны нейронов и митохондрий, где происходит
ферментативная реакция, в следствии которой из иона аммония и αкетоглютората образуется глутамин. При этом происходит снижения
скорости окисления глюкозы образования АТФ, что ведет к
энергетическому голоданию клеток мозга. Усиленный синтез
глутамина в мозге вызывает осмотический отек и снижение
содержания нейротрансмиттера глутамата

6.

ТЕОРИЯ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА γ - АМИНОМАСЛЯННОЙ
КИСЛОТЫ
Теория усиленной ГАМК – ергической передачи
основывается на повышении тонуса ингибиторной
нейротрансмиттерной системы, что обусловлено
снижением
печеночного
клиренса
ГАМК,
образующееся в кишечнике. Гаммааминомаслянная
кислота
является
основным
тормозным
нейромедиаторов
в
головном
мозге.
Кислота
синтезируется
в
пресинаптических
нервных
окончаниях
из
глутамата
при
помощи
глутаматдегидрогеназы. Медиатор связывается со
спецефическим
ГАМК
–
рецептором
на
постсинаптической мембране, являющейся часть
большого молекулярного комплекса.

7.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ УЧАСТВУЮЩИЕ В
ДЕТОКСИКАЦИИ АММИАКА
АРГИНИН – полузаменимая кислота. В организме
участвует в связывании аммиака и синтезе мочевины
(орнитиловый цикл и других процессах азотистого обмена
ЯБЛОЧНАЯ КИСЛОТА участвует в образовании АТФ
(цикл Крепса), является предшественником аспартата,
который активно связывает аммиак.
АСПАРАГИНОВАЯ КИСЛОТА играет важную роль в
обмене азотистых веществ. Участвует в образовании
пиримидиновых оснований, незаменимый аминокислот,
связывания аммиака (образование мочевины)
СОРБИТОЛ – углевод, источник энергии для синтеза
мочевины
Витамины группы – важнейшие звенья метаболических
процессов в печени

8. СОСТАВ ГЕПАСОЛА А

Состав на 100 мл раствора
L - Аргинин
L - Яблочная кислота
L - Аспарагиновая кислота
Сорбитол
Рибофлавин – натрия фосфат
Никотинамид
Декспантенол
Пиридоксина гидрохлорид
Калия хлорид
Натрия бикарбонат
Na+
К+
НСО3СI Осмолярность
28,8 г
14,26 г
1,33 г
50,0 г
0,012 г
0,1 г
0,02 г
0,08 г
2,98 г
3,108 г
37 ммоль
40 ммоль
37 ммоль
40 ммоль
678 мосм

9.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Выявление и устранение факторов способствующих,
развитию печеночной энцефалопатии;
Мероприятия,
направленные
на
снижение
образования и абсорбцииаммиака, других токсических
продуктов и их метаболитов (уменьшение количества и
модификацию пищевых белков, нормализация кишечной
микрофлоры, внутрикишечной среды, стимуляция
опорожнения кишечника);
Использование
препаратов,
модифицирующих
соотношение нейромедиаторов.

10.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
1. По возможности бысторо и целенаправленно найти и
устранить провоцирующие факторы;
2. Целесообразно проведение мониторинга,
внутричерепного давления, инфекционных заболеваний.
3. С целью очищения кишечника показаны высокие
клизмы, для подавления кишечной микрофлоры
назначают абсорбирующие антибиотики
ванкомицин,рифаксицин,неомицин, метронидазол
4. Дезинтоксикационная терапия
5. Коррекция системы геморстаза(свежезамороженная
плазма, ингибиторы протенолиза (апротинин 1 000 000 ЕД
в сутки, гордокс
1 000 000 ЕД;
6. Кортикостероиды (преднизолон 240 мг, дексаметазон
30- 40 мг

11.

ГИПОАММОНИЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ДЕЛЯТСЯ НА 4 ГРУППЫ
• Препараты, способствующие уменьшению образования аммиака
в кишечнике (дюфалак, лактитол, антибиотики).
Среди антибиотиков используют ципрофлоксацин 500 мг/сут.,
рифаксимин 1200 мг/сут., неомицин, канамицин 4-6 г/сут. Показан
также метронидазол в дозе 200 мг/сут.
Для уменьшения поступления аммиака, других токсических
продуктов из ЖКТ в кровь широко используется лактулоза
(дюфалак). Действие этих препаратов основано на ингибировании
продукции аммиака, других токсических веществ, их утилизации в
кишечнике и быстром выведении с калом. Лактулозу принимают
по 30 г*3 раза в сутки.
•Препараты, связывающие аммиак в крови (натрия бензоат, натрия
фенилацетат). При применении бензоата натрия – аммиак,
связанный в виде гиппуровой кислоты обезвреживается и
выводится с мочой в обход нарушенного печёночного синтеза
мочевины.

12.

•Препараты, усиливающие обезвреживание
аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитинакетоглутарат, гепасол А). Кетоглюторат орнитина
назначают в дозе 15-25 г/сут. в/в кап. В 500 мл
глюкозы. Орнитин аспартат усиливает метаболизм
аммиака в печени и головном мозге, используют в
дозе 20 г/сут в 500 мл р-ра натрия хлорида.
•Препараты с различным механизмом действия
(флумазенил, аминокислоты с разветвлённой
боковой цепью, цинк).