Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Патогенез каверны. Цирротический туберкулез легких

1. ПРЕЗЕНТАЦИЯ Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Патогенез каверны. Цирротический туберкулез легких

ҚАЗАҚСТАН
РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ
ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ ЖӘНЕ
ӘЛЕУМЕТТІК МИНИСТРЛІГІ
Оңтүстік Қазақстан
Мемлекеттік Фармацевтика
Академиясы
ПРЕЗЕНТАЦИЯ
Кавернозный и фиброзно-кавернозный
туберкулез легких.
Патогенез каверны. Цирротический
туберкулез легких
Готовил: Сарсенов Н.А
Шымкент, 2016

2. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Кавернозный и фибрознокавернозный туберкулез легких
• Кавернозный ТБ – возникает в случае
быстрого рассасывания инфильтраций
и свежих очагов с сохранением полости
распада в легочной ткани; при этом
характерен ограниченный и обратимый
характер морфологических изменений в
виде тонкостенной полости без
выраженных инфильтративных,
фиброзный и очаговых изменений в
прилежащей легочной ткани.

3.

4.

5.

• Фиброзно-кавернозный ТБ – одна или
несколько каверн с хорошо сформированным
фиброзным слоем в стенках, выраженными
фиброзными и полиморфными очаговыми
изменениями в ткани легкого:
• а) ограниченный и относительно стабильный
фиброзно-кавернозный туберкулез – без
тенденции прогрессировать

6.

7.

8.

• б) прогрессирующий – медленное увеличение
размеров каверн, слияние близко
расположенных каверн с разрушением
перегородок между ними и формированием
многокамерных каверн, необратимые
фиброзные и дегенеративные процессы в
стенках каверн и ткани легкого
• в) осложненный – присоедение
рецидивирующих кровотечений, нарастающей
дыхательной недостаточности. развитие
легочного сердца, амилоидоза

9. Патогенез

• Первичный, диссеминированный, очаговый,
инфильтративный ТБ, туберкулема, казеозная
пневмония с распадом легочной ткани и отторжением
детрита приводит к формированию полости распада;
при этом при отторжении казеозных масс через бронх на
их место поступает воздух (пневмониогенная полость
распада); возможно первичное поражение бронха, а
затем переход туберкулезного воспаления на легочную
ткань с формированием бронхогенность полости
распада. Своеобразные изменения реактивности
приводят к синтезу вокруг полости распада
коллагеновых волокон, скоплению фибробластов и
образованию 3-х слойной каверны. Возникает
кавернозный ТБ.

10.

• При прогрессировании процесса казеознонекротическое воспаление переходит за
пределы стенки каверны, образуются
свежие очаги специфического
воспаления, фиброзный слой каверны
становится толще и плотнее, а в легочной
ткани развиваются фиброзные изменения;
стенки каверны деформируются, полость
становиться неправильной

11.

• Каверна – сформированная в зоне
туберкулезного поражения полость,
отграниченная от прилежащей легочной
ткани трехслойной стенкой. Постоянный
источник инфицирования. Внутренний слой
стенки – казеозно-некротические массы,
средний слой – грануляционная ткань
(образована эпителиоидными и
гигантскими клетками), снаружи –
фиброзные волокна.

12.

• Для кавернозного ТБ характерна свежая
(ранняя, острая) каверна – округлая или
овальная, окружена малоизмененной легочной
тканью без существенных изменений.
• Для фиброзно-кавернозного ТБ характерна
старая (фиброзная) каверна – толстый
непрерывный фиброзный слой, неровная
внутренняя поверхность, небольшое
количество слизисто-гнойного содержимого с
крошками казеоза в полости каверны.

13. По механизму образования каверны:

• а) протеолитические – расплавление казеоза
начинается с центра пневмонического фокуса
к периферии
• б) секвестрирующие – расплавление казеоза
с краевых участков к центру
• в) атероматозные – рассплавление казеозных
масс в инкапсулированных очагах
• г) альтеративные – некроз отдельных
участков ткани в зоне туберкулезного
поражения

14. Рис. Каверна при кавернозном ТЛ

15. Рис. Каверна при фиброзно-кавернозном ТЛ

Рис. Каверна при фибрознокавернозном ТЛ

16. Варианты инволюции каверн:

• а) отторжение казеозно-некротических масс,
трансформация грануляционного слоя в фиброзный,
заживление с образованием рубца (наиболее
совершенный вариант)
• б) заполнение каверны грануляционной тканью и
лимфой, которые прорастают соединительной тканью
• в) рубцовая облитерация дренирующего бронха,
рассасывание воздуха из каверны и его спадение,
формирование на месте каверны очага или фокуса
• г) постепенная эпителизация внутренней стенки
каверны при сохранении нормальной структуры
дренирующего бронха

17.

18.

