Лекция № 1

1. Лекция № 1

Сестринский уход при заболеваниях кожи,
пупочной ранки и сепсисе новорожденных,
асфиксии, родовых травмах, гемолитической
болезни.

2. Основные факторы  риска и причины  заболеваний кожи у новорожденных

Основные факторы риска и
причины заболеваний кожи у новорожденных
1. Анатомо-физиологические особенности.
• Тонкий и ранимый эпидермис: Роговой слой состоит всего из 2-3 слоев легко
отславливающихся клеток (у взрослых - до 15). Кожа легко повреждается
даже при обычном трении пеленкой.
• Слабая связь слоев кожи: Связь между эпидермисом и дермой очень
непрочная (базальная мембрана недоразвита). Это приводит к быстрому
образованию пузырей и отслойке.
• Незрелость терморегуляции и потоотделения: Потовые железы
сформированы, но их протоки еще закрыты или работают неполноценно.
Младенец легко перегревается, что провоцирует потницу и
везикулопустулез.
• Нейтральный рН кожи: При рождении рН кожи близок к нейтральному
(около 6.5-7.0). Кислая PH, защищающая от бактерий, формируется только к
концу первого месяца жизни. Это идеальная среда для размножения
стафилококков и стрептококков.

3.

2. Экзогенные факторы риска (Ошибки ухода и внешняя среда)
• Нарушение правил асептики и антисептики: Недостаточная обработка рук
персонала или матери, использование нестерильного белья или общих
предметов ухода.
• Дефекты гигиенического ухода: Редкая смена подгузников (длительный
контакт с мочой и калом вызывает аммиачный дерматит).
• Плохое просушивание кожных складок после подмывания.
• Чрезмерное использование агрессивного мыла (сушит кожу и разрушает
защитный липидный слой).
• Механические травмы: Трение жесткими швами одежды, тугое пеленание,
травматизация кожи при удалении катетеров или пластырей.
• Микроклимат: Перегрев ребенка в кувезе или палате, слишком сухой воздух
в помещении.

4.

3. Эндогенные и материнские факторы риска
• Инфекции матери: Наличие у матери хронических очагов
инфекции (пиелонефрит, тонзиллит), мастита или гнойничковых
заболеваний кожи.
• Патология беременности и родов: Внутриутробная гипоксия,
длительный безводный промежуток в родах, гестозы (снижают
общий иммунитет новорожденного).
• Недоношенность: У недоношенных детей барьерная функция
кожи практически отсутствует, а иммунная система незрелая, что
увеличивает риск инфицирования в разы.

5.

• Инфекции. У новорожденных основным возбудителем является кокковая
флора — стафилококки и стрептококки, инфицирование которыми
возможно еще в родильном доме. Недостаточность местного иммунитета
провоцирует развитие кандидозной инфекции, что, как правило,
наблюдается при пеленочных дерматитах.
• Механическое воздействие. Некачественные материалы подгузников и
отказ от использования специальных смягчающих кремов под памперс
сопровождаются натиранием нежной кожи интимных зон и возникновением
пеленочного дерматита. Поврежденный эпидермис является входными
воротами для инфекций.
• Аллергены. У детей первого года жизни основными аллергизирующими
факторами выступают компоненты смесей, если ребенок находится на
искусственном вскармливании, а также химические вещества из средств для
мытья тела, стиральных гелей и порошков.
• Токсические влияния. Тяжелые неинфекционные заболевания кожного
покрова провоцируются приемом лекарственных препаратов (антибиотиков,
сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств). У таких
новорожденных происходит токсико-аллергическое поражение кожных
покровов, слизистых оболочек.

6. Клиническая картина

Основное проявление дерматозов — кожные высыпания, которые различаются соответственно виду заболеваний.
• При пиодермии у
новорожденного возникает
гнойничковая сыпь в виде
глубоких пустул с желтой головкой
(при стафилодермиях) либо
поверхностных плоских пузырьков,
заполненных гнойным
содержимым (при
стрептодермиях). Высыпания
расположены на покрасневшей и
отечной коже, со временем они
либо вскрываются от трения, либо
ссыхаются с образованием желтых
корок.

7.

8.

• Потница тоже относится к пиодермиям, но главное
отличать ее от визикулопустулеза, тк он уже
является инфекционным процессом. Клиника:
мелкие красные пузырьки, вовлечены складки
шеи, спины, грудь, голова. Есть кристаллическая
форма-будут мелкие прозрачные пузырьки.
• Местные признаки кожных заболеваний
дополняются общими симптомами. Из-за
постоянной боли и зуда ребенок становится
беспокойным, он постоянно плачет и кричит, долго
засыпает и часто просыпается. Новорожденные
могут отказываться от груди. При тяжелых кожных
болезнях возможно угнетение нервных реакций по
типу постоянной сонливости, монотонного крика,
снижения сосательных безусловных рефлексов.

