14.25M

Category:

medicine

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

1. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ

• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
(фтиза, чахотка) характеризуется наличием
фиброзной каверны, развитием фиброзных
изменений в окружающей каверну легочной
ткани, очагов бронхогенного обсеменения
разной давности в том же и (или)
противоположном легком, постоянным или
периодическим бактериовыделением,
хроническим волнообразным, как правило,
прогрессирующим течением.
• В структуре заболеваемости составляет 1,5
%, в структуре болезненности – около 7,5 %.

2. Патогенез

• Фиброзно-кавернозный туберкулез
легких формируется из
инфильтративного и
диссеминированного при их
прогрессирующем течении. Изредка
может сформироваться из
легочного компонента первичного
комплекса и из казеозной пневмонии.

3. Патологическая анатомия

• Патоморфологическая картина
полиморфна, процесс может быть
односторонним и двусторонним, с
наличием одной или нескольких каверн
разного размера.

4. Клиника

• Клиническая картина разнообразна, зависит от
протяженности, давности, фазы процесса,
осложнений.
• Ведущие симптомы в фазу обострения: сильный
кашель с трудно отделяемой мокротой (50-100 мл в
сутки), одышка, повышение температуры от
субфебрильной до гектической, ночной пот, плохой
аппетит, похудение, слабость.
• Различают три клинических варианта течения
фиброзно-кавернозного туберкулеза:
1. ограниченный относительно стабильный;
2. прогрессирующий (быстро или медленно);
3. с преобладанием различных осложнений: хронического
легочного сердца, амилоидоза, легочного
кровотечения, обострений неспецифической
инфекции.

5.

• Физикально: асимметрия грудной клетки –
западение над- или подключичной ямок,
опущение плеча и сужение межреберий на
стороне поражения; смещение гортани в
эту сторону; над пораженным легким –
укорочение перкуторного звука,
бронхиальное (редко амфорическое)
дыхание, разнокалиберные звучные хрипы,
особенно после покашливания над верхним
отделом и коробочный звук и ослабленное
дыхание над нижним отделом пораженного
легкого.

6. Рентгенологическая картина:

• основной признак – фиброзная
каверна в верхней доле диаметром
более 4 см – среди фиброзно
сморщенного участка легкого; в
нижних отделах полиморфные очаги,
могут быть фокусные тени и полости
распада. Средостение смещено в
сторону преобладающего поражения.

7. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ

В мокроте почти постоянно обнаруживаются микобактерии туберкулеза, в
большинстве устойчивые к противотуберкулезным препаратам.
В фазу обострения в анализе крови может быть небольшой лейкоцитоз, увеличение
палочкоядерных нейтрофилов, снижение эозинофилов и лимфоцитов, увеличение СОЭ
до 30-50 мм/час. В моче – небольшая протеинурия, единичные эритроциты. У
большинства больных отмечается ухудшение показателей функции внешнего дыхания
и кровообращения.

8. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТБ ЛЕГКИХ

• Реакция на пробу Манту обычно умеренная, но может
быть отрицательной при тяжелом течении
заболевания.

9.

• Диагностика фибрознокавернозного туберкулеза обычно
не вызывает затруднений:
типичная рентгенологическая
картина в сочетании с
бактериовыделением делает
заболевание узнаваемым.

10.

• Прогноз при этой форме туберкулеза,
как правило, неблагоприятный.
Закрытие каверны при
консервативной терапии
маловероятно; в показанных случаях
излечение может быть достигнуто с
помощью хирургического
вмешательства.
• Химиотерапия проводится по
категории 4.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

• характеризуется обширным разрастанием
рубцовой ткани, среди которой сохраняются
активные туберкулезные очаги,
обусловливающие периодические обострения
и возможное скудное бактериовыделение.
• Среди впервые выявленных больных
туберкулезом органов дыхания больные
цирротическим туберкулезом практически не
встречается, в структуре болезненности
составляют около 0,1 %.

19. Патогенез

• Цирротические изменения в легких формируются
длительно вследствие инволюции различных клинических
форм туберкулеза легких: хронического
диссеминированного, обширного инфильтративного с
ателектазом, фиброзно-кавернозного, туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным
поражением, а также у лиц, длительно лечившихся
искусственным пневмотораксом, перенесших
торакопластику; разрастание фиброзной ткани в легких
может обусловить сопутствующий экссудативный
плеврит, пневмоплеврит (плеврогенный цирроз).
• Цирротический туберкулез обычно возникает как
рецидив заболевания у лиц более или менее давно
излеченных от упомянутых форм туберкулеза с
остаточными изменениями в виде цирроза легких.

20. Патологическая анатомия

• Патоморфологически в
цирротически измененном участке
легкого паренхима замещена
соединительной тканью либо густо
пронизана грубыми фиброзными
тяжами. Среди рубцовой ткани –
продуктивные очаги, очаги
осумкованного казеоза.

21. Клиника

• Клиническая картина складывается из
симптомов обострения туберкулеза: в
разной степени выраженный кашель, сухой
или с мокротой, иногда кровохарканье,
разной степени одышка, слабость,
снижение работоспособности, ухудшение
аппетита, похудение, ночные поты,
повышение температуры в пределах 38О С,
а также симптомов легочной и легочносердечной недостаточности.

