Азбука электрокардиографии (ЭКГ) для врачей скорой медицинской помощи

1. Азбука ЭКГ для врачей скорой медицинской помощи. МУЗ «ПССМП» Дмитриенко И.А.

2. ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

3. ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

• Гален (2в.н.э.) пришел к выводу, что «пульсаторная
способность сердца имеет источник в его
собственной субстанции.
• Луиджи Гальвани (18 век) обнаружил наличие Эл.
Тока в мышцах и нервах.
• Работы Пуркинье (1845г), Гиса (1893), Ашоффа и
Тавара (1909), Кисс и Флакк (1907) – открытие
проводящей системы сердца.
• В 1903г. профессор Лейденского университета
Эйнтховен применил для исследования
электрических явлений в сердце струнный
гальванометр-электрокардиограф, позволявший не
только регистрировать каждое возбуждение сердца,
но и судить о ходе движения импульса в отдельных
сердечных камерах, т.о. электрические процессы
образования и проведения импульса нашли свое
графическое отображение.

4. ИСТОРИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

В 1887 году голландский физиолог Вильям
Эйнтховен (Einthoven) демонстрирует на 1м международном конгрессе физиологов в
Лондоне кривую потенциалов действия
сердца, четкость которой поразила всех.
Он присваивает ей название
"ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА".
В 1895 году он дает наименование всем
зубцам электрокардиограммы: P, Q, R, S, T.
В 1901 году им сконструирован первый в
мире электрокардиограф. Весило это чудо
техники своего времени 302 кг.
1906 г. Издает первое в мире руководство
по электрокардиографии.
1924 г. Вильяму Эйнтховену присуждается
Нобелевская премия.

5. Снятие ЭКГ при иммерсионных (погружаемых) электродах. 1912 год, Кембридж, электрокардиограф В. Эйнтховена.

6. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА:

• Электро – электрические потенциалы,
• Кардио – сердце,
• Грамма – запись.
• ЭКГ – запись электрических
потенциалов сердца.

7. Значение метода ЭКГ на догоспитальном этапе.

• Изменения ЭКГ отражают анатомические,
метаболические или гемодинамические нарушения.
• Иногда отмечается нормальная ЭКГ у больных с
сердечно-сосудистой патологией, и наоборот.
• ЭКГ обеспечивает абсолютно точную диагностику
только при нарушениях ритма сердца.
• Достаточно точна и диагностика острого инфаркта
миокарда при наличии «классических» изменений в
динамике, но отсутствие таких изменений при
наличии клинической картины, не исключает
возможности инфаркта.
• Изменения ЭКГ почти всегда неспецифичны, а
описывают ряд электрокардиографических
симптомов, наблюдаемых при различных
патологических процессах.

8. Следует всегда описывать ЭКГ с учетом клинической картины.

9. Функции миокарда.

1. Автоматизм – способность вырабатывать
2.
3.
4.
электрические импульсы при отсутствии внешних
раздражителей.
Возбудимость – способность всех клеток
реагировать на эффективный
импульс.(Рефрактерность – невозбудимость)
Проводимость - способность к проведению
возбуждения, возникшего в каком-либо участке
сердца, к другим отделам сердечной мышцы.
Сократимость – способность сердечной мышцы
сокращаться в ответ на возбуждение.

10. Понятие об электрических процессах в сердце.

В основе возникновения
электрических явлений в сердце
лежит проникновение ионов калия,
натрия, кальция, хлора и др. через
мембрану мышечной клетки.

11. Потенциал действия

12.

Процесс распрост ранения возбуждения

13.

Процесс деполяризации

14. Трансмембранный потенциал действия (ТМПД).

Фаза 0. Деполяризация – быстрый натриевый
ток в клетку. Меняется заряд мембраны:
внутренняя поверхность становится
положительной, наружная – отрицательной.
Продолжительность – не более 10 мс.
Фаза 1. Фаза начальной быстрой
реполяризации. Как только величина ТМПД
достигнет примерно + 20 mV, проницаемость
для натрия уменьшается, а для хлора
увеличивается. Возникает небольшой ток
отрицательных ионов хлора внутри клетки,
который частично нейтрализует избыток
положительных ионов натрия. Это ведет к
падению ТМПД до 0 или ниже.
Фаза 2. Плато. Постоянный уровень ТМПД
поддерживается медленным током Ca и Na,
направленным внутрь клетки, и током К из
клетки. Продолжительность фазы – 200мс. В
этой фазе клетка находится в возбужденном
состоянии. Начало ее характеризуется
деполяризацией, конец – реполяризацией
мембраны.
Фаза 3. Конечная быстрая реполяризация.
Проницаемость для Ca и Na резко снижается и
возрастает для К. Вновь преобладает
перемещение К наружу из клетки. Поляризация
мембраны восстанавливается, как в состоянии
покоя: наружная поверхность – положительная,
внутренняя отрицательная. ТМПД достигает
величины ТМПП.
Фаза 4. Диастола. Происходит восстановление
исходной концентрации ионов соответственно
внутри и вне клетки благодаря действию «Na –
K –насоса». При этом ТМПД мышечных клеток
остается на уровне примерно – 90 mV.