9. Пеленочный дерматит

• У младенца появляются красные
пятна на ягодицах и промежности,
которые постепенно становятся
отечными и воспаленными,
покрываются эрозиями и
шелушениями. Присоединение
кандидозной инфекции
проявляется алыми очагами
неправильной формы, которые
локализованы на
соприкасающихся поверхностях и
в кожных складках.

10.

11. Аллергодерматозы

• Для аллергических заболеваний
характерно появление красноты и
отечности, но фоне которых
образуются мелкие пузырьки с
прозрачным содержимым. Они
быстро лопаются с
формированием ярко-красных
эрозий, которые сливаются в
очаги мокнутия. В тяжелых
случаях сочетания токсического и
аллергического компонентов
происходит отслойка эпидермиса,
в результате чего кожа
превращается в мокнущую яркокрасную поверхность.

12. Осложнения

• У новорожденных нарушены процессы местного иммунного ответа,
поэтому любое кожное воспаление с присоединением инфекции несет
в себе риск генерализации процесса с развитием сепсиса. Это крайне
тяжелое состояние, которое усугубляется незрелостью всех систем
органов и ограниченными возможностями в назначении
сильнодействующих препаратов. Неонатальный сепсис является
ведущей причиной смертности в периоде новорожденности.
• Опасность аллергических заболеваний заключается в риске
возникновения «атопического марша». Под термином
подразумевается прогрессирование аллергодерматозов в поллиноз, а
при отсутствии лечения и неблагоприятных внешних факторов спустя
несколько лет у ребенка может развиваться бронхиальная астма. При
токсико-аллергических болезнях (синдроме Лайелла, СтивенсаДжонсона) зачастую наступает полиорганная недостаточность.

13. Принципы лечения

• Потница- устранить перегревание, не закутывать ребенка,
ежедневная гигиена, воздушные ванны, хорошо просушивать
кожные складки. НЕЛЬЗЯ: жирные крема, спиртовые растворы,
присыпки с тальком, антибиотики.
• Везикулопустулез (стафилодермия)-хлоргексидин 2-3 р/с 5-10
дней, местный а/б: мупироцин 2% 2-3 р\с 7-14 дней, фузидовая
кислота 2% крем/мазь 3-4 р/с 7-14 дней.
• Пеленочный дерматит: частая смена подгузника, воздушные
ванны, барьерная терапия: цинковая паста, вазелин. Наносить
толстым слоем при каждой смене подгузника. Комбо
декспантенол 5% + цинковая мазь 7 дней. При присоединении
инфекции мупироцин 2% или фузидовая кислота.

14.

• Кандидозный: нистатин, клотримазол, миконазол. Наносить 2 р\с
на область подгузника.
• Атопический дерматит: топические ГКС на минимальный срок, но
большинство противопоказаны до 4-6 мес.
• ВАЖНО: Транзиторные (временные) заболевания кожи
новорожденных - это пограничные, физиологические состояния
кожи, которые возникают в процессе адаптации ребенка к жизни
вне утробы матери. Они не являются патологией, не заразны и в
подавляющем большинстве случаев проходят самостоятельно
без специфического лечения, не оставляя следов.

15.

Изменения цвета и текстуры кожи
• Простая эритема: Физиологическая краснота кожи в первые 2-3 дня жизни. Ответ сосудов на контакт с
воздухом и одеждой.
• Физиологическое шелушение: Развивается на 3-5 день, особенно у переношенных детей. Чаще всего
шелушатся ладони и стопы.
• Родовая опухоль: Временный отек мягких тканей на той части головы или тела, которая первой
проходила по родовым путям. Проходит за 1-2 дня.
Высыпания и прыщики
• Милии (белые угри): Мелкие (1-2 мм) беловато-желтые узелки на носу, щеках и лбу. Это
закупоренные сальные железы. Исчезают сами в первые недели. Выдавливать их строго запрещено.
• Токсическая эритема: Пятна красного цвета, в центре которых могут быть мелкие пузырьки (но без
гноя). Появляются на 2–5 день жизни на теле и конечностях, могут мигрировать. Проходят бесследно
за неделю.
• Акне новорожденных (неонатальный пустулез): Воспалительные прыщики на лице и шее. Причинавлияние материнских гормонов (андрогенов). Проходят самостоятельно к 2-3 месяцам.
• Сосудистые реакции
• Мраморность кожи: Сетчатый синеватый рисунок на теле при легком охлаждении. Возникает из-за
незрелости вегетативной нервной системы и сосудов. Проходит по мере взросления.
• Телеангиэктазии: Розовые или красные пятна на затылке, лбу или веках. Это расширенные капилляры.
На лице обычно бледнеют к году, на затылке могут остаться на всю жизнь.

16. Профилактика

• Большинство кожных заболеваний у новорожденных успешно
лечатся медикаментозно или устраняются путем коррекции ухода
и гигиены младенца. При пеленочном дерматите, ограниченных
пиодермиях, аллергодерматозах прогноз благоприятный.
Опасения вызывают массивные токсико-аллергические и гнойные
повреждения кожного покрова, которые иногда заканчиваются
полиорганной недостаточностью и смертью.
• Основу профилактики составляет правильный уход за
младенческой кожей. Маму обучают технике смены подгузника и
подмывания ребенка, при этом врач рекомендует специальные
гипоаллергенные линейки детской косметики для тела. Чтобы
убрать избыточное трение, используют барьерный крем. Для
предупреждения повторного дерматита и опрелостей нужно
проводить воздушные ванны на 15-20 минут при каждом
переодевании памперса.

