chto_ne_pomogaet_pri_ras_40_slides

1.

Что точно не помогает при РАС
×
Ноотропы, физиотерапия, интегративные и альтернативные
методы глазами доказательной медицины
Лекция для специалистов, которые устали объяснять, что
«Кортексин не лечит аутизм».
Доказательства
> обещаний
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
01

2.

Предупреждение
Здесь будет доказательная медицина — с оговорками, ограничениями и словами «данных
недостаточно».
Если после лекции захочется назначить Фенибут «для успокоения», пересмотрите слайд про
мишень вмешательства.
Сарказм направлен на слабые доказательства и маркетинг, а не на родителей, которые ищут
помощь.
СПОКОЙНО.
ПРОВЕРЯЕМ ДАННЫЕ.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ВВЕДЕНИЕ
02

3.

План лекции
Ноотропы — «покормим мозг таблетками».
Физиотерапия — «наушники, провода и надежда».
Интегративные методы — «когда медицина встречает маркетинг».
Альтернативные методы — «когда отчаяние встречает шарлатанство».
Резюме: что делать вместо этого.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ВВЕДЕНИЕ
03

4.

Главный тезис
РАС — нейроразвитийное состояние,
а не единая поломка, которую можно
«починить» одной процедурой.
Цель помощи — поддержать
коммуникацию, автономность, обучение,
здоровье и качество жизни.
Искать нужно не красивый механизм на бумаге, а измеримый клинический
эффект.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ВВЕДЕНИЕ
04

5.

РАЗДЕЛ 1
Ноотропы
Ноотропы, или «покормим мозг таблетками»
Самая любимая тема постсоветской медицины.
«Улучшает метаболизм», «стимулирует нейропластичность», «восстанавливает нейроны»
— звучит внушительно. Но механизм и красивое слово ещё не доказывают клиническую
пользу при РАС.
×
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
05

6.

Кортексин
Заявленный механизм: нейропротекция и стимуляция нейронального развития.
Надёжная доказательная база эффективности при РАС не установлена.
В крупных международных клинических рекомендациях препарат не относится
к рекомендованным вмешательствам при аутизме.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Назначение по логике «так принято» — доказательная традиция, а не
доказательная медицина.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
06

7.

Актовегин
Депротеинизированный гемодериват из крови телят.
Убедительных качественных данных, подтверждающих пользу при РАС, нет.
Неопределённый механизм не делает препарат автоматически бесполезным —
но и не превращает его в эффективный.
Если аргумент заканчивается на слове «метаболический», доказательства ещё
не начались.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
07

8.

Мексидол
Инструкция к препарату — не инструкция по лечению аутизма.
Возбуждение, нарушения сна и тревога требуют функциональной оценки и
дифференциальной диагностики.
«Мама просит хоть что-нибудь» — сигнал о потребности семьи в помощи, но не
фармакологическое показание.
Сначала определяем симптом, причины и риски; затем обсуждаем целевое
вмешательство.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
08

9.

Пикамилон
Заявленный механизм: ГАМК-ергическое и вазоактивное действие.
Надёжных контролируемых данных, позволяющих рекомендовать пикамилон
для основных проявлений РАС, нет.
×
Правдоподобная нейрохимическая гипотеза — не клиническое доказательство.
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
Теория уже готова, а клинический ответ ещё не найден.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
09

10.

Фенибут
Доказательств, что фенибут изменяет основные характеристики РАС,
недостаточно.
Возможны сонливость, заторможенность, когнитивные эффекты, толерантность
и зависимость; риск зависит от дозы и длительности.
Седация может выглядеть как «стало спокойнее», но не означает улучшения
коммуникации или саморегуляции.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Не использовать как универсальный «успокоитель» без ясной мишени и оценки
рисков.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
10

11.

Главная проблема ноотропов
Классическое назначение
РАС: реальная задача
Травма / инсульт
РАС — нейроразвитийный профиль, а не универсальная «поломка»
Деменция
Поддержка обучения, коммуникации и адаптации
«Улучшить метаболизм»
Определить конкретную мишень и измеримый исход
Главный вопрос: какая конкретная функция изменится, насколько и по сравнению с чем?
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
11

12.

