Взаимосвязь анатомо-физиологических особенностей лица и огнестрельных ранений. Общие закономерности раневого процесса после огнестр

1. Кафедра хирургической стоматологии

Лекция:
«Взаимосвязь анатомофизиологических особенностей
лица и огнестрельных ранений.
Общие закономерности раневого
процесса после огнестрельных
ранений. Репаративная
регенерация ».
доцент Дмитриев В.В.

2.

• Анатомо-физиологические особенности лица

3.

Характер ранений в области лица и шеи
зависит не только от вида ранящего снаряда,
но и от анатомических и физиологических
особенностей лица.
В свою очередь, данные особенности имеют
как положительные, так и отрицательные
стороны.

4. Границы лица

Границы лица проходят вверху по линии,
соответствующей верхнему краю волосистого
покрова лобной и височной областей в норме
(в случае отсутствия оволосения граница
проводится по tuber frontale), наружному
слуховому проходу, снаружи - по заднему
краю ветви нижней челюсти до ее угла, снизу
– по линии, соединяющей углы нижней
челюсти и тело подъязычной кости.

5.

• Кости,
образующие
лицевой скелет
• (за исключением
нижней челюсти),
связаны
неподвижно
костными швами
между собой и с
основанием
черепа.

6.

7. наличие верхнечелюстных пазух, сообщающихся с полостью носа; наличие зубов и зубных рядов.

Взаимоотношения корней
зубов с верхнечелюстной
пазухой.
1 - верхнечелюстная
расщелина;
2 - крыловидно-нёбная
ямка;
3 - верхнечелюстная пазуха;
4 - корни зубов;
5 - глазница;
6 - лобная пазуха

8. Лицо делится на несколько топографических областей:

область глазницы;
область носа;
подглазничная область;
скуловая область;
область рта;
подбородочная область;
щечная область;
околоушно-жевательная
область.

9.

• По протяженности и
объему большая доля
анатомической области
приходится на
жевательный аппарат,
представляющий собой
начальный отдел
пищеварительной
системы. Остальная часть
челюстно-лицевой
области и области шеи
представлена органами
чувств, речи, верхних
дыхательных путей.

10.

Мимические мышцы расположены сравнительно
поверхностно под кожными покровами. Часть их участвует в
расширении или сужении естественных щелей лица: ротовой,
носовой, глазной.
К группе жевательных мышц относятся собственно
жевательная, височная, наружная и внутренняя крыловидные
мышцы. Эта группа мышц поднимает нижнюю челюсть вверх,
выдвигает ее вперед и в сторону. Три мышцы
надподъязычной области—переднее брюшко двубрюшной
мышцы, подбородочно-подъязычная и челюстноподъязычная — осуществляют движение нижней челюсти
вниз.
Группу мышц, поднимающих нижнюю челюсть, условно
относят к задней группе, а отпускающих — к передней группе
жевательных мышц, или мышц нижней челюсти.

11.

12.

Полость рта и окружающие ее
органы имеют большое значение
в осуществлении важнейших
жизненных функций. Она
участвует в пищеварении,
дыхании, образовании голоса и
речи.
Слюнные железы являются не
только железами внешней
секреции, но также органами
выделения и внутренней
секреции.
В слизистой оболочке
расположены разнообразные
органы чувств — рецепторы.

13.

• Жевание представляет собой рефлекторный двигательный компонент
акта еды. Во время жевания у человека совершается много
разнообразных движений нижней челюсти. Обеспечиваются эти
движения особым строением височно-нижнечелюстного сустава,
расположением и направлением тяги отдельных групп жевательных
мышц. Учет движений нижней челюсти играет важную роль при общей
оценке акта еды и функции жевательного аппарата.

14.

• Глотание является двусторонним, координированным
актом, в котором участвует большое количество мышц,
сокращающихся строго согласованно и в определенной
последовательности. Механизм глотания состоит в
перистальтическом движении мускулатуры, посредством
которого пищевой комок постепенно продвигается вперед,
попадая в пищевод и желудочно-кишечный тракт.

15.

Речевой аппарат человека
включает в себя две основные
части: центральную
(регулирующую) и
периферическую
(исполнительную).
В состав периферического
речевого аппарата входят:
дыхательный отдел; голосовой
отдел; артикуляционный отдел.
Дыхательный отдел включает в
себя грудную клетку с легкими,
бронхи и трахею. Голосовой отдел
состоит из гортани и находящихся
в ней голосовых складок.
Артикуляционный отдел образуют
подвижные и неподвижные
органы артикуляции.

16. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица имеется ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей:

Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном
и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области
обусловливают быстрое и значительное развитие отёка мягких тканей;
Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние
краёв, нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней
губы и области угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным
слюнотечением, которое усиливается при возникновении истинного дефекта
нижней губы;
Боковые отделы лица, менее способны к регенерации (по сравнению с
тканями губ и век), подвергаются большему разрушению с образованием
глубоких карманов и значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной
слюнной железы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы,
приводя в дальнейшем к обезображению лица вследствие паралича
мимических мышц и образованию слюнных свищей. Повреждение лицевого
нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к тяжёлым
функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется
повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов. На фоне
множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться
незамеченными ранения разветвлений тройничного нерва.

17.

• Богатая микроциркуляторная сеть и способность сосудистой сети лица
к быстрой активации коллатералей;
• Повреждение огромного количества чувствительных нервов и их
окончаний, больше, чем в других участках тела;
• Высокая толерантность тканей лица к ротовой микрофлоре;
• Вероятность западения языка и возникновение дислокационной
асфиксии;
• Анатомические или функциональные нарушения жизненно важных
органов, расположенных поблизости, нарушение функции глотания,
приёма пищи жевания, затруднённая речь;
• Обезображивание лица и несоответствие объема поражения
опасности для жизни раненого;
• Зубы являются самыми мощными вторичными ранящими снарядами;
• В то же время зубы помогают точно проводить топическую
диагностику перелома челюсти и участвуют в иммобилизации

18.

Таким образом, знание анатомо-физиологических
особенностей челюстно-лицевой области крайне
необходимо для понимания возникающих здесь
травм, развитие и проявления которых напрямую
зависит от характеристики окружающих тканей, и
выбора оптимального способа их устранения,
коррекции.
Особенно это необходимо в тех случаях, когда нужно
в экстремальных условиях определить объём первой
медицинской помощи и вид тpaнспортировки
пострадавшего в лечебное учреждение без
возможности проведения дополнительных методов
диагностики.

19.

• Общие закономерности
раневого процесса после
огнестрельного ранения

20.

• Раневой процесс представляет собой
сочетание последовательных местных
изменений и связанных с ними
многочисленных общих реакций,
которые в неосложненных случаях
протекают в две стадии. Эти реакции не
являются специфическими только для
раневого процесса, а характерны для
общего адаптационного синдрома.

21. 1 стадия

• Первая стадия протекает обычно 3—4 сут. Она
характеризуется активацией процессов
жизнедеятельности: повышением температуры тела,
уменьшением его массы, интенсивным распадом белков,
жиров, гликогена, усилением основного обмена,
подавлением синтеза белка. Этим процессам
предшествует возбуждение симпатической части
вегетативной нервной системы, выброс в периферическое
кровяное русло гормонов мозгового вещества
надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов.

22. 2 стадия

• Для второй стадии характерно
преобладание парасимпатической части
вегетативной нервной системы: нарушается
обмен веществ, в первую очередь
белковый, увеличивается масса тела, в
кровяном русле преобладают
минералокортикостероиды, альдостерон,
ацетилхолин.

23.

• Что же касается местных реакций на
огнестрельную травму, то универсальной
реакцией организма является формирование в
окружающих тканях очага воспаления, которое,
выполняя защитные функции организма,
одновременно является первой пусковой стадией
процесса репаративной регенерации,
направленного на восстановление утраченных
тканей.

24. Выделяют три периода в раневом процессе:

В первый период, начинающийся после ранения, происходит спазм сосудов и
включается система фибриноген — фибрин. Вследствие этого на поверхности
раны образуется фибриновый сгусток с множеством включенных в него
остатков клеток и тканей. Поверхность этого сгустка быстро подсыхает на
воздухе и образуется струп. Образовавшийся фибрин закупоривает
поврежденные сосуды и способствует остановке кровотечения.
Выделяющийся при дегрануляции лаброцитов (тучные клетки) гистамин уже
через несколько минут после ранения вызывает расширение артериол,
венул,капилляров, ускоряет капиллярный кровоток и повышает их
проницаемость. Одновременно он сокращает время кровотечения. Под
влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов повышается
проницаемость сосудистой стенки. Выход жидкой части крови в самом
начале расширения сосудов приводит к возникновению отека, а позднее
начинается миграция лейкоцитов, прежде всего нейтрофильных. Нейтрофилы
фагоцитируют только поврежденные клетки и никогда не атакуют мертвые.
Поэтому в процессе фагоцитоза они выделяют в окружающую среду
лизосомальные ферменты, супероксид, перекись водорода и другие
цитотоксичные вещества, которые могут повредить не только
микроорганизмы, но и клетки макроорганизма, способные к регенерации

25.