17. Главные задачи санэпидрежима в уходе за кожей

• Главные задачи санэпидрежима в уходе за кожей
• Профилактика ИСМП: Защита новорожденного от инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи (особенно от
опасных госпитальных штаммов стафилококка и стрептококка).
• Сохранение барьерной функции кожи: Защита эпидермиса от
механических и химических повреждений, которые открывают
«ворота» для бактерий.
• Изоляция патогенов: Своевременное уничтожение микробов на
объектах окружающей среды (руки, белье, инструменты).

18. Основные факторы  риска и причины  заболеваний пупочной ранки у новорожденных

Основные факторы риска и причины заболеваний
пупочной ранки у новорожденных
• Омфалит - воспалительный процесс дна
пупочной ранки, пупочных сосудов,
кожи и подкожной клетчатки в области
пупка.
• Этиология. Среди возбудителей,
вызывающих воспаление пупочной
ранки как грамположительные
микроорганизмы (стафилококки,
стрептококки), так и грамотрицательные
(кишечная палочка, протей, синегнойная
палочка и др.). Причиной гангрены
пупочного канатика являются анаэробы.

19.

Главные факторы риска
Неправильный уход: нарушение правил гигиены, постоянное
трение подгузником или избыточная влажность.
Состояние ребенка: недоношенность, малая масса тела при
рождении, ослабленный иммунитет.
Инфекции у матери: перенесенные острые или обострение
хронических инфекций во время беременности, хориоамнионит.
Высокая микробная нагрузка: внутрибольничное инфицирование
в роддомах.
Ошибки родителей: агрессивное самостоятельное прижигание
ранки спиртом, зеленкой или выдавливание выделений.

20. Клиническая картина

• Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания
- катаральный омфалит (мокнущий пупок), при котором появляется
длительно не заживающая рана на дне пупочной ранки со скудным
серозным отделяемым, периодически покрывающаяся коркой.
Грануляции могут разрастаться избыточно, образуя выпячивание
грибовидной формы (фунгус пупка). Пупочные сосуды не
пальпируются. Общее состояние ребенка удовлетворительное,
температура тела нормальная, изменения со стороны периферической
крови отсутствуют.
• При возникновении гнойного отделяемого из пупочной ранки, отеке и
гиперемии пупочного кольца говорят о гнойном омфалите. В
некоторых случаях начинают пальпироваться воспаленные пупочные
сосуды (эластичные тяжи над пупком или ниже пупка). Заболевание
может сопровождаться интоксикацией, повышением температуры
тела, воспалительными изменениями со стороны крови.

21.

22.

• Флегмонозный омфалит возникает в результате распространения
воспалительного процесса на околопупочную область. При этой
форме появляются отек, инфильтрация тканей, гиперемия кожи,
выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки в ряде
случаев (если при обработке пупочной ранки не снимать корочку)
образуется язва с подрытыми краями, фибринозными наложениями.
Отмечают ухудшение состояния, вялость, слабое сосание груди,
срыгивания, бледность кожи или бледно-серый ее оттенок,
повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение или
отсутствие прибавки массы тела.

23.

• Некротический омфалит - крайне редкое осложнение
флегмонозной формы омфалита у недоношенных и резко
ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа
приобретает багровосинюшный цвет, наступает её некроз и
отслойка от подлежащих тканей. При этом образуются обширная
рана. Быстро обнажаются мышцы и фасции в области брюшной
стенки. В последующем может наблюдаться эвентрация
кишечника. Эта форма омфалита наиболее тяжелая и часто
приводит к развитию сепсиса.

24. Осложнения

Осложнения омфалита у новорожденных развиваются стремительно из-за проникновения
инфекции в пупочные сосуды и незрелости иммунитета. Все они смертельно опасны и
требуют экстренной госпитализации.
1. Местные (поражение тканей живота)
• Флегмона: Разлитое гнойное воспаление кожи и клетчатки вокруг пупка.
• Некротический фасциит: Омертвение кожи, подкожных тканей и фасций мышц живота.
• Перитонит: Прорыв инфекции внутрь брюшной полости и воспаление брюшины.
2. Сосудистые (поражение пупочных сосудов)
• Флебит и артериит: Гнойное воспаление стенок пупочной вены или артерий.
• Тромбофлебит воротной вены: Закупорка сосудов печени инфицированным тромбом
(грозит инвалидностью в будущем).
3. Системные и отдаленные очаги
• Метастатические очаги: Занос бактерий с током крови в кости (остеомиелит), легкие
(абсцессы, деструкция) или печень.
• Сепсис: Общее заражение крови и полиорганная недостаточность (высокий риск
летального исхода).