Что говорят международные руководства
Рекомендации NICE и профильных организаций делают акцент на индивидуализированной
поддержке, обучении и вмешательствах с измеряемыми целями.
Ноотропы вроде Кортексина, Пикамилона и Мексидола не входят в стандартные
рекомендованные вмешательства для основных проявлений РАС.
Отсутствие рекомендации — не доказательство невозможности любого эффекта; важны
качество данных и клиническая значимость.
Консенсус, основанный на доказательствах, отличается от консенсуса, основанного на
привычке.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
НООТРОПЫ
12

13.

РАЗДЕЛ 2
Физиотерапия
Физиотерапия, или «наушники, провода и надежда»
Чем сложнее выглядит аппарат, тем легче принять технологичность за эффективность.
Но электроды, фильтры и барокамера не отменяют требований к контролю, ослеплению,
размеру выборки и воспроизводимости.
×
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
13

14.

Метод Томатис
Ребёнок слушает музыку через специальные наушники с фильтрацией частот.
Заявленные эффекты: улучшение слуховой обработки, речи и когнитивных
функций.
Ключевой вопрос: улучшается ли то, что важно ребёнку и семье —
коммуникация, участие и обучение?
Научная фантастика — отличный жанр. Клиническое решение требует данных.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
14

15.

Томатис: как читать небольшое исследование
В описании исследования 2024 года сообщались изменения отдельных
слуховых показателей, тогда как речевая беглость не показала убедительного
статистически значимого улучшения.
Изменение вторичного показателя не доказывает достижение основной цели
терапии.
Маленькая выборка и множество исходов повышают риск случайных
«положительных» находок.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Перед выводом нужно проверить публикацию, протокол и воспроизводимость.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
15

16.

Томатис: оговорка на сайте
“«Если параллельно применялись другие вмешательства, конкретный
вклад метода определить трудно»”
Важная оговорка: точную формулировку и контекст следует сверить с первоисточником перед публичным
использованием.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
16

17.

Томатис: исследование 2025 года
Фраза «возможное положительное влияние» обозначает гипотезу, а не
установленную эффективность.
Для уверенного вывода нужны достаточная выборка, подходящий контроль,
заранее определённые исходы и независимое воспроизведение.
Отдельная публикация не равна клинической рекомендации.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Рынок может продавать курс раньше, чем наука закончит проверку.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
17

18.

БОС-терапия / нейрофидбек
Ребёнок получает обратную связь, связанную с регистрируемыми
физиологическими или ЭЭГ-показателями.
«Мозговые волны изменились» — не то же самое, что «ребёнку стало легче
общаться и учиться».
Нужно различать нормализацию суррогатного маркера и изменение
повседневного функционирования.
Видеоигра с датчиками остаётся вмешательством, эффективность которого
надо доказывать.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
18

19.

БОС: что означает «результаты сходны»
Если авторы не могут отделить эффект терапии от созревания, сопутствующей
помощи и других факторов, причинный вывод ограничен.
Улучшение до/после без надёжной контрольной группы не доказывает, что
сработал именно метод.
Возможны эффект ожидания, регрессия к среднему, повторное тестирование и
естественная динамика.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Это не обязательно мошенничество. Это обычные методологические ловушки.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
19

20.

Нейрофидбек: международные оценки
В обзорах отмечают неоднородность протоколов, небольшие выборки и
различия в измеряемых исходах.
Доказательства эффективности для конкретных целей при РАС остаются
недостаточными или неопределёнными.
Перед цитированием NICE/HAS проверьте точную формулировку, год и
клиническую мишень.
«Не установлено» — не синоним «невозможно»; это основание не обещать
результат.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
20

21.

БОС: правильный вопрос
“«Является ли ЭЭГ-биофидбек эффективным вмешательством при
РАС?»”
Важная оговорка: точную формулировку и контекст следует сверить с первоисточником перед публичным
использованием.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
21

22.

