Менингококковая инфекция

1. Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Лекция №2
Менингококковая
инфекция

2. Классификация менингитов

А. Бактериальные менингиты
1. Гнойные:
первичные (менингококк, пневмококк,Hib-инфекция,
листерии)
вторичные (стафилококк, стрептококк,
колабацилла, протей, синегнойная палочка)
2. Серозные( туберкулез, сифилис, бруцеллез,
лептоспироз, листерии, орнитоз, брюшной тиф)
В. Вирусные менингиты (серозные)
-первичные (болезнь Армстронга, энтеровирус, герпес,
паротит, клещевой энцефалит)
-вторичные (грипп, парагрипп, RS-вирус, аденовирус,
микоплазма, герпес)
С. Грибковые (серозно-гнойные)
D. Протозойные (серозные)

3. Классификация менингококковой инфекции

1. Локализованные формы:
- менингококконосительство
- острый назофарингит
2. Генерализованные формы:
- менингококцемия (типичная, молниеносная,
хроническая)
- менингит
- менингоэнцефалит
- смешанная форма (менингит+менингококцемия)
3. Редкие формы:
- менингококковый эндокардит
- менингококковый артрит
- менингококковая пневмония
- менингококковый иридоциклит

4.

Менингеальный синдром:
повышенное давление ликвора,
плеоцитоз,
положительные глобулиновые
реакции,
гиперпротеинрахия,
гипогликоархия,
гипохлорархия,
увеличение иммуноглобулинов.

5. Правила взятия ликвора

1-я пробирка
2-я пробирка
3-я пробирка
Для выполнения
биохимических и
цитологических
исследований
Для обнаружения
фибринозной пленки
или сгустка
При необходимости
выполнения
бактериологических
исследований
НЕ ВСТРЯХИВАТЬ!!

6. Объем представляемого материала

С помощью люмбальной пункции у взрослого
человека можно без осложнений получить 8-10
мл ликвора, у детей, включая детей младшего
возраста – 5-7 мл, у грудных детей – 2-3 мл.
В первую пробирку необходимо взять не
менее 1,5 мл ликвора для выполнения
стандартного набора тестов (физические
свойства, глобулиновые реакции, общий
белка, определение цитоза).
Ликвор доставляется сразу после
взятия в лабораторию и немедленно
исследуется.

7.

Цитоз у детей разного возраста
в люмбальном ликворе
(М.А. Базарнова, В.Т. Морозова, 1998)
Возраст
до
месяцев
9 – 12 мес
1 - 2 года
2 - 5 лет
5 - 7 лет
7 - 10 лет
старше 10
лет
Кл в 3 мкл Кл в 1 мкл. Кл х 106/ л
9 60 – 69
20 - 23
20 – 23
42 – 45
33 – 42
30 – 36
24 – 30
18 – 24
12 – 18
14 - 15
11 - 14
10 - 12
8 - 10
6-8
4-6
14 – 15
11 – 14
10 – 12
8 – 10
6–8
4–6

8.

Цитоз в люмбальном ликворе
(по Н.У. Тиц, 1997)
Возраст
Менее 1
года
1-4 года
5 лет –
пубертатны
й возраст
Взрослые
Кл в 3 мкл
Кл в 1 мкл
Кл х 106/ л
0 – 90
0 - 30
0 – 30
0 – 60
0 - 20
0 – 20
0 – 30
0 - 10
0 – 10
0 – 15
0-5
0–5

9. Концентрация общего белка (г/л) в люмбальном ликворе (по Fishman, 1980; приведено по Е.М. Цветановой, 1986 )

Диагноз
Гнойный менингит
Концентрация белка
(г/л)
0,21 - 22,0
Туберкулезный
менингит
Асептический менингит
0,25 - 11,4
Полиневрит
0,15 - 14,3
Полиомиелит
0,12 - 3,66
Мозговой абсцесс
0,16 - 2,88
Нейросифилис
0,15 - 42,0
0,11 - 4,00

10. Глобулиновые реакции:

Реакция Нонне—Апельта
Дает относительное представление о
содержании глобулинов в ликворе.
Реакция Панди.
Не представляется чисто глобулиновой и
зависит от общего содержания белка в
ликворе. Осаждаются такие белковые
фракции, которые остаются неосажденными
в реакции Нонне-Апельта, поэтому
целесообразно ставить обе реакции одновременно.
Реакция Фридмана-Ференца. Используется
для ранней диагностики менингита.

11. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Ликвор - белесый, мутный или гнойный.
Через 1- 2 ч после пункции при стоянии
образуется
грубая
фибринозная
сетка
вследствие проникновения фибриногена из
плазмы крови.
Бактериальные
менингиты
в
экссудативной фазе не различаются по
числу и виду клеток.
Плеоцитоз нарастает очень быстро и часто
находится в пределах: 660 – 1600х106/ л
клеток, в отдельных случаях - 3000 –
4000х106/л клеток.

12. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

В острой экссудативной фазе плеоцитоз почти
всегда нейтрофильный. Лейкограмма:
• 90–95 % клеток - сегментоядерные нейтрофилы
• 1-3 % - палочкоядерные гранулоциты,
• 1-2% - моноциты
В пролиферативной фазе общее число клеток
быстро уменьшается. Число моноцитов увеличивается, они
становятся активнее и трансформируются в макрофаги.
В репаративной фазе в ликворограмме гранулоциты
исчезают, преобладают лимфоциты, моноциты,
встречаются плазматические клетки, макрофаги.
При нормализации числа клеток в ликворе
преобладают лимфоциты.

13. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Содержание белка достигает 2,5 - 3,0
г/л и иногда – 5 - 30 г/л и соответствует
интенсивности плеоцитоза. По мере
уменьшения
плеоцитоза
и
нормализации лейкограммы происходит
снижение общего белка.
• Глобулиновые реакции – положительны.
• Сочетание высокого уровня белка с
низким
плеоцитозом,
является
плохим прогностическим признаком.

14. ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Глюкоза в ликворе снижается с первых дней
заболевания и достигает очень низких цифр около 0,8 ммоль/л.
При стрептококковом и менингококковом
менингите глюкоза в СМЖ нередко совершенно
отсутствует.
При переходе процесса от экссудативного к
пролиферативному уровень глюкозы в СМЖ
повышается.
При гнойном менингите отмечается умеренное
уменьшение количества хлоридов, (менее
выраженное, чем при туберкулезном менингите).

15. СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Характерно незначительное повышение
давления СМЖ. Жидкость бесцветная.
Плеоцитоз
в большинстве случаев –
незначительный 30 – 200• 106/ л,
достаточно высокий 300 – 700•106/ л
при менингите, вызванном энтеровирусами.
слабо выражен или отсутствует при
менингите, вызванном вирусом Herpes
zoster.
* Корреляция между плеоцитозом и
тяжестью заболевания отсутствует.

16. СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Количество общего белка незначительно или
умеренно повышено (0,5-0,8 г/л).
Выраженное повышение белка наблюдается
редко. Иногда наблюдается клеточнобелковая диссоциация.
Глобулиновые реакции – положительные.
Фибринозная пленка выпадает редко.
Уровень глюкозы часто нормальный.
Уменьшение глюкозы только у небольшой
части больных и незначительное. Это
отличает серозные менингиты от гнойных.
Цитограмма характеризуется
быстропроходящей, нейтрофильной фазой,
после нее появляется лимфоцитоз.

17. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Давление ликвора стойко повышено, даже при
благоприятно протекающем заболевании и
улучшении клеточного состава СМЖ.
Ликвор бесцветный, прозрачный, иногда
слегка опалесцирующий.
У большой части больных в нем обнаруживается тонкая фибринозная сетка.
Сочетание бесцветного и прозрачного ликвора
с наличием фибринозной сетки – характерный
признак туберкулезного менингита
Цитоз: в начале заболевания лимфоцитарнонейтрофильный, позже лимфоцитарный

18. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ

Содержание белка в СМЖ всегда повышено.
Повышение
белка
начинается
раньше,
изменения лейкоцитов, глюкозы и хлоридов, а
исчезает белок при выздоровлении позже.
У большей части больных наблюдается
белково-клеточная диссоциация.
Снижение содержания глюкозы в ликворе
постоянно, оно начинается с первых дней
Таким же постоянным симптомом является
уменьшение хлоридов, которое наступает
рано, держится стойко.