19. Клиника

• 1) Кавернозный ТБ: незначительный
астено-вегетативныей синдром; кашель
с небольшим количеством слизистой
мокроты; притупление над областью
каверны (уплотнение плевры, легочной
ткани), единичные влажные и сухие
хрипы; большинство каверн «немые»
(не выявляются физикально)

20.

• 2) Фиброзно-кавернозный ТБ: астеновегетативный синдром, при осложнении –
гектическая лихорадка, ночные поты, оддышка;
кашель с небольшим количеством мокроты (50100 мл), иногда с примесью крови; с-мы
хронической интоксикации; на стороне поражения
западение межреберных промежутков, над- и
подключичных ямок, смещение органов
средостения в сторону поражения, притупление
легочного звука, ослабленное дыхание; влажные
хрипы в области каверны (разнокалиберные в
зависимости от диаметра дренирующих бронхов);
бронхиальное дыхание (при выраженном
фиброзном уплотнении)

21. Диагностика

• а) проба Манту: чаще нормергическая
• б) Бакисследование: при кавернозном ТБ
используются высокочувствительные методы,
т.к. выделение МБ мало; при фибрознокавернозный туберкулез
бактериовыделение может быть массивным
• в) Исследование мокроты: тетрада Эрлиха –
кристаллы холестерина, соли аморфных
фосфатов, обызвествленные эластические
волокна, МБТ

22.

• г) Рентгендиагностика: замкнутая
кольцевидная тень обычно в верхних отделах
легкого; участок легкого, ограниченный
кольцевидной тенью – окно каверны; оно
прозрачнее окружающей легочной ткани, в
нем не виден сосудистый рисунок; иногда в
каверне определяется тень горизонтального
уровня жидкости или очаговые тени
бронхогенного обсеменения (крупные,
неправильной формы, без четких контуров)

23.

• 1. Кавернозный туберкулез легких:
обычно одна каверна округлой формы
диаметром не более 4 см; толщина
стенки 2-3 мм; внутренний контур
стенки четкий; наружный неровный,
размытый

24.

25.

26.

27.

28.

29.

• 2. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких:
одна или несколько кольцевидный теней ( от 2-4
см до размера доли легкого, чаще неправильной
формы); внутренний контур четкий; фиброзное
уменьшение пораженных отделов легкого;
полиморфные тени бронхогенного обсеменения;
иногда в просвете каверны определяется
секвестр или уровень жидкости; в зоне
поражения локальная или диффузная фиброзная
тяжистость с участками повышенной
прозрачности; уменьшение объема пораженного
легкого (смещение органов средостения в
сторону поражения, поднятие купола диафрагмы,
сужение межреберий)

30.

31.

• Кавернозный ТБ может регрессировать с
формированием пневмофиброза или
фиброзных очагов или прогрессировать в
фиброзно-кавернозный ТБ. Фибрознокавернозный туберкулез при
прогрессировании приводит к смерти из-за
нарастающей сердечно-легочной
недостаточности, при регрессе может
перейти в пневмофиброз, фиброзные очаги;
при неполноценном регрессе переходит в
цирротический ТБ.

32. Лечение кавернозного ТЛ

• Лечение проводят в стационаре
противотуберкулезного учреждения на фоне
гигиенодиетического режима. Лечебный и
двигательный режимы определяется
состоянием больного. Лечебное питание
соответствует диете №11.
• Впервые выявленным больным кавернозным
туберкулезом легких применяют I режим
химиотерапии с использованием в
интенсивной фазе в течение 2—3 мес
изониазида, рифампицина, пиразинамида и
этамбутола.

33.

• Пациенты с неэффективным ранее лечением
или рецидивами заболевания относятся к
группе с высоким риском развития
лекарственной устойчивости МБТ, и
химиотерапию им проводят по Нб режиму,
включающему изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол, канамицин и
фторхинолон. После получения данных о
лекарственной устойчивости МБТ проводят
коррекцию лечения и осуществляют переход к
фазе продолжения с использованием двух-трех
противотуберкулезных препаратов в течение
8—10 мес.

34.

• Одним из основных методов в лечении
больных кавернозным туберкулезом легких
является коллапсотерапия, когда
преимущество отдается искусственному
пневмотораксу, который в сочетании с
химиотерапией назначают в течение 6—12
мес. При длительно сохраняющейся каверне
в легких в течение более 6 месяцев встает
вопрос о хирургическом лечении больного.

35. Лечение фиброзно-кавернозного ТЛ

• Лечение проводят в стационаре
противотуберкулезного учреждения на фоне
гигиенодиетического режима. Лечебный и
двигательный режимы определяются состоянием
больного. Лечебное питание соответствует диете
№11.
• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к
хронической форме заболевания, которая включает
больных, длительно и неэффективно леченных
противотуберкулезными препаратами. Химиотерапию
таким пациентам назначают строго индивидуально в
соответствии с данными лекарственной
чувствительности МБТ

36.