15. Медленная спонтанная диастолическая деполяризация водителей ритма.

Клетки проводящей системы
сердца и клетки синусового
узла обладают
способностью к
спонтанному медленному
увеличению ТМПД уменьшению
отрицательного заряда
внутренней мембраны во
время фазы 4.
Этот процесс называется
медленной спонтанной
диастолической
деполяризацией и лежит в
основе автоматической
активности клеток
синусового узла и
проводящей системы
сердца.
Медленная спонтанная
диастолическая
деполяризация
водителей ритма.

16. Центры автоматизма и проводниковая система сердца.

1 – синусовый узел,
2 – задний межузловой тракт
(Thorel)
3 - средний межузловой тракт
(Wenkenbah)
4 – автоматические клетки в
правом предсердии,
5 - автоматические клетки
коронарного синуса,
6 – Атриовентрикулярный узел,
7 – правая ветвь пучка Гиса,
8 – передний межузловой тракт
(Вachmann),
9 – межпредсердный пучок
(Вachmann),
10 - автоматические клетки в левом
предсердии,
11 – ствол пучка Гиса,
12 – левая передняя ветвь пучка
Гиса,
13 – левая задняя ветвь пучка
Гиса,
14 – анастомозы между левыми
ветвями пучка Гиса,
15 – пучки Кента.

17.

18. Сократительный миокард

19. Распространение волны возбуждения по предсердиям.

• а - начальное возбуждение правого предсердия,
• б – возбуждение правого и левого предсердий,
• в – конечное возбуждение левого предсердия.

20. Распространение возбуждения по сократительному миокарду желудочков.

• а – деполяризация межжелудочковой перегородки (0,02 с),
• б – деполяризация верхушки, передней, боковой, задней и
боковой стенок жедудочков (0,04 – 0,05 с),
• в – деполяризация базальных отделов левого и правого
желудочков и межжелудочковой перегородки.

21. Формирование нормальной ЭКГ.

• У здорового человека синусовый узел вырабатывает
импульсы с частотой 60 – 90 в мин., равномерно
посылая их по проводящей системе сердца. Эти
импульсы охватывают возбуждением прилегающие к
проводящим путям отделы миокарда и
регистрируются графически на ленте, как кривая
линия ЭКГ.
• Прохождение импульсов по проводящей системе
сердца графически записывается по вертикали в
виде зубцов электрокардиограммы. По горизонтали
на ЭКГ записывается время, в течение которого
импульс проходит по определенным отделам сердца.
Отрезок на ЭКГ, измеренный по своей
продолжительности во времени, называют
интервалом.

22. Формирование зубца Р на ЭКГ.

23. Происхождение интервала PQ.

24. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q).

25. Возбуждение верхушки сердца (зубец R).

26. Возбуждение основания сердца (зубец S).

27. Процесс реполяризации – восстановления исходного состояния миокардиоцитов отображаются графически отрезком ST и зубцом Т:

28.

Схема электрокардиограммы

29. Величины и продолжительность зубцов и интервалов.

• Контрольный сигнал равен по высоте 10 мм,
или 1 милливольту (1 mV).
• Традиционно все измерения интервалов и
зубцов принято проводить во II стандартном
отведении. В этом отведении высота R
должна быть равна 10 мм. Высота зубца Т и
глубина зубца S должны соответствовать ½
- 1/3 высоты R, или 0,5 – 0,3 mV.
• Высота зубца Р и глубина Q будут равны ½ ¼ от высоты зубца R, или 0,2 – 0,3 mV.

30. Контрольный сигнал и определение времени по ЭКГ.

31.