25. Принципы лечения:

• Уход: сухость, чистота, не закрывать герметично, не
травмировать, не отрывать самостоятельно.
• Катаральный: уход, хлоргексидин 0,02% раствор местно.
• Гнойный: уход, хлоргексидин 0,02%, антибиотики.
• Флегмонозный: госпитализация, посев, а/б.
• Некротический: экстренная госпитализация, а\б, хирургическое
лечение.

26. Сепсис новорожденных

• Неонатальный сепсис — это тяжелое генерализованное
инфекционное заболевание, развивающееся в первые 28 дней
жизни ребенка из-за попадания бактерий, грибов или вирусов в
кровоток.
• Этиология: заболевание вызывают различные микроорганизмы,
которые проникают в организм через кожу, слизистые оболочки,
пупочную ранку или желудочно-кишечный тракт.
• Основные возбудители раннего сепсиса (до 3 дней
жизни):Стрептококки группы B, Кишечная палочка (Escherichia
coli), Листерии.
• Основные возбудители позднего сепсиса (после 3 дней, часто
внутрибольничные):Золотистый и эпидермальный стафилококки
(Staphylococcus aureus), Синегнойная палочка (Pseudomonas
aeruginosa), Представители энтеробактерий (Enterobacterales)

27. Основные факторы риска

Риски раннего неонатального сепсиса (связанные с матерью и родами)
• Преждевременные роды (рождение до 37 недель) — иммунная система ребенка крайне
незрела.
• Преждевременный разрыв околоплодных оболочек (ПРПО), особенно если безводный
промежуток длится 18 часов и более.
• Внутриамниотическая инфекция или лихорадка у матери во время родов.
• Инфекции мочевыводящих путей у матери накануне родов.
• Колонизация родовых путей матери стрептококком группы B.
• Травматичные и тяжелые роды, гипоксия (кислородное голодание) плода.
Риски позднего неонатального сепсиса (связанные с уходом и лечением)
• Глубокая недоношенность и экстремально низкая масса тела при рождении.
• Длительное пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии.
• Использование инвазивных процедур (установка внутрисосудистых катетеров, искусственная
вентиляция легких).
• Дефекты ухода за кожей и пупочной ранкой (риск развития омфалита или пиодермии,
переходящих в сепсис).
• Частичная устойчивость больничных штаммов бактерий к стандартной антибиотикотерапии.

28.

• Основные клинические признаки:
• Общее состояние: Вялость, резкое снижение активности, отказ от
груди или плотное сосание, срыгивания.
• Температура: Колебания температуры тела — гипотермия (ниже 36 °C)
или гипертермия (выше 38,5 °C).Кожные покровы: Бледность,
сероватый («землистый») оттенок, синюшность (цианоз), частые
гнойничковые высыпания или кровоизлияния.
• Дыхательная система: Респираторный дистресс-синдром, одышка,
стонущее дыхание, эпизоды апноэ (остановки дыхания).
• Сердечно-сосудистая система: Тахикардия (учащенное сердцебиение)
или брадикардия (замедленное сердцебиение), падение давления,
нарушения микроциркуляции.
• Пищеварение: Вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея или
задержка стула.
• Нервная система: Вялость, сменяющаяся беспокойством, срыгивание
фонтаном, судороги, выбухание большого родничка (при
сопутствующем менингите).

29. Осложнения

Острые (жизнеугрожающие) осложнения
• Инфекционно-токсический шок (сепсис-индуцированная гипотензия): Резкое
падение артериального давления, нарушение кровоснабжения всех органов и
систем.
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание):
Нарушение свертываемости крови, при котором сначала образуются
множественные тромбы, а затем истощаются факторы свертывания, что
приводит к массивным кровотечениям (желудочно-кишечным, легочным,
внутричерепным).
• Полиорганная недостаточность: Одновременный или последовательный
отказ жизненно важных органов — почечная недостаточность (олигурия,
анурия), острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
• Бактериальный менингит и менингоэнцефалит: Гнойное поражение
оболочек и вещества головного мозга, ведущее к отеку мозга и коме.
• Некротический энтероколит (НЭК): Тяжелое воспаление и некроз стенок
кишечника, которое может закончиться перфорацией (прободением) и
перитонитом.

30.

• Метастатические (местные гнойные) осложнения
• Вторичные очаги инфекции могут сформироваться в любом
органе из-за разноса бактерий с током крови:
• Гнойный артрит и остеомиелит: Поражение суставов и костной
ткани (чаще бедренных и плечевых костей).
• Абсцессы и флегмоны: Гнойные натечники в мягких тканях или
внутренних органах (печень, легкие).
• Язвенно-некротический эндокардит: Поражение клапанов
сердца.

31.

• Отдаленные последствия (неврологические и соматические)
• Задержка психомоторного развития: Следствие перенесенной
гипоксии, шока или менингита.
• Детский церебральный паралич (ДЦП) и гидроцефалия: Часто
развиваются после тяжелого поражения центральной нервной
системы.
• Слепота или глухота: Могут стать результатом токсического
действия бактерий на органы чувств или побочным эффектом
некоторых агрессивных антибиотиков, спасших жизнь ребенку.
• Хронические заболевания легких: Например, бронхолегочная
дисплазия из-за длительной искусственной вентиляции легких
(ИВЛ).