Общая проблема исследований физиотерапии
Без подходящего контроля трудно отделить специфический эффект от внимания
специалиста, ожиданий семьи и параллельных вмешательств.
Родители знают, что ребёнок получает лечение; специалисты часто знают,
какой результат ожидают.
Субъективные оценки особенно уязвимы к эффектам ожидания.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Это не обвинение участников. Это причина, по которой нужны качественные
исследования.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ФИЗИОТЕРАПИЯ
22

23.

РАЗДЕЛ 3
Интегративные методы
Интегративные методы, или «когда медицина встречает маркетинг»
Некоторые направления заслуживают исследований. Но слово «интегративный» не
освобождает от проверки эффективности, безопасности, стоимости и альтернативных
издержек.
×
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
23

24.

Хелаторная терапия
Заявленная идея: удалить тяжёлые металлы и тем самым повлиять на аутизм.
Причинная связь между обычным РАС и предполагаемым «накоплением
металлов» не установлена.
Хелация имеет медицинские показания при определённых отравлениях, но не
является доказанным лечением РАС.
Без установленного отравления соотношение пользы и риска неблагоприятно.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
24

25.

Хелация: риск не гипотетический
“Cochrane: клинических доказательств эффективности лекарственной
хелации при РАС нет; в публикациях описаны серьёзные
нежелательные явления, включая гипокальциемию и смерти.”
Важная оговорка: точную формулировку и контекст следует сверить с первоисточником перед публичным
использованием.
Когда возможны тяжёлые осложнения, «попробовать на всякий случай» — плохая
стратегия.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
25

26.

Стволовые клетки
«Восстановление нейронов» — обещание, которое требует особенно строгой
проверки.
РАС — нейроразвитийное состояние, а не единая утрата нейронов, которую
можно просто восполнить.
Для клеточных вмешательств важны данные о безопасности, стандартизации,
длительном наблюдении и клинически значимой пользе.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Возможные риски нерегулируемых вмешательств включают инфекции,
иммунные реакции и другие серьёзные осложнения.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
26

27.

Микробиота
Связи между микробиотой, питанием, ЖКТ-симптомами и особенностями
поведения изучаются.
Ассоциация не устанавливает причинность и не доказывает, что изменение
микробиоты изменит основные проявления РАС.
Пробиотики и трансплантация фекальной микробиоты не являются рутинной
рекомендацией для лечения основных признаков РАС.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Гипотеза — начало науки, а не готовое назначение.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
27

28.

Безглютеновая и безказеиновая диета
Универсальная рекомендация исключать глютен и казеин для всех детей с РАС
не подтверждена убедительными данными.
Диета может быть нужна по отдельным медицинским показаниям — например,
при целиакии или аллергии, — но это другой вопрос.
Важно оценивать рацион, пищевую избирательность, рост и нутритивный
статус, а не только обещания курсов.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Красивая биологическая история не заменяет клинического результата.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
28

29.

Исследование GFCF: статус важнее заголовка
Регистрация клинического исследования означает, что вопрос изучают, а не
что эффективность уже доказана.
Если исследование оценивает биомаркеры, это не автоматически означает
улучшение коммуникации или адаптивных навыков.
×
До публикации результатов нельзя представлять гипотезу как установленный
факт.
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Наука ещё собирает данные; маркетинг уже может продавать вебинар.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
29

30.

Диеты: главный риск
У детей с выраженной пищевой избирательностью дополнительные
ограничения могут сузить рацион ещё сильнее.
Возможны дефициты энергии, белка, кальция, железа и витаминов — в
зависимости от исходного питания и замен.
Если диета медицински необходима, планируйте полноценные замены и
наблюдение вместе с профильным специалистом.
Не надо обменивать неопределённую пользу на вполне реальный дефицит.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
30

31.

РАЗДЕЛ 4
Альтернативные методы
Альтернативные методы, или «когда отчаяние встречает шарлатанство»
Родители не глупы: они часто ищут помощь после множества отказов, очередей и
обещаний. Ответ специалиста — не стыдить семью, а честно разбирать доказательства
и риски.
×
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
31

32.

Иглоукалывание
В отдельных небольших исследованиях описывались возможные улучшения
отдельных показателей.
Качество исследований, ослепление, размеры выборок и воспроизводимость
ограничивают уверенность в выводах.
Недостаточно данных — значит, нельзя обещать эффективность или заменять
этим вмешательства с более убедительной базой.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Это не доказывает, что эффект невозможен; уверенной рекомендации пока нет.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
32

33.