• Ширину зубцов по горизонтали принято измерять
в секундах. Это возможно потому, что запись идет
при постоянной скорости протяжки ленты. Так,
при скорости движения ленты 50мм/сек, каждый
миллиметр равен 0,02 сек, а при скорости 25
мм/сек – 0,04 сек.
• Время продолжительности возбуждения каждого
из отделов сердца от одного синусового
импульса – 0,10 ± 0,2 сек, или всего – 0,3 ± 0,2сек
(т.е. 0,10 – трижды). Время реполяризации и
время возбуждения всех отделов сердца
приблизительно равны, т. е. продолжительность
реполяризации также равна, приблизительно, 0,3
± 0,2сек.

32. Понятие времени внутреннего отклонения - время охвата возбуждением толщи миокарда от эндокарда к эпикарду. На ЭКГ определяется отрезком о

Понятие времени внутреннего отклонения время охвата возбуждением толщи миокарда от
эндокарда к эпикарду. На ЭКГ определяется отрезком
от начала Q до точки пересечения с изолинией
перпендикуляра из вершины R.

33. Информация о векторе возбуждения.

• Возбуждение миокарда имеет конкретную
направленность: от эндокарда к эпикарду.
• Это и есть векторная величина, которая помимо
величинного зкачения имеет еще и направленность.
Несколько векторов могут суммироваться ( по
правилам векторного сложения) и результатом этой
суммы будет один результирующий вектор.
• Например, если сложить все три вектора
возбуждения желудочков (см. рис.5) (вектор
межжелудочковой перегородки, вектор верхушки и
вектор основания сердца), то мы получим
суммационный (результирующий) вектор
возбуждения желудочков.

34.

Полярность тела

35. Результирующий вектор возбуждения желудочков.

• 1 - вектор межжелудочковой перегородки,
• 2 - вектор верхушки,
• 3 - вектор основания сердца.

36. Система отведений ЭКГ.

37. Регистрирующий электрод

• Регистрирующий электрод – соединяет записывающее
устройство с поверхностью тела человека.
Электрокардиограф, получая электрические импульсы с
поверхности тела пациента через этот регистрирующий
электрод, преобразует их в графическую кривую линии на
миллиметровой ленте, которая и есть ЭКГ

38. Графическое изображение вектора на ЭКГ.

1. Больший вектор изображается на ЭКГ
большей амплитудой зубца по сравнению с
вектором меньшей величины.

39.

2. Если вектор направлен на регистрирующий
электрод, на ЭКГ записывается
положительный зубец.

40.

3. Если вектор направлен от регистрирующего
электрода, на ЭКГ записывается
отрицательный зубец.

41.

4. Один и тот же вектор записывается
противоположно лежащими
регистрирующими электродами
разнонаправлено, т. е. дискордантно.

42. Электрокардиографические отведения.

• ЭКГ- отведениями называется конкретная
система расположения регистрирующих
электродов на теле пациента для записи ЭКГ.
Электрод, подсоединенный к
положительному полюсу гальванометра –
активный или положительный электрод, к
отрицательному полюсу – отрицательный.

43. Стандартные отведения.

I отведение - левая рука и правая рука,
II отведение – правая рука и левая нога,
III отведение – левая рука и левая нога.
Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник
Эйнтховена. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода,
участвующие в образовании отведения называется осью отведения.

44. Стандартные отведения.

• Предложены Эйнтховеном в 1903г.
• При записи ЭКГ в стандартных отведениях
записывается разность потенциалов между
двумя точками электрического поля,
расположенными во фронтальной плоскости
на конечностях.
• Для записи накладывают электроды: красный
– на правой руке, желтый – на левой руке,
зеленый – на левой ноге. К четвертому
черному электроду на правой ноге
подключают заземляющий провод.

45. Однополюсные отведения.

однополюсные усиленные отведения от конечностей – aVR, aVL, aVF.
а – усиленный (от augmented),
V – однополюсный (voltage),
Местоположение электрода:
R (right) – на правой руке,
L (left) – на левой руке,
F (foot) – на левой ноге.

46. Однополюсные отведения.

• Предложены Гольдбергером в 1942 году.
• Регистрируют разность потенциалов между
одной из конечностей и средним потенциалом
двух других конечностей (гипотетическим
электрическим нулем – заземлением).
Однополюсные отведения от конечностей,
вследствие небольшой разности потенциалов,
отображаются на ЭКГ маленькими зубцами.
Поэтому для удобства расшифровки их
приходится усиливать.

47.

Оси отведений

48.

Оси ст андарт ных и усиленных однополюсных от ведений
от конечност ей

49.