32. Принципы лечени

• В ОРИТ!
• А\б терапия!
• Мазки, ИВЛ, контроль АД, ЧСС, ЧДД и тд.
• Санация инфекционного очага!
• Основная схема а\б: ампицилин+гентамицин

33. Асфиксия новорожденных

• Асфиксия новорожденного — это синдром, характеризующийся
отсутствием или неэффективностью самостоятельного дыхания
сразу после рождения, нарушением газообмена, развитием
гипоксии, гиперкапнии и метаболического ацидоза.

34.

Этиологические факторы
• Антенатальные (материнские и плацентарные): Хроническая гипоксия
плода, тяжелая преэклампсия/эклампсия, соматические болезни матери
(сахарный диабет, тяжелая анемия, артериальная гипертензия),
внутриутробные инфекции (хориоамнионит).
• Интранатальные (в процессе родов): Преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты, острые нарушения пуповинного
кровотока (истинные узлы, выпадение петель, прижатие или тугое обвитие),
разрыв матки, аномалии родовой деятельности (дистоция плечиков,
затяжные или стремительные роды).
• Постнатальные (неонатальные): Респираторный дистресс-синдром (РДС) изза недоношенности, синдром аспирации мекония, врожденные пороки
развития легких, сердца или ЦНС плода.
• Основные факторы риска: экстремальный возраст матери (<18 и >35 лет),
гестационный и декомпенсированный сахарный диабет, ожирение у матери,
перенашивание (>42 недель), задержка роста плода, оперативное
родоразрешение (вакуум-экстракция, щипцы, экстренное кесарево сечение).

35. Клиническая картина

• Оценка тяжести состояния
проводится на 1-й и 5-й минутах
жизни по шкале Апгар
(оцениваются: ЧСС, дыхание,
мышечный тонус, рефлексы,
цвет кожи). Однако
окончательный диагноз
асфиксии требует
подтверждения лабораторными
и неврологическими
критериями.

36.

• Умеренная (среднетяжелая) асфиксия: Оценка по шкале Апгар
на 1-й минуте 4–7 баллов. Самостоятельное дыхание
нерегулярное или ослабленное, ЧСС <100 уд/мин, мышечный
тонус и рефлексы снижены, акроцианоз или диффузный цианоз. В
пуповинной крови отмечается умеренный ацидоз (pH 7,0–7,19).
• Тяжелая асфиксия: Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0–3
балла, сохраняющаяся к 5-й минуте < 5 баллов. Дыхание
отсутствует (апноэ) или имеет характер единичных судорожных
вдохов (гаспинг). Кожа резко бледная («белая асфиксия»).
Брадикардия (<100 уд/мин) или асистолия. Полная мышечная
атония и арефлексия. В пуповинной крови выявляется
декомпенсированный ацидоз: pH < 7,0. Развивается
полиорганная недостаточность (поражение ЦНС, почек, сердца,
печени).

37. Принципы лечения

• Начальные этапы (первые 30
секунд): Помещение под источник
лучистого тепла, придание
правильного положения (слегка
разогнутая голова), бережное
обсушивание кожи, санация
верхних дыхательных путей (строго
по показаниям, рутинное
отсасывание слизи и мекония
исключено из современных
гайдлайнов для снижения риска
брадикардии).

38.

• Респираторная поддержка (30–60 секунд): При отсутствии
дыхания или гаспинге, а также при ЧСС < 100 уд/мин немедленно
начинают проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
под положительным давлением с помощью маски или
интубационной трубки. Доношенных детей реанимируют
комнатным воздухом (21% О2), а не 100% кислородом, чтобы
избежать повреждения клеток свободными радикалами.
Кардиотоническая поддержка: Если на фоне адекватной ИВЛ в
течение 30 секунд ЧСС остается < 60 уд/мин, начинают
компрессии грудной клетки (соотношение компрессий к
вентиляции — 3:1). При неэффективности вводится адреналин
(эпинефрин).

39.

• Терапевтическая гипотермия: Главный стандарт лечения
доношенных детей со среднетяжелой и тяжелой асфиксией (с
развитием гипоксически-ишемической энцефалопатии — ГИЭ).
Охлаждение тела до 33,5 °C необходимо начать в первые 6 часов
жизни и продолжать 72 часа. Это уменьшает вторичное
повреждение нейронов (реперфузионную травму).
• Медикаментозное постреанимационное ведение: Поддержание
нормогликемии (контроль глюкозы), инфузионная терапия под
строгим контролем диуреза, купирование судорог (препарат
первой линии — фенобарбитал, альтернативы — леветирацетам,
мидазолам).