Остеопатия
Идея, что мануальная коррекция черепа лечит основные проявления РАС, не
подтверждена надёжными клиническими данными.
Нормальная анатомия черепа не поддерживает представление о нём как о
конструкторе, который можно «поставить на место» для коррекции аутизма.
Мягкий контакт или массаж могут нравиться некоторым детям, но это не
доказательство лечения РАС.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
«Естественное» не означает эффективное; «приятное» не означает
патогенетическое.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
33

34.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Кокрейновский обзор 2016 года не обнаружил достаточных доказательств
пользы ГБО при РАС.
Более поздние обзоры могут сообщать об обнадёживающих сигналах, но
качество и неоднородность данных требуют осторожности.
«Может улучшать» — гипотеза для дальнейшей проверки, а не рекомендация
для рутинной практики.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Не превращайте осторожную формулировку авторов в рекламный заголовок.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
34

35.

ГБО: процедура не без риска
Возможные осложнения включают баротравму уха и пазух; другие риски
зависят от давления, длительности и состояния пациента.
Камера и изменение давления могут быть стрессовыми для ребёнка, особенно
при сенсорной чувствительности или тревоге.
Любое вмешательство должно иметь ясную мишень, обоснованный ожидаемый
эффект и приемлемый баланс риска и пользы.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
«Высокотехнологично» — не синоним «необходимо».
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
35

36.

Иппотерапия и музыкотерапия
Иппотерапия может быть приятной формой активности и дополнительным
способом работы над конкретными функциональными целями.
Музыка может поддерживать удовольствие, совместное внимание и
эмоциональное взаимодействие; это не равнозначно «излечению аутизма».
Оценивайте индивидуальную пользу: участие, коммуникацию, моторные
задачи, удовольствие и безопасность.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Лошади прекрасны. Музыка прекрасна. Маркетинговое обещание вылечить
РАС — не прекрасно.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
36

37.

Почему эти методы не проходят проверку
Категория
Ключевая проблема
Ноотропы
Нет убедительных доказательств пользы для основных проявлений РАС
Физиотерапия
Неоднородные протоколы и неопределённый клинический эффект
Интегративные
Причинность не установлена; некоторые методы несут риск
Альтернативные
Малые исследования, низкая уверенность, риск подмены помощи
Главный вопрос: какая конкретная функция изменится, насколько и по сравнению с чем?
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
РЕЗЮМЕ
37

38.

Что говорить родителям
Сначала признаём цель семьи: «Вы хотите, чтобы ребёнку стало легче. Давайте
разберём, какой именно результат нужен».
Объясняем неопределённость без унижения: «Для этого метода нет
убедительных доказательств пользы при РАС; есть и такие-то риски».
Не обещаем чудес и не обесцениваем опыт семьи. Переводим разговор к
конкретной функциональной цели.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Не заменяем коммуникацию, обучение, адаптацию среды и лечение
сопутствующих состояний непроверенными методами.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
РЕЗЮМЕ
38

39.

Ключевая информация
На сегодня нет лекарства, которое устраняет РАС как нейроразвитийное
состояние.
Поддержка строится вокруг индивидуальных образовательных, поведенческих
и средовых вмешательств с понятными целями и регулярной оценкой
результата.
Медикаменты могут быть уместны для отдельных сопутствующих состояний или
конкретных тяжёлых симптомов — после оценки пользы и риска.
×
НЕТ УБЕДИТЕЛЬНЫХ
ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Ни один подход не подходит всем детям; ABA — один из возможных подходов, а
не универсальная кнопка.
Сначала качество данных.
Потом выводы.
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
РЕЗЮМЕ
39

40.

Наша задача — говорить правду
Даже если правда неудобна.
Даже если правда скучна.
Даже если честный ответ — «мы пока не знаем».
Спасибо за внимание. Вопросы?
?
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
Дмитрий Фомин · врач-психиатр, детский врач-психиатр · Openmind
РЕЗЮМЕ
40