Шестиосевая система координат

50. При совмещении осей трех стандартных и трех однополюсных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца, получае

При совмещении осей трех стандартных и трех
однополюсных отведений от конечностей,
проведенных через электрический центр сердца,
получается шестиосевая система координат
• Электрокардиографические
отклонения в разных
отведениях от конечностей
можно рассматривать, как
различные проекции одной и
той же ЭДС сердца на оси
данных отведений.
• Сопоставляя амплитуду и
полярность
электрокардиографических
комплексов в различных
отведениях этой системы
координат, можно достаточно
точно определить величину
и направление вектора ЭДС
сердца во фронтальной
плоскости.

51. Грудные отведения.

• Предложены Вильсоном в 1934 году.
• Грудные отведения регистрируют электрические
потенциалы с окружности электрического поля
сердца, которая располагается в горизонтальной
плоскости

52.

• Точки для
записи
грудных
отведений.

53.

Оси грудных отведений

54.

Результирующий вектор возбуждения желудочков,
направленный на регистрирующий электрод V6, будет
отображаться в этом отведении зубцом R. В то же время
данный результирующий вектор в отведении V1 отобразится
зубцом S. См. рисунок 19.
Принято считать, что в отведении V6 зубец R свидетельствует
о возбуждении левого желудочка, а зубец S – правого. В
отведении V1 – обратная картина.

55. Форма желудочкового комплекса в грудных отведениях.

56.

В отведениях V1 и V2 потенциалы
предсердий регистрируются лучше,
чем в стандартных отведениях,
поэтому здесь зубец P записывается
лучше всего.
«Левые» отведения – I, aVL, V5 и V6 –
отображают преимущественно
потенциалы левого желудочка.
«Правые» - III, aVF, V1 и V2 отображают преимущественно
потенциалы правого желудочка.

57. Отображаемые различными отведениями отделы миокарда.

I - Передняя стенка сердца.
II - Суммационное отображение I и III.
III - Задняя стенка сердца.
aVR - Правая боковая стенка
aVL - Левая передне-боковая стенка
aVF - Заднее-нижняя стенка сердца.
V1 и V2 - Правый желудочек.
V3 - Межжелудочковая перегородка.
V4 - Верхушка сердца.
V5 - Переднее-боковая стенка левого желудочка.
V6 - Боковая стенка левого желудочка.

58. Дополнительные отведения.

• В практике часто используются
отведения по Клетену, по Небу,
отведения V7 – V9, запись грудных
отведений на одно или два межреберья
выше общепринятого и др.

59. Методика регистрации ЭКГ. Техника.

• Пациент должен лежать спокойно, расслабленно, на широкой
кровати, не касаясь металла.
• Дыхание – спокойное, т.к. глубокое вызовет смещение
изолинии. При дыхании Чайн-Стокса регистрацию ЭКГ следует
проводить во время дыхательных пауз.
• У тяжелых больных – в удобном для них положении, в т.ч. сидя,
что исключает одышку.
• В бессознательном состоянии возможны непроизвольные
движения больного, поэтому нужен постоянный визуальный
контроль положения электродов.
• При культе или гипсовой повязке – электрод накладывается на
той же конечности ближе к туловищу.
• При регистрации ЭКГ в особых условиях это отмечается на
карте вызова или на ЭКГ.
• Следует выключить другие электроприборы вблизи пациента.
• Проверить, достаточно ли геля и плотно ли укреплены
электроды.

60. Помехи

1. Изменение конфигурации
милливольта – одно из
важнейших показателей
неисправности аппарата.
Разновидности милливольта.
1 – «идеальный» милливольт,
2 – милливольт с замедленным
подъемом восходящего
колена (неисправность
усилителя),
3 – милливольт с забросом
пера (нарушена работа
регистрирующего
устройства),
4 – милливольт, записанный
при длительном включении
кнопки,
Возможно также снижение
амплитуды милливольта –
при падении напряжения
батареи или нарушение
работы блока питания в
сетевом ЭКГ.

61.

2. Искажения ЭКГ, зависящие от исследуемого.
• Мышечные потенциалы – из-за мышечной дрожи,
напряжения мышц.
• Блуждание оси – движение при дыхании или
повреждение электродов.
3. Искажения, связанные с аппаратом или
неправильной техникой работы с ним.
• Нечеткость линии - испорчено перо.
• Дрожание пера – плохой контакт с кожей, разрыв
провода, близко другие источники тока.
4. Внешние причины помех – «наводные токи»:
–
–
–
–
Сетевая наводка (высокоамплитудные колебания)
Электрические и магнитные поля,
Высоковольтные поля,
Сырое помещение.