40. Профилактика

• Первичная (антенатальная): Качественный скрининг и ведение
беременных из групп высокого риска, коррекция соматических
заболеваний матери, профилактика преждевременных родов
(введение антенатальных кортикостероидов при угрозе
недоношенности для созревания легких плода).
• Вторичная (интранатальная): Непрерывный КТГ-мониторинг
сердечной деятельности плода в родах, своевременная диагностика
гипоксии, выбор бережной и быстрой тактики родоразрешения
(например, экстренное кесарево сечение при отслойке плаценты).
• Организационная: На каждых родах обязан присутствовать минимум
один специалист, полностью обученный навыкам первичной
реанимации новорожденных (сертифицированный по программе
реанимации новорожденных).

41. Сестринский уход при асфиксии

• Обеспечение охранительного режима: Исключение яркого света, громких
звуков (минимизация сенсорной нагрузки на поврежденный мозг),
укладывание ребенка в кувез, использование «гнезд» для придания
физиологического положения.
• Постоянный мультипараметрический мониторинг: Ежечасная регистрация
ЧСС, ЧД, сатурации (SpO2), артериального давления, температуры тела.
Особое внимание уделяется недопущению как гипертермии (даже
небольшая лихорадка усугубляет отек мозга), так и неконтролируемой
гипотермии вне лечебного протокола.
• Контроль баланса жидкости: Ведение строгого учета введенных растворов
(инфузий) и выделенной мочи (диуреза) для своевременного выявления
почечной недостаточности (олигурии), часто сопровождающей асфиксию.
• Обеспечение инфекционной безопасности: Соблюдение строжайшего
санэпидрежима, гигиена рук по стандартам ВОЗ до и после манипуляций,
уход за центральными сосудистыми катетерами и инкубационными
трубками.
• Организация вскармливания: Новорожденные после тяжелой асфиксии не
прикладываются к груди в первые дни. Сестра осуществляет зондовое
питание (сцеженным материнским молоком) по назначению врача, строго
контролируя усвояемость пищи и отсутствие пареза кишечника.

42. Значение реабилитации при асфиксии

• Реабилитация имеет решающее значение для предотвращения
тяжелых неврологических последствий (детский церебральный
паралич (ДЦП), когнитивные нарушения, гидроцефалия,
эпилепсия, задержка психомоторного и речевого развития).
• Нейропротективная медикаментозная терапия, кинезиотерапия,
нежное позиционирование, долгосрочное наблюдение детским
неврологом, курсы ЛФК, дифференцированного массажа,
физиотерапевтического лечения, сенсорной интеграции. Без
своевременной многоэтапной реабилитации риск глубокой
инвалидности у детей, перенесших тяжелую асфиксию,
возрастает в несколько раз.

43. Родовые травмы

• Родовая травма новорожденного —
это повреждение органов и тканей
младенца, возникшее
непосредственно в процессе родов в
результате механического
воздействия (сдавления, растяжения,
разрыва, смещения). Часто родовая
травма тесно связана с
внутриутробной гипоксией и
асфиксией, которые снижают
прочность стенок сосудов и
устойчивость тканей к механическим
нагрузкам

44.

Основные причины (этиология) и механизмы:
• Несоответствие размеров: Механическое
препятствие продвижению плода по родовым путям
(крупный плод, узкий таз матери).
• Неправильное биомеханическое сочленение:
Аномальные вставления головки (разгибательные),
тазовое или ножное предлежание.
• Динамические нарушения: Аномалии родовой
деятельности (стремительные роды, затяжной
период изгнания, дистоция плечиков).
• Акушерские вмешательства: Применение вакуумэкстрактора, акушерских щипцов, проведение
пособий при тазовом предлежании и дистоции
плечиков.

45.

Факторы риска
• Со стороны матери: Первородящие старшего возраста,
инфантилизм, деформации костей таза, тяжелый гестоз.
• Со стороны плода: Макросомия (>4000 г), недоношенность или
переношенность, задержка внутриутробного развития (ЗВУР),
внутриутробные инфекции, хроническая гипоксия

46. Клиническая картина

• Клинические проявления зависят от
локализации и вида повреждения.
Родовые травмы классифицируют по
анатомическому признаку:
• Травмы мягких тканей:
• Родовая опухоль: Отек мягких тканей,
проходящий через границы костей
черепа. Исчезает самостоятельно за 1–3
дня.
• Кефалогематома: Кровоизлияние под
надкостницу одной (редко нескольких)
плоских костей черепа. Ограничена
швами кости, флюктуирует. Появляется на
2–3 день жизни.

47.

Травмы костно-мышечной системы
• Перелом ключицы: Самая частая костная
травма. Клинически: припухлость,
крепитация отломков, ограничение
движений руки (симптом «ручки-плети»).
• Переломы трубчатых костей (плечевой,
бедренной): Отсутствие активных
движений в конечности, деформация,
отек, резкий плач при осмотре.
• Повреждение грудино-ключичнососцевидной мышцы: В средней или
нижней трети мышцы прощупывается
плотная опухоль. Развивается кривошея
(голова наклонена в пораженную сторону,
подбородок повернут в
противоположную).

48.

