Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

1.

Современные принципы ведения и
лечения беременных при поздних
гестозах

2. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Прерывание беременности – лечебный
фактор.
Эффект от лечения кратковременный или
отсутствует
Интенсивная терапия при эклампсии
рассматривается как подготовка к
родоразрешению
В современных условиях нет развернутого
приступа эклампсии в связи с проводимым
лечением
Коматозное состояние обязательно для
эклампсии.

3. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Гестозы – являются основной причиной
материнской и перинатальной
смертности.
При эклампсии жизнь плода отодвигается
на второй план.
Эклампсия не приходит внезапно, а
постепенно и ее можно предупредить.

4. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Неотложная помощь при эклампсии зависит от
фазы эклампсического припадка
1 фаза – фибриллярные подергивания
Седуксен
Реланиум
Сибазон
Диазепам 0,5% - 2,0
Дроперидол 0,25% - 2,0 + глюкоза 40% - 20,0
Пентамин 5% - 1,0 + глюкоза 5% - 200,0 –
внутривенно медленно

5. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

2 фаза опистотонус, тонические судороги
– профилактика травм.
3 фаза – клонические судороги –
профилактика травм, голову набок,
нарастает дыхательная
недостаточность – гипоксия –
интубация легких (ИВЛ).

6. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Клиника 3 фазы:
Спазм дыхательной мускулатуры, западение
языка – нарастает гипоксия и гиперкапния,
повышается секреция желез, повышается
отделяемое желудочного сока, слюны, пена
из дыхательных путей.
Ателектаз легких и это еще больше
усугубляет гипоксию.
Возможна остановка сердца.
Обычно кровоизлияние в головной мозг.

7. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

4 фаза – коматозная фаза.
Непроизвольное мочеиспускание и акт
дефекации.
Женщина о происшедшем ничего не
помнит

8. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Первая помощь.
Женщина с тяжелым гестозом
нетранспортабельна.
Траспортировка только в состоянии
нейролептанальгезии.

9. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Лечение оказывается сразу на месте.
Закисно-кислородный наркоз
На носилках на боку, либо голову в
сторону
Скорой помощи необходимо сообщить
в роддом, чтобы встречала экстренная
бригада и анестезиологи.

10. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Приемное отделение.
Закисно-кислородный наркоз
Внутривенно нейролептанальгезия
глюкоза 5% р-р + седуксен (диазепам) 0,5% -2,0 + промедол
+ 2% - 1,0 + пипольфен 25 мг (2.0) + коргликон 0,5
Или дроперидол 0,25% 1-6 мл + фентанил 0,005% 1-3 мл
Или дроперидол + седуксен + промедол 2% 1,0
и через 2-3-4-5 мин снимаем закись азота
Далее меряем АД, катетеризация мочевого пузыря,
влагалищное исследование, катетеризация
подключичной вены для инфузионной терапии.
ОАМ-Сito!

11. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

План ведения:
1.контроль АД каждые 15 мин. Если резко падает АД кровоизлияние в головной мозг, или передозировка
Мg SО4
2. Диурез, суточная потеря белка с мочой
3. Биохимия крови: общий белок, креатинин, мочевина,
остаточный азот
У беременных женщин развивается гипоосмоляльное
состояние снижается концентрация растворенных в 1
кг воды ионов (Nа+, К+, Сl-, Са+2 и др.) и других
инградиентов. Измеряется в мини/осмоль/кг воды

12. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Небеременные = 290 (285-295).
Беременные - осмоляльность ниже в III
триместре.
Гестозы - гиперосмоляльное состояние.
Подсчет по формуле Алвиса: 2 натрий +
глюкоза + мочевина = 140x2 + 5 + 3 = 288
- Общий белок - диспротеинемия
(гипоальбуминемия - снижение коллоидноосмотического давления).

13. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Кровь: гиповолемия и гемоконцентрация
за счет снижения количества плазмы.
Гемоглобин
У небеременных - 110-120 г/л
Гестоз - 120 и выше
Гематокрит
У небеременных - около 30-32%
Гестоз - выше 35-40%
Коагулограмма
- хронический ДВС синдром.

14. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

НеlIр - синдром
повышается активность печеночных ферментов
(АСТ, АЛТ)
тромбоцитопения (Тц ниже 150)
гемолитическая анемия (билирубин растет, много
свободного гемоглобина крови)
ЭКГ - метаболические нарушения миокарда
Oсмотр окулиста в динамике - ангиоретинопатия
Терапевт: экстрагенитальные заболевания
ЭЭГ, консультация невропатолога (люмбальная
пункция)

15. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Плод
Преждевременная отслойка плаценты
Кардиомониторинг
УЗИ
Шоковая плацента или мозаичная, т.е.
участки некроза и кровоизлияний

16. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Лечение:
1. Наблюдение - индивидуальный пост
2. Строгий постельный режим
3. Мониторное наблюдение
4. Лечение в условиях реанимации
(анестезиологи совместно с акушерами)
5. Управляемая гиперволемическая
гемодилюция с одновременной управляемой
нормотонией.

17. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Цель гемодилюции:
- восполнить ОЦК - введение растворов с высоким
онкотическим давлением - обуславливающими
приток жидкости из внеклеточного пространства:
- Альбумин 5% - 10% - 20%,
- плазма (циркулирует до 2 суток)
- реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс объем при тяжелом гестозе до 800 - 1,200 в сутки без
учета на кровопотерю.
Если у женщины кровопотеря, то плюс
дополнительно.
При эклампсии не более 2.000 - 2.500 л в сутки

18. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Контроль
скорость инфузии
контроль АД
диурез
осмоляльность плазмы и коллоидноонкотическое давление.

19. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Гиперосмоляльный синдром
(натрий выше 140)
объем растворов коллоиды : кристаллоиды
=
2 : 1 или 1 : 1.
Кристаллоиды (глюкоза + новокаин).
Скорость инфузии 200,0 мл в час

20. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Гипоосмоляльный синдром
(снижение натрия, снижение коллоидноосмотического давления)
часто наблюдается в результате
применения большого количества
салуретиков, у беременных с
гипертонической болезнью, при
гипергликемии.

21. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Вводятся только коллоидные растворы
до 600 мл в сутки со скоростью инфузии
150 мл в час, около 600 мл в сутки,
по окончании инфузии - малые дозы
лазикса.

22. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

- Лечебно-охранительный режим за счет
повторного введения седуксена, фентанила, дроперидола.
Фентанил опасен - наркотическая
депрессия у плода!
- ИВЛ - продленная на 2-3 суток,
высокочастотная в режиме
гипервентиляции

23. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Показания к ИВЛ: судорожная готовность при
преэклампсии. Своевременный переход на
ИВЛ очень важен в лечении. После
родоразрешения ИВЛ минимум 24 часа.
Экстубация при стабильной гемодинамике,
восстановлении самостоятельного дыхания,
осмоляльности, диурез.
ИВ Л - оказывает противосудорожное
действие.

24. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Контроль за АД через каждые 10 мин. Лучше мониторирование.
Для снижения АД - ганглиоблокаторы: короткого действия
Пентамин 5% 1,0 внутривенно на реополиглюкине, альбумине,
можно внутривенно за 30 мин
Мg SО4 25% - 10 мл (2,5 г) применяют тогда, когда диастолическое
АД 110 и выше
-критерий отмены: диастолическое АД снижено до 60 мм. рт. ст.
Скорость 1 - 2,5 г в час, максимальная суточная доза 18 г
(2,5 г - противосудорожный эффект)
Сочетание Мg SО4 + ганглиоблокаторы + гипотензивные +
спазмолитики.
Гипотензивные: клофелин под язык, или внутривенно
Спазмолитики: эуфиллин, 2,4% - 10 мл, но-шпа, дибазол,
папаверин
Быстрое снижение АД — опасно из-за снижения плацентарной
перфузии, необходимо плавное снижение.

25. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

- Диурез норма 50-100 мл в час.
Объем мочевыделения не должен
превышать объем инфузии.
При снижении диуреза (спазм почечных
сосудов) не назначают диуретики, а
эуфиллин, глюкозо-новокаиновую смесь
Диуретики только после достижения хотя бы
частичного гипотензивного эффекта и
ликвидирования гиповолемии

26. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Показания к назначению диуретиков:
универсальные отеки;
отек легких;
острая левожелудочковая недостаточность;
при диастолическом АД выше 120 мм. рт. ст
Противопоказания:
Анурия;
Выраженная гиповолемия.

27. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Показания к проведению диализа:
1. Мочевина > 25 ммоль/л, креатинин > 700 мкмоль /л,
калий > 7моль/л
2. отек легких
3. отек мозга
4. метаболический алкалоз
5. Коррекция ДВС - синдрома (гиперфибринолиз фибринолитики не назначаются)
6. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения
(антиоксиданты, витамины А, Е, С, Р)

28. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Акушерская тактика при гестозе
1. Чем тяжелее гестоз тем раньше
родоразрешение.
Немедленное:
эклампсия,
экламптическая кома,
острая почечно-печеночная недостаточность,
кровоизлияние в мозг,
отслойка сетчатки,
коагулопатическое кровотечение
.

29. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

2. Вид родоразрешения зависит от
готовности родовых путей.
Кесарево сечение при неподготовленных
родовых путях

30. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

3. Срочное родоразрешение:
при преэклампсии - 4-6 часов,
гестоз тяжелой степени - 24 - 48 часов,
гестоз средней степени - 7-10 дней,
гестоз легкой степени - 14-20 дней.
Отсутствие эффекта от лечения –
показание к родоразрешению

31. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Причины смерти при гестозе:
Кровоизлияние в головной мозг - 40%
Коагулопатическое кровотечение 10%
ОПН-13%
Отек легких - 6%

32. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

После эклампсии женщина навсегда остается
инвалидом:
Артериальная гипертензия
Хронический гломерулонефрит
Психоз
Эпилепсия
Головные боли
Вегетативные нарушения
Отслойка сетчатки

33. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах

Женщине необходима ранняя и длительная
реабилитация:
2-3 суток в отделении интенсивной терапии улучшение мозгового кровотока: пирацетам,
ноотропил.
Отеки как правило, проходят быстро, через
несколько дней,
Высокое АД и протеинурия - несколько недель.
Через 2-3 суток переводим в другое отделение,
выписка не ранее 2 недель, увеличиваем
послеродовый отпуск.
Реабилитация в течение года: терапевт,
невропатолог и другие специалисты.

34.

Спасибо за внимание!

35. Лекция: Современные принципы ведения и лечения беременных при поздних гестозах