19. Методы исследования ликвора для выявления возбудителей

Для
выявления
менингококка
СМЖ
немедленно отсылают в бактериологическую
лабораторию,
с
соблюдением
правил
доставки, для посева. При охлаждении СМЖ
менингококк быстро погибает.
Для бактериоскопического
исследования
мазки красят по Граму. Менингококки граммотрицательные диплококки. Другие
возбудители гнойных менингитов также
обнаруживаются при микроскопии.
Арбитражным
тестом
является
бактериологическое исследование ликвора и
ПЦР-диагностика.

20. Nota bene!

Оценивая
результаты
лабораторного
исследования СМЖ при различной патологии
можно заключить, что для ряда менингитов
характерны схожие изменения показателей
(цвет, мутность, содержание белка, цитоз и
т.п.).
Следовательно лабораторные тесты должны
рассматриваться в комплексе клиникоэпидемиологических данных, результатов
бактериоскопических,
биохимических,
бактериологических данных и результатов
ПЦР-диагностики.

21.

Показатели ликвора в норме и при патологии
Нормальный
ликвор:
Менингизм:
Серозно-вирусный
менингит
Цвет и
прозрачность:
бесцветный
,
прозрачный
.
бесцветный,
прозрачный
.
бесцветный,
прозрачный,
опалесцирующ
ий
бесцветный,
прозрачный
опалесцирующий.
белесоватый и
зеленовато-бурый,
мутный
Давление:
130-180
200-250
200-300
250-500
повышенно, очень
трудно определить.
Цитоз •106/л
Возрастная
норма
Возрастная
норма или
повышен
незначитель
но
30 – 200
100 – 300
на 5-7 день болезни
– до 800
660 – 1600
95-100
90-95
80-100
40-60
0-40
нейтрофилы:%
0
0-1
0-20
20-40
60-100
Белок: в г/л
0,22-0,33
0,16-0,45
0,11-4,00
0,25-11,4
0,21-22,0
Глобулиновые
реакции
отр
отр
+ (++)
+++ (++++)
+++ (++++)
Глюкоза
(ммоль/л)
2,8-3,9
норма
2,5-3,4
2,1-2,9
может снижаться
до 0,8
0,8-1,9
иногда снижается
до 0
Хлориды:
(ммоль/л)
120-130
норма
норма или
небольшое
снижение
сниженно
значительно
сниженно
умеренно
Фибринозная
плёнка:
нет
нет
в 3-5 %
в 30-40%
Грубая, чаще
ввиде осадка.
Показатели:
лимфоциты:%
Серознобактериальный:
(туберкулёзный):
Гнойно-бактериальный:
(в т. ч. менингококковый):

22. Алгоритм диагностики менингококкового менингита

Острое, бурное начало, лихорадка, озноб,
сильная головная боль распирающего
характера, рвота
Есть
Гиперестезия, светобоязнь
Есть
Резко выраженный менингеальный синдром
Есть
Очаговые неврологические симптомы
Есть
Диагноз: менингококковая инфекция, менингит
(менингоэнцефалит)

23. Алгоритм диагностики менингококцемии

Острое, бурное начало, лихорадка
Есть
Энантема на переходной складке конъюнктивы
Есть
Геморрагическая сыпь неправильной формы и
различных размеров, выступающая над уровнем
кожи, плотная на ощупь
Есть
Сроки появления сыпи – 1-2 день болезни
Есть
Локализация сыпи – ягодицы, задняя поверхность
бедер и голеней, туловище, лицо
Есть
Тахикардия, снижение АД, цианоз, одышка
Есть
Диагноз: менингококковая инфекция, менингококцемия

24. Менингит. Цереброспинальная ринорея.

25. Менингит. Вынужденное положение.

26. Менингит. Патологоанатомическая картина головного мозга.

27. Сыпь при менингококцемии.

28. Менингококцемия. Сливная геморрагическая сыпь

29. Менингококкцемия. Артрит.

30. Менингококкцемия. Некроз.

31. Менигококкцемия

32. Цереброспинальный менингит

33. Менингококк в спиномозговой жидкости (окраска синькой)