• Внутричерепная родовая травма
(самая тяжелая форма):
Субдуральные, субарахноидальные,
внутрижелудочковые кровоизлияния.
Проявляются синдромом угнетения
ЦНС (вялость, арефлексия, апноэ) или
синдромом повышенной нервнорефлекторной возбудимости
(мозговой крик, судороги, выбухание
родничка, расхождения швов черепа).

49.

Принципы лечения
• При травмах мягких тканей:
Кефалогематомы малых размеров
рассасываются самостоятельно. При
крупных кефалогематомах (>6–8 см) или их
нагноении показана пункция и эвакуация
крови (проводится детским хирургом
обычно на 10–14 сутки жизни).
• При переломах костей: Фиксация. При
переломе ключицы — иммобилизация руки
повязкой Дезо или прибинтовывание к
туловищу на 7–10 дней (до образования
костной мозоли). Переломы конечностей
лечат в специализированных отделениях
наложением шин или вытяжением.

50.

• При парезах и травмах мышц: С первых дней — ортопедическая
укладка, со 2-й недели жизни — щадящий массаж, физиотерапия
(электрофорез), тепловые процедуры.
• При внутричерепных травмах: Строгий покой. Проводится
гемостатическая терапия (витамин К), противосудорожная
терапия (фенобарбитал), дегидратационная терапия при отеке
мозга (маннитол, фуросемид) и поддержание витальных функций
(ИВЛ, инфузии). При объемных субдуральных гематомах со
сдавлением мозга показано нейрохирургическое вмешательство.

51.

Профилактика
• Антенатальная: Тщательный мониторинг
размеров плода и таза матери (УЗИ,
пельвиометрия). Определение
оптимального способа родоразрешения.
При высоком риске макросомии или
тазовом предлежании предпочтение
отдается плановому кесареву сечению.
• Интранатальная: Грамотное и бережное
ведение родов акушером-гинекологом,
отказ от необоснованного давления на дно
матки (метод Кристеллера запрещен!),
строгое соблюдение техники выполнения
акушерских пособий. Своевременный
переход к экстренному кесареву сечению
при дистоции плечиков или слабости
родовой деятельности.

52. Сестринский уход при родовых травмах

• Медицинская сестра обеспечивает охранительный режим и
предотвращает дополнительные повреждения
• Создание максимального покоя: Минимизация тактильных
раздражителей, ограничение перекладываний. Все манипуляции
(кормление, пеленание) проводятся в кувезе или прямо в
кроватке.
• Бережное пеленание и позиционирование: При переломе
ключицы или парезах рук пеленание должно быть свободным.
Одежду надевают сначала на больную руку, снимают — начиная
со здоровой. При кривошее ребенка укладывают так, чтобы
стимулировать поворот головы в здоровую сторону (подходят к
кроватке, вешают игрушки со здоровой стороны).

53.

• Контроль симптомов: Мониторинг ЧСС, частоты дыхания,
характера крика, появления судорог, срыгиваний, оценка цвета
кожи и мышечного тонуса. Организация бережного кормления:
При тяжелых внутричерепных травмах или выраженном болевом
синдроме прикладывание к груди исключено. Сестра кормит
ребенка из чашечки, ложки или через назогастральный зонд
сцеженным грудным молоком, чтобы ребенок не тратил силы на
сосание, усугубляющее гипоксию мозга.

54. Значение реабилитации при родовых травмах

• Реабилитация имеет критически важное значение для минимизации
неврологического и ортопедического дефицита. Мозг и костномышечная система новорожденного обладают колоссальным
регенераторным потенциалом, который реализуется только при
условии раннего начала реабилитационных мероприятий (сразу
после окончания острого периода, обычно с 10–14 дня жизни).
• Реабилитация предотвращает формирование стойких контрактур при
переломах и кривошее, а также препятствует развитию стойких
двигательных дефектов (ДЦП) при парезах плечевого сплетения и
внутричерепных кровоизлияниях. Она включает
мультидисциплинарный подход: курсы дифференцированного
массажа, лечебную физкультуру (ЛФК), кинезиотерапию,
физиотерапевтические методики (магнитотерапия, , электрофорез), а
также долгосрочное динамическое наблюдение детского невролога
и ортопеда.

55. Гемолитическая болезнь новорожденных

• Гемолитическая болезнь
новорожденных (ГБН) — это
изоиммунная гемолитическая
анемия, возникающая в
результате несовместимости
крови матери и плода по
эритроцитарным антигенам,
при которой антитела матери
проникают через плаценту и
разрушают (подвергают
гемолизу) эритроциты ребенка.

56.

Этиология
• Резус-конфликт (Rh): Развивается,
когда у Rh-отрицательной матери
рождается Rh-положительный
ребенок (антиген D). Протекает
наиболее тяжело.
• АВ0-конфликт (по группе крови):
Возникает, если у матери I(0) группа
крови, а у плода — II(A) или III(B).
Встречается часто, но обычно
протекает легче.

57.

