Шоки. Класифікація

1. Шоки

ВАІТ 2013

2. Шок

Класифікація
1. Гіповолемічний
1.1. Геморагічний.
1.2. Негеморагічний (зневоднення, опіки,
поліурія, недостатність кори наднирників, втрати
в “третій простір”).
2. Кардіогенний (гострий інфаркт, міокардит,
контузії серця)
3. Дистрибутивний (септичний, нейрогенний,
анафілактичний).

3.

4. Обструктивний (ТЕЛА, тампонада серця,
міксома передсердь, напружений пневмоторакс).
Шок – це гострий небезпечний для життя стан,
що характеризується неадекватною доставкою та
споживанням кисню тканинами внаслідок
порушення перфузії.
Завжди
характеризується
комбінацією
артеріальної гіпотензії та метаболічного ацидозу.

4. Класифікація крововтрати:

Параметр
Об’єм крововтрати,%
ЧСС
АТ в горизонтальному
положенні
Діурез, мл/год
Рівень свідомості
Клас
І
ІІ
ІІІ
ІV
<15
<100
Норма
15-30
>100
Норма
30-40
>120
Знижений
>40
>140
Різко
знижений
>30
20-30
5-15
<5
Тривога
Ейфорія,
збудження
Сопор
Кома

5. Кінцеві точки адекватної інфузійно-трансфузійної терапії геморагічного шоку:

Нормалізація АТ, ЦВТ, діурезу;
Венозний лактат < 4 ммоль/л;
ВЕ > 3 ммоль/л.

6. Програма інфузійної терапії

Втрата 15% ОЦК і менше – ізольовано
кристалоїди в 3 рази більше об’єма крововтрати
або кристалоїди : колоїди в співвідношенні 1:1
(об’єм ОЦК у чоловіків 70 мл/кг, в жінок 60
мл/кг), наприклад: колоїди 500 – 750 мл +
кристалоїди 500 мл або кристалоїди 2000 – 2500
мл;

7.

20 – 25% ОЦК колоїди : кристалоїди = 1:1
(наприклад колоїди 750 – 1000 мл + кристалоїди
1000 мл);
30 – 40% ОЦК колоїди : кристалоїди : препарати
крові = 1:1:1 (колоїди 1000 – 1500 мл +
кристалоїди 1000 – 1500 мл + СЗП 250 – 500 мл +
Ер. Маса 250 – 500 мл + ТК (концентрат
тромбоцитів) + альбумін 10% - 200 мл);
Більше 40% ОЦК
- співвідношення 1:1:2
(колоїди 1500 мл + кристалоїди 1500 – 2000 мл +
СЗП 1000 – 1500 мл + Ер. Маса 1000 – 1500 мл +
ТК + альбумін 10% - 500 мл).

8. Об’єми та швидкість

Шок І ст. – 100 – 200 мл/хв
Шок ІІ ст. – 200 – 300 мл/хв
Шок ІІІ ст. – 300 – 500 мл/хв
Шок ІV ст. – 500 і більше
внутрішньоартеріальне нагнітання крові.
мл/хв,
За 1 – 2 години необхідно компенсувати близько
70% втрат.

9. TRALI

1 випадок на 5000 трансфузій;
Наявність донорських лейкоцитів, що загинули в
СЗП та Еритроцитарній масі з наступною
нейтрофільною активацією;
ГРДС, що часто потребує ШВЛ;
До 10 дня зберігання в донорській крові зростає
кількість мікроемболів (12000 – 18000 в 1 мл) до
170 мкм в діаметрі (легеневий капіляр – 15 – 25
мкм).

10.

Стратегія препаратів:
- концентрат тромбоцитів при рівні тромбоцитів
в крові менше 50000 / мкл, 1 доза на 10 кг ваги;
- для первинної ресусцитації не показаний 0,9%
натрію хлорид (ризик гіперхлоремічного
ацидозу, збільшення летальності на 40%), а
тільки збалансовані розчини – Рінгера –
лактатний, Стерофундін (тобто ті, що не
змінюють рН);
- ГЕК І покоління 450/0,7 (стабізол) не
використовують, доза ГЕК ІІ покоління 200/0,5 –
20 мл/кг, ІІІ-го (тетраспан 130/0,42, волювен
130/0,4) – 50 мл/кг;

11.

