Преэклампсия. Тактика ведения

1. Преэклампсия. Тактика ведения.

В РАЧ А К У Ш ЕР -ГИНЕКОЛО Г КО Р ОТОВ А С. В .
ГАУ З «РЕ СПУ БЛИКАНСКИЙ ПЕРИНАТАЛ ЬНЫЙ Ц ЕНТ Р»

2. Гипертензивные состояния при беременности

Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия,
вызванная беременностью) остается актуальной, частота ее
составляет около 10% среди всех беременных. Гипертензивные
состояния занимают 2-3 место в структуре материнской
смертности, являясь одновременно основной причиной
неблагоприятных перинатальных исходов.
Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во
время беременности, в родах и послеродовом периоде» от
07.06.2016г.

3. Преэклампсия: Что надо знать и уметь?

• Лечение гипертензивных состояний во время беременности
• Профилактика и лечение судорожного синдрома
• Корректное проведение инфузионной терапии
• Изучение, выявление и лечение полиорганных осложнений,
вызванных ПЭ/Э

4. Преэклампсия: Определение

• Преэклампсия – это мультисистемное патологическое состояние,
возникающее во второй половине беременности,
характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией, нередко
отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

5. ФАКТОРЫ РИСКА

• преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности
• преэклампсия в семейном анамнезе
• многоплодная беременность
• хронические соматические заболевания: сердечно-сосудистой
системы, сахарный диабет
• ожирение (ИМТ>35)
• юные первобеременные и возраст старше 40 лет
• антифосфолипидный синдром
• интервал между родами более 10 лет

6. Хроническая артериальная гипертензия

Ранее существовавшая (хроническая) артериальная гипертензия –
гипертензия, которая существовала до беременности или
выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется
после 6 недель послеродового периода.

7. ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

• Гестационная (вызванная беременностью) гипертензия –
гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без
каких- либо признаков полиорганных нарушений и которая
проходит в течение 6 недель после родов. Может перейти в
преэклампсию, поэтому требует соответствующего
мониторирования.
• Критерии диагностики: САД≥ 140 мм рт ст и/или ДАД ≥ 90 мм рт
ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2
измерений, проведенных на одной руке через 15 минут.

8. КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ ПРОТЕИНУРИЯ

Клинически значимая протеинурия во время беременности
определена как, наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе
(24 часа) либо в 2-х пробах, взятых с интервалом 6 часов.
Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо
исключить наличие инфекции мочевыделительной системы.
Отеки в настоящее время не являются диагностическим признаком
ПЭ. Однако внезапно появившиеся, резко нарастающие
генерализованные отеки должны рассматриваться как продром
или проявление тяжелой преэклампсии.

9. Клинические проявления преэклампсии

• Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии,
фибрилляции, судороги
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная
недостаточность, гиповолемия.
• Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога,
тошнота, рвота
• Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая
анемия
• - Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия,
антенатальная гибель

10. Различают умеренную ПЭ и тяжелую ПЭ

Для диагноза умеренная ПЭ необходимо исключить признаки тяжелой
ПЭ.
Критерии умеренной ПЭ : АГ: САД 140-159 мм рт.ст. или ДАД 90-109мм
рт.ст., возникшие при сроке беременности >20 недель у женщины с
нормальным АД в анамнезе. Протеинурия более или равно 0,3 г/л белка в
суточной пробе мочи
Критерии тяжелой ПЭ:
-тяжелая гипертензия (с цифрами ДАД более или равно 110 мм рт.ст.,
САД более или равн 160 мм рт.ст.)
-уровень суточной протеинурии превышает ≥ 5 г/л, или >3,0 г/л в двух
порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов.

11. Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

• Боль в груди
• Одышка
• Отек легких
• Тромбоцитопения
• Повышение уровня печеночных трансаминаз
• HELLP-синдром
• Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
• Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
• Влагалищное кровотечение (любой объем)

12. Приступ эклампсии

• Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим
распространение на верхние конечности( при эпилепсии не
бывает)
• Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря
сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) – продолжительность
30сек.
• Клонические судороги с распространение на нижние конечности
• Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.
NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом
периоде, особенно при доношенной беременности.

13. Наиболее распространенные ошибки

• Толкование любого судорожного приступа как приступ
эклампсии.
• Недооценка тяжести состояния в послеоперационном или
послеродовом периоде.
• Несвоевременная диагностика HELLP – синдрома.
• Не диагностированная ПОНРП и объема кровопотери.
• Неправильно принятое решение о мед. эвакуации.
• Применение бензодиазепинов, барбитуратов и наркотических
анальгетиков для обеспечения седации.

14. Лечебная тактика. Общие принципы.

• Стабилизация состояния и профилактика развития эклампсии.
• Родоразрешение - самое эффективное лечение ПЭ.
• Для подготовки к родоразрешению пациентка должна
находиться в ОРИТ, совместное ведение акушера-гинеколога и
анестезиолога-реаниматолога.
• Госпитализация в стационар 3 уровня, вопрос о допустимости
эвакуации и траспартабельности решается индивидуально.

15. Базовая терапия преэклампсии

• Родоразрешение
• Противосудорожная терапия магния сульфатом.
• Антигипертензивная терапия

16. Родоразрешение

• При умеренной ПЭ госпитализация для уточнения диагноза,
возможно пролонгирование беременности.
• При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о
родоразрешении после стабилизации состояния, по возможности
профилактика РДС плода в сроке до 34 недель и перевода матери
в стационар 3 уровня.

17. Противосудорожная терапия

Магния сульфат является препаратом 1 линии для профилактики и
лечения судорог при преэклампсии и эклампсии.
Нагрузочная (стартовая) доза: 4 г в/в ( 16мл 25% р-ра МgSo4)
вводится шприцем медленно в течении 10-15 минут.
Поддерживающая доза (через инфузомат): 1г в час в/в ( 4мл/ч 25%
р-ра МgSo4 в течении 24 часов).

18. Антигипертензивная терапия

• Критерии начала антигипертензивной терапии: АД ≥140/90 мм рт
ст.
• Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при
проведении антигипертензивной терапии : САД 130-150 мм рт ст,
ДАД 80-95 мм рт ст.
Основные ЛС:
- Метилдопа, альфа2адреномиметик (препарат 1 линии)
- Нифедипин, блокатор Са-каналов ( препарат 2 линии)
- Метопролол, В-адреноблокатор.

19. Профилактика преэклампсии

• Беременным группы высокого риска по развитию преэклампсии
рекомендованы низкие дозы аспирина (75-162 мг/день), начиная с
12 недель, до родоразрешения.
• Требуется добровольное информированное согласие.

20. Группа высокого риска:

• Гипертензивные расстройства во время предыдущей
беременности
• Хронические заболевания почек
• Аутоиммунные заболевания (СКВ или АФС)
• Диабет 1 или 2 типа
• ХАГ

21. Группа умеренного риска.

Наличии более 1 фактора:
- 1 беременность
- Возраст 40 лет и старше
- Интервал между беременностями 10 лет
- ИМТ более 35
- Семейный анамнез преэклампсии
- Многоплодная беременность.

22.

•СПАСИБО ВНИМАНИЕ !!!