Факторы риска изоиммунизации матери
• Предыдущие беременности, закончившиеся рождением Rhположительного ребенка.
• Искусственные и самопроизвольные аборты, внематочная
беременность в анамнезе.
• Инвазивные процедуры во время беременности (амниоцентез,
кордоцентез), отслойка плаценты, кровотечения во время
гестации.
• Гемотрансфузии (переливания крови) в анамнезе матери без
учета Rh-фактора и фенотипа.

58.

Клиническая картина
Выделяют три основные клинические
формы ГБН
• Отечная (самая тяжелая):
Развивается еще внутриутробно. Изза массивного гемолиза возникает
глубокая анемия, гипопротеинемия и
сердечная недостаточность. Ребенок
рождается в крайне тяжелом
состоянии с выраженными
диффузными отеками (анасарка),
асцитом, гидротораксом, резко
увеличенными печенью и
селезенкой (гепатоспленомегалия).
Кожа резко бледная.

59.

• Желтушная (самая частая):
Желтуха появляется в первые 24
часа жизни (часто сразу при
рождении или в первые часы) и
стремительно нарастает.
Отмечается гепатоспленомегалия.
Главная опасность — развитие
ядерной желтухи (билирубиновой
энцефалопатии) из-за
токсического действия
неконьюгированного (непрямого)
билирубина на подкорковые ядра
головного мозга. Симптомы
ядерной желтухи: вялость,
монотонный «мозговой» крик,
отказ от груди, срыгивания,
мышечный гипертонус
(опистотонус), судороги, симптом
«заходящего солнца».

60.

61.

• Анемическая (самая
благоприятная):
Проявляется бледностью
кожных покровов с
первых дней жизни,
вялостью, плохим
сосанием. Желтуха
выражена
незначительно или
отсутствует. В крови —
снижение уровня
гемоглобина и
эритроцитов,
ретикулоцитоз.

62.

Принципы лечения
• Лечение направлено на быстрое снижение уровня токсичного
непрямого билирубина и ликвидацию анемии.
Консервативное лечение:
• Фототерапия — основной и самый эффективный метод. Под
воздействием синего света (длина волны 450–460 нм) непрямой
токсичный билирубин в коже превращается в водорастворимый
фотоизомер (люмирубин) и выводится с мочой и желчью, минуя
печень.
• Внутривенное введение человеческого иммуноглобулина:
Применяется в первые часы жизни при высоких темпах прироста
билирубина (особенно при Rh- и АВ0-конфликтах).
• Инфузионная терапия: Проводится для поддержания водного
баланса и профилактики обезвоживания на фоне фототерапии.

63.

64.

• Операция заменного переливания крови
(ОЗПК): Выполняется по строгим
показаниям (высокий уровень билирубина
в пуповинной крови, темп прироста
билирубина > 5 мкмоль/л/час, тяжелая
анемия, неэффективность фототерапии).
Цель — удалить из кровеносного русла
ребенка материнские антитела,
разрушенные эритроциты и токсичный
билирубин, а также возместить дефицит
гемоглобина. Используют Rhотрицательную кровь (или одногруппную
эритроцитарную взвесь с плазмой IV группы
при АВ0-конфликте).

65.

Профилактика
• Специфическая (антенатальная и постнатальная): Всем Rhотрицательным беременным женщинам без явлений
сенсибилизации (при отсутствии антител в крови) на 28–30
неделе гестации внутримышечно вводится антирезусный
иммуноглобулин Rh0(D).Повторное введение осуществляется
строго в первые 72 часа после родов, если родился Rhположительный ребенок, а также после абортов, выкидышей или
инвазивных процедур.
• Неспецифическая: Профилактика абортов, сохранение первой
беременности у Rh-отрицательных женщин, строгое соблюдение
правил гемотрансфузий.

66.

Сестринский уход при ГБН
• Медицинская сестра обеспечивает непрерывный контроль
состояния и безопасность ребенка, находящегося на лечении:
• Организация и контроль фототерапии: Защита органов зрения
(специальные светонепроницаемые очки/повязка) и половых
органов (подгузник) ребенка от повреждающего действия УФлучей.
• Регулярное (каждые 2 часа) изменение положения тела
младенца (на спину, на бок, на живот) для равномерного
облучения кожи.
• Мониторинг температуры тела каждые 2–3 часа для исключения
перегревания или переохлаждения.
• Контроль водного баланса: Обеспечение адекватного питьевого
режима или инфузий, так как при фототерапии потери жидкости
через кожу и легкие возрастают на 10–20%.

67.

• Контроль частоты стула и мочеиспусканий (моча может
приобретать темный оттенок, стул становится жидким и
зеленоватым).
• Наблюдение за симптомами (профилактика ядерной желтухи):
Сестра обязана немедленно вызвать врача при изменении
мышечного тонуса новорожденного, появлении вялости,
монотонного крика, судорожных подергиваний или частых
срыгиваний.
• Уход при проведении ОЗПК: Подготовка стерильного
инструментария, ассистирование врачу, согревание
трансфузионных сред. После операции — строгий мониторинг
показателей ЧСС, ЧД, артериального давления, диуреза и
контроль состояния пупочного катетера на предмет кровотечения
или инфицирования.