Акушерский сепсис – диагностика и терапия

1. Акушерский сепсис – диагностика и терапия

В.Н. Серов

2. Структура материнской смертности

сепсис 3,8%
внемат. бер-ть
5,7%
гестоз 12,7%
эмболия, наркоз и
другие
28,6%
44%
экстрагенит.
заболевания
15,4%
аборт 16,8%
кровотечения 17%
В.Н. Серов

3. Структура акушерского сепсиса и летальность

60%
53%
47%
50%
40%
40%
39%
п/абортный
32%
30%
28%
п/родовый
20%
п/кесарева сечения
10%
0%
структура
летальность
В.Н. Серов

4. Сепсис и материнская смертность

Инфекция в акушерстве и гинекологии.
Нерешенные вопросы.
Сепсис и материнская смертность
Акушерский сепсис
с учетом летальности от абортов
занимает первое место среди
причин материнской смертности.
В.Н. Серов

5. Септический аборт и материнская смертность

Инфекция в акушерстве и гинекологии.
Нерешенные вопросы.
Септический аборт и материнская
смертность
Основной причиной смерти при аборте
является септический шок.
В 30% на фоне септического шока
развивается кровотечение. В таких случаях
кровотечение ошибочно определяется как
ведущая причина материнской смертности.
В.Н. Серов

6. Классификация сепсиса

Инфекция в акушерстве и гинекологии.
Нерешенные вопросы.
Классификация сепсиса
септицемия
септикопиемия
септический шок
хрониосепсис
В.Н. Серов

7. Диагностика сепсиса

Инфекция в акушерстве и гинекологии.
Нерешенные вопросы.
Диагностика сепсиса
Очаг + полиорганная недостаточность
Сепсис – «вторая болезнь».
Особенности полиорганной недостаточности:
апноэ – отек легких
олигурия – кортикальный некроз
эйфория – кома
тенденция
«глубокая»
–
к гипотонии
гипотония
В.Н. Серов

8. Причины летальности

Инфекция в акушерстве и гинекологии.
Нерешенные вопросы.
Причины летальности
Летальность обусловлена
полиорганной недостаточностью,
которая развивается вследствие
прогрессии ССВО.
Прогрессия ССВО связана с
информационными агентами –
эндотоксином,
провоспалительными цитокинами,
гистамином, эйкосаноидами и др.
В.Н. Серов

9.

Диагноз Очаг
+
ПОН
В.Н. Серов

10. Вид органной дисфункции

Сердечно-сосудистая Печеночная
Почечная
Коагулопатия
Дисфункция ЦНС
Дыхательная
100%
83,3%
66,7%
86,7%
90%
93,3%
В.Н. Серов

11. Патогенез

Ограниченная инфекция
Ограничение ССВО
Сепсис – развернутый
ССВО – СПОН
Качественно новый процесс
В.Н. Серов

12. Эндотоксин

Контроль
-
6-7,5 пг/мл.
О.И.
-
60-120 пг/мл.
Сепсис
-
400-500 пг/мл.
В.Н. Серов

13.

Не санирован очаг,
цитокиновый каскад,
бактериальная транслокация,
нарушение гемостаза.
В.Н. Серов

14. Иммунный статус

Абсолютная лимфопения
Дефицит моноцитов
экспрессирующих HLA-DR
КонА индуцированная
пролиферация
1,85±0,09 = 1,28±0,13
54,6±2,7
= 24,5±2,4%
59240±3990 = 22890±2860
CD4/CD8
1,63±0,09 = 1,40±0,11
ИВА (ед)
1,57±0,09 = 1,79±0,14↑
Апоптоз лимфоцитов (%)
ИСА (ед)
4,1±0,6
=
12,0±1,7
0,95±0,04 = 0,78±0,04↓
В.Н. Серов