- гелофузин – не впливає на коагуляційний
потенціал крові, доза до 10 – 15 літрів на добу;
- кріопреципітат – в невеликому об ємі містить
фібриноген та фактор VIII в значній
концентрації, призначається при фібриногені
менше 1 г/л, 1доза на 10 кг маси тіла;
- октаплекс (концентрат протромбінового
комплексу) доза 20 мг/кг, 1 флакон дорівнює 1
літру СЗП, не викликає TRALI, немає вірусної
нагрузки, прогнозований ефект; не можна
вводити раніше 8 годин після введення
препаратів транексамової кислоти;

12.

- новосевен – 40 - 120 мкг /кг ваги. Умови
використання: тромбоцити не менше 50000, Нв
не менше 70 г/л, рН крові не нижче 7,1,
нормотермія, лактат не нижче 2 ммоль/л,
хірургічна зупинка кровотечі.
- реместіп – аналог гормону задньої долі
гіпофізу. При кровотечі з ШКТ препарат
призначають по 1 мг кожні 4-6 год. При
кровотечі з розширених вен стравоходу вводять
на протязі 3-5 днів.

13.

після припинення кровотечі рекомендується
введення препарата ще протягом 2-3 діб для
попередження рецидивів. При кровотечі з
урогенітального тракту вводять 0.2-1 мг кожні 4-6
год. Як правило, разову дозу вводять в/в струминно
протягом 1 хвилини.. В ході гінекологічних
операцій Реместіп можна вводити парацервікально
або інтрацервікально. Призначають 400 мкг
препарату в 10 мл фізіологічного розчину. При
необхідності дозу можна збільшити або ввести
повторно.

14.

Анафілактичний шок
- реанімаційні заходи, протекція дихальних
шляхів;
- адреналіну гідротатрат 0,18% 1 мг в розведенні
1:10000 довенно дробно (по 0,5 мг);
- 0,9% розчин Натрію хлориду 20 мл/кг болюс
довенно;
- ГКС (гідрокортизону гемісукцинат, преднізолон
до 1000 мг/добу).

15.

Септичний шок
- в/в за 30 хвилин 1000 мл кристалоїдів із
наступною оцінкою впливу на гемодинаміку,
використання ГЕК призводить до збільшення
летальності та ниркових ускладнень і в даний
час заборонено;
- вазопресори при відсутності ефекту від об
ємного навантаження: дофамін 5 – 30 та більше
мкг/кг/хв або дофамін + норадреналін 0,05 – 0,2
мкг/кг/хв;
- раннє використання антибіотиків широкого
спектру дії: деескалаційна емпірична терапія в 1шу годину (карбапенеми, лінезолід, ванкоміцин);

16.

- при гіпотензії, що утримується незважаючи на
адекватну інфузію та вазопресори –
гідрокортизон до 300 мг/добу.

17.

Кардіогенний шок
- ЕКГ – моніторинг;
- наркотичні анальгетики;
- тромболізис:
актілізе 15 мг болюсно,
потім по 0,75 мг/кг за 30 хв., далі по 0,5 мг/кг
протягом 60 хв; стрептокіназа 250 000 ОД на
20,0 мл. Фіз.р-ну протягом 30 хв., потім по 100
000 ОД/год. протягом 24-48 год.;
- дофамін 10 – 30 та більше мкг/кг/хв або
комбінації дофамін + добутамін, дофамін +
норадреналін 0,05 – 0,2 мкг/кг/хв;

18.

- 80 ОД/кг гепарину довенно із наступною
інфузією 1000 ОД/год під контролем АЧТЧ кожні
4 години або НМГ;
- рання хірургічна тактика;
- внтурішньоаортальна балонна контрпульсація.

19.

ТЕЛА
- первинні реанімаційні заходи;
- нефракціонований гепарин 80 ОД/кг болюс,
потім 18 ОД/кг/год, але не менше 1250 ОД;
контроль АЧТЧ кожні 6 годин;
- альтеплаза болюс 10 мг з наступною 2-х
годинною інфузією 90 мг;
- пероральні антикоагулянти мінімум 3 місяці, а
при ризику рецидиву 3 – 6 місяців (МНО – 2,0 –
3,0).