• Как правило, при наличии устойчивости к
основным противотуберкулезным
препаратам лечение проводят в соотвествии
с IV режимом химиотерапии комбинацией
резервных препаратов, включая канамицин
(капреомицин), протионамид, циклосерин,
ПАСК и фторхинолон. При этом основной
курс химиотерапии проводят в течение не
менее 15—18 мес.

37.

• Больным фиброзно-кавернозным
туберкулезом легких необходима в полном
объеме патогенетическая терапия,
направленная на коррекцию различных
функций организма, нарушенных под
влиянием хронической туберкулезной
интоксикации. Больным назначают
метаболитную, иммуномодулирующую и
гормональную терапию. В ряде случаев по
показаниям проводят хирургическое лечение

38. Цирротический туберкулез легких

• Цирротический туберкулез легких –
завершаюшая стадия длительно
текущего туберкулезного процесса в
легком; характерно преобладание
фиброзных изменений в легком и
плевре по сравнению с типичными
морфологическими признаками
туберкулезного воспаления.

39.

40.

41. Патогенез

• Вялое рассасывание инфильтративных процессов
при различных формах ТБ, нарушение бронхиальной
проводимости и ателектаз пораженного участка
(способствует образованию грубых коллагеновых
волокон) приводят к развитию в ткани легкого
массивного фиброза с деформацией и разрушением
основных структурных элементов; может быть
бронхогенного (в основе – ателектаз участка легкого с
развитием в нем грубых метаболических нарушений и
фиброзирования), пневмониогенного (в результате
замедленных рассасываний инфильтрата) и
плеврогенного (после туберкулезного экссудативного
плеврита)

42. Патогенез цирротического ТЛ

43. Формы цирротического туберкулеза легких

Односторонний
Двусторонний
Сегментарный
Лобарный
Тотальный

44. Клиника

• Одышка , кашель, выделение мокроты; выраженность
симптоматики тем ярче, чем больше объем поражения; при
распространенных формах, нижнедолевой локализации
одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты,
периодическое кровохарканье; синдромы дыхательная и
сердечная недостаточность (усиление одышки,
тахикардия, акроцианоз, периферические отеки,
гепатоспленомегалия); при обострении – с-мы
туберкулезной интоксикации; нередко легочные
кровотечения; объективно бледная кожа, акроцианоз,
трофические кожные нарушения, пальцы в виде
барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол; при
одностороннем поражении – ассиметрия грудной клетки, на
стороне поражения отстает от дыхания, межреберные
промежутки втянуты, притупление легочного звука,
ослабление дыхания, рубцовые хрипы (сухие или влажные
мелко-пузырчатые монотонного характера)

45. Диагностика

• а) проба Манту: малоинформативна
• б) Бакисследование: баквыделение
характерно лишь при обострении
процесса

46.

• в) Рентгенодиагностика:
• 1) признаки туберкулезной этиологии
процесса: включение высокой
интенсивности с четким контуром в
корне легкого (кальцинаты); очаговые
тени в легочной ткани в сочетании с
фиброзными изменениями;
щелевидные кольцевидные тени
(остаточные каверны)

47.

• 2) односторонний цирротический ТБ (исход
инфильтративного или ограниченного
фиброзно-кавернозный туберкулез):
хорошо отграниченное затемнение средней,
местами и высокой, интенсивности; светлые
участки округлой или овальной формы
(бронхоэктазы), просветления неправильной
щелевидной формы (остаточные каверны);
средостение смещено в сторону поражения;
признаки эмфиземы в нижних отделах легких

48.

49.

• 3) двусторонний цирротический ТБ (чаще
исход диссеминированного ТБ): верхние и
средние отделы легких значительно
уменьшены в размерах; на фоне грубых
линейных и ячеистых теней
интерстициального фиброза обнаруживаются
множественные очаговые тени высокой и
средней интенсивности с четкими контурами;
тени фиброзно-уплотненных корней легких
подтянуты симметрично вверх; сердце в
форме капли.
• 4) плевропневмоцирроз: уменьшение объема
пораженного легкого+выраженные
плевральные наложения

50.

51.

52. Осложнения:

легочное кровотечение;
легочно-сердечная недостаточность;
амилоидоз;
казеозная пневмония;
поражение бронхов;
лекарственная устойчивость

53. Лечение.

• Госпитализацию в стационар
противотуберкулезного учреждения больных
цирротическим туберкулезом легких
проводят в период обострения. Лечебный и
двигательный режим определяется
состоянием больного; питание соответствует
диете №11.
• Химиотерапия носит строго индивидуальный
характер и проводится в соответствии с
данными о лекарственной устойчивости МБТ.

54.

•Спасибо за
внимание