15. Лечение сепсиса

Инфекция в акушерстве и гинекологии.
Нерешенные вопросы.
Лечение сепсиса
1. Воздействие на очаг – антибиотики, санация.
2. Воздействие на ССВО и ПН: блокаторы ИЛ-1 кинерет, галавит; блокаторы ФНО – румикейд,
ПА.
3. Воздействие на ДВС и микроциркуляцию –
антиагреганты. плазмозаменители.
(оксиэтилкрахмалы), низкомолекулярные
гепарины.
4. Посиндромная терапия (лечение в условиях
реанимационного отделения)
В.Н. Серов

16. Антибактериальная терапия сепсиса

Монотерапия – имипенем,
меропенем, цефепим, цефоперазонсульбактам
Комбинированная терапия –
амоксациллин/клавулонат,
клиндомицин, линкомицин,
метронидазол
амикацин, гентамицин, нетилмицин
В.Н. Серов

17. Плазмаферез

до ПА
после
Динамика тромбоцитов
108 (х10/л)
170 (х10/л)
Динамика антитромбина III
80%
102%
Изменение лейкоцитарной формулы
20% п/я лк
9%; 6%
В.Н. Серов

18. Летальность при проведении плазмафереза

Контрольная
группа
64%
После ПА
15,6%
В.Н. Серов

19.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Предпосылки
Кровопотеря
Преэклампсия
Кесарево сечение
Редко после самопроизвольных
неосложненных родов
Опасные осложнения
Сепсис –
общее заболевание, летальность более
60%
Перитонит – условно ограниченное заболевание,
летальность 5-7%
В.Н. Серов

20.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Эндометрит
Нагноение
послеоперационной
раны
Мастит
Ограниченное
локализованное
заболевание.
Опасность –
сепсис,
септический шок.
Необходимо остановить
прогрессию от ограниченной
формы заболевания к общей –
сепсису
В.Н. Серов

21.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Динамика развития
Ограниченная инфекция лечится в
расчете на эрадикацию и
подавление микроорганизмов.
Общее заболевание с полиорганной
патологией нуждается в
комплексной терапии.
В.Н. Серов

22.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Динамика развития ПОН (сепсиса)
Очаг
цитокиновый каскад.
Провоспалительные и
противовоспалительные агенты.
Блокада иммунитета апоптоз.
В.Н. Серов

23.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Последовательность действий
a) Воздействие на очаг. Удаление очага при
тяжелой ПОН.
b) Антибиотики – воздействие на очаг.
c) Воздействие на цитокиновый каскад – ПА.
d) Лечебная тактика зависит от прогрессии
заболевания, степени полиорганной
недостаточности.
В.Н. Серов

24.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Лечение перитонита после кесарева сечения
Следует учитывать клинические формы перитонита
При раннем перитоните показано консервативное лечение –
антибиотики, «разгрузка» кишечника, лечение гипокалемии,
инфузионная терапия
При перитоните – «парезе» - «разгрузка» кишечника –
ликвидация гипокалемии, зонд в желудок, ГБО
При неудаче – экстирпация матки, интубация кишечника
При дефекте шва на матке – экстирпация матки. Возможно
наложение вторичных швов, зондирование брюшной полости
после её промывания. Вторичные швы нельзя накладывать при
сепсисе на фоне перитонита.
В.Н. Серов

25.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Лечебная тактика при
септическом шоке
Необходимо прервать цитокиновую
агрессию, показан ПА, гемофильтрация.
Показано удаление очага – экстирпация
матки.
Антибактериальная, инфузионная терапия.
В.Н. Серов

26.

Профилактика гнойно-септических заболеваний
после осложненных родов
Лечебная тактика при хрониосепсисе
Хрониосепсис аутоиммунное заболевание. Инфекция
не является ведущей.
Основная патогенная роль – очаг инфекции, чаще
матка.
Санация очага позволяет ликвидировать
апостоматозные очаги в печени, почках и др. органах.
Воздействие на очаг, ПА или гемофильтрация,
противовопалительные средства – НГ, блокаторы ИЛ-1
– галавит, ремикейд.
В.Н. Серов

27.

Спасибо
за внимание!