22. Физикально :

• асимметрия грудной клетки (объемное
уменьшение, сужение межреберий и
западение над- и подключичной ямок на
стороне циррозированного легкого,
смещение гортани в ипсилатеральную
сторону), притупление перкуторного
звука или тупость, жесткое или
ослабленное дыхание, сухие или
"рубцовые" хрипы над областью
поражения. Нередко акцент II тона над
легочной артерией.

23. Рентгенологическая картина:

• цирротический туберкулез может
быть односторонним и
двусторонним, ограниченным и
диффузным, а также с поражением
целого легкого.

24. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

• В мокроте обнаруживается скудное бактериовыделение:
обычно однократно методом посева в виде единичных
колоний. Может быть увеличена СОЭ. Реакция на
туберкулин, как правило, умеренно положительная.

25. Диагностика:

• ведущим признаком цирротического
туберкулеза легких является синдром
обострения и скудное бактериовыделение у
больного с посттуберкулезным циррозом.
Длительное бактериовыделение и появление
свежих очагов бронхогенного обсеменения
свидетельствует о наличии среди
цирротических изменений щелевидной
каверны; в таком случае заболевание
расценивается как фиброзно-кавернозный
туберкулез.

26.

• Диагноз цирротического туберкулеза легких
может быть выставлен больному
эффективно пролеченному, но с
формированием цирротических изменений в
легких - в период его наблюдения по
категории 4.
• От цирротического туберкулеза следует
отличать посттуберкулезный цирроз легких,
являющийся остаточными изменениями
излеченного туберкулеза (группа 5.1
диспансерной категории).
• Больные цирротическим туберкулезом
получают химиотерапию по категории 2 и 4.

27. 28. Осложнения туберкулеза

29. Осложнения туберкулеза

• Специфические: туберкулезный
плеврит и все внелегочные формы
туберкулеза.
• Не специфические: кровотечение,
кровохаркание, спонтанный
пневмоторакс, амилоидоз, легочная
и легочно-сердечная недостаточность.

30. Кровотечение и кровохаркание

• Кровохаркание – до 100 мл крови
одномоментное или за сутки
• Кровотечение – от 100 до 500 мл
крови
• Профузное кровотечение – свыше
500 мл

31. Патогенез кровотечения при туберкулезе

• Диапедез – пропотевание
форменных элементов крови через
стенку сосуда (как правило из-за
выраженной интоксикации).
• Разрыв стенки сосуда при фибрознокавернозном либо цирротическом
тубрекулезе.

32. Диагностика легочных кровотечений

• Кровь выделяется с кашлем
(пенистая).
• Бронхологические признаки – следы
крови в устьях сегментарных
бронхов.
• В крови определяются клетки
альвеолярного эпителия.

33. Неотложные мероприятия

• Повышение свертываемости и вязкости крови (5аминокапроновая кислота в/в, фибриноген,
тромбоцитарная масса, антигемофильная плазма,
гемофобин,трасилол, контрикал, дицинон, п/к
кислород, п/к желатиноль)
• Снижение давления в малом круге кровообращения
(масляный раствор камфоры п/к, сульфокамфокаин
в/м или в/в, атропин п/к, ганглиоблокаторы)
• Специальные методы (бронхоскопия с установкой
гемостатической губки, торокотомия и перевязка
сегментарного сосуда, коллапсотерапия)

34. Спонтанный пневмоторакс

Выход воздуха в плевральную
полость без видимой причины.
Различают:
• Открытый
• Закрытый
• Клапанный (напряженный)

35. Патогенез спонтанного пневмоторакса

• Причиной спонтанного
пневмоторакса является буллезная
эмфизема, которая может
сопровождать любой хронический
воспалительный процесс, либо
возникает из-за недостатка в
организме альфа-1-антитрипсина
или сурфоктанта.

36. Объективно при СП

• Перкуторно – тимпанит.
• Аускультативно – ослабление
везикулярного дыхания или его
полное отсутствие.
• Смещение органов средостения в
здоровую сторону (при клапанном
пневмотораксе)

37. Диагностика СП (клапанного)

• Наиболее тяжело протекает
напряженный пневмоторакс –
клинически острая боль в грудной
клетке, нарастающая одышка,
профузный липкий пот, страх
смерти, внутриплевральное
давление положительное и
нарастающее.

38. Диагностика СП (открытого)

• Острая боль в грудной клетке,
одышка, не нарастающая при
дыхании внутриплевральное
давление равно нулю по водному
манометру.

39. Диагностика СП (закрытого)

• Острая боль в грудной клетке,
одышка не нарастающая в
процессе дыхания, давление в
плевральной полости минус 5-8 по
водному манометру.

40. Лечение СП

• В неотложной помощи нуждаются
больные с напряженным
пневмотораксом (подводный дренаж
по Бюлау)
• Хирургическое лечение торакотомия и ушивание дефекта
либо резекция части легкого