26.

• Поэтому затянувшаяся более 2 сут нейтрофильная стадия
воспаления резко тормозит наступление следующей
стадии — стадии пролиферации клеток, что приводит к
резкому замедлению заживления раны и образованию
грубых рубцов. В середине вторых начале третьих суток
начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов
из сосудов. Под влиянием холина и других медиаторов,
выделяющихся из распадающихся нейтрофилов,
моноциты превращаются в макрофаги, которые
фагоцитируют мертвые ткани, погибшие нейтрофилы и
микробные тела. Кроме фагоцитоза, макрофаги
выполняют вторую важнейшую функцию — запускают
процесс репаративной регенерации

27.

• Второй период раневого процесса в огнестрельной ране начинается
на сутки позже в сравнении с раной другого происхождения, т.е. на
3—4-е сутки после ранения, на фоне значительного увеличения числа
макрофагов. Этот период отличается развитием и ростом
грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки, активированные
ФРЭС и ангиогенным фактором (синтезируемым макрофагами),
энергично пролиферируют и создают богатую капиллярную сеть. На
5—6-е сутки пролиферация эндотелиоцитов возрастает, в отдельных
местах уже обнаруживают островки сформированной
грануляционной ткани. Через неделю после ранения на концах
костных отломков, частично освобожденных от некротизированных
тканей, тоже появляются капиллярные почки.

28.

• Начиная с 10—12-х суток после ранения, наступает т р е т и й п е р и о д
раневого процесса, период рубцевания. В это время происходит
прогрессирующее уменьшение количества сосудов, стенки их утолщаются,
а просвет запустевает, некротические участки почти повсеместно
рассасываются и замещаются грануляционной тканью, уменьшается
количество макрофагов, фибробластов, лаброцитов(тучных клеток).
Расположенные между натягивающимися коллагеновыми волокнами
овальные в прошлом фибробласты превращаются в веретенообразные
фиброциты. Уменьшается количество макрофагов, хотя они продолжают
сохранять достаточно высокую активность.Эти клетки принимают участие в
разрушении коллагеновых волокон , что свидетельствует о
продолжающихся процессах ремоделирования рубца с целью
оптимизации его строения, наиболее подходящего на момент
функционирования поврежденного органа. Качество образующегося рубца
во многом зависит еще и от тучных клеток, которые выделяют
биологически активные вещества, регулирующие метаболизм
фибробластов.

29.

• Одновременно с созреванием грануляций происходит
эпителизация раны. Однако этот процесс начинает готовиться
уже в конце первых суток после ранения, когда образуется
несколько слоев клеток базального эпителия. Спустя несколько
дней по краям раны можно видеть розоватый приподнятый
валик, образованный многими слоями скопившихся
эпителиальных клеток, содержащих большое количество гранул
гликогена — источника энергии. После того как рана заполнится
здоровыми грануляциями, поток мигрирующих эпителиальных
• клеток устремляется вниз на гранулирующую поверхность

30.

• Репаративная регенерация

31.

Основные способы репаративной регенерации:
• Морфаллаксис – перегруппировка оставшихся клеток и
восстановление животного в уменьшенном виде (например, у
планарии и гидры).
• Эпиморфоз – отрастание утраченного органа от раневой поверхности
(например, у саламандры).
• Эндоморфоз, или регенерационная гипертрофия– атипичная,
неполная регенерация, характерная для большинства внутренних
органов млекопитающих. При ней восстанавливается не форма, а
масса органов.
• Викарная гипертрофия – увеличение второго парного органа после
удаления первого.
У человека возможны эндоморфоз и викарная гипертрофия.

32.

• Печень является одним из немногих
органов, способных восстанавливать
первоначальный размер даже при
сохранении всего лишь 25 % нормальной
ткани.

33. Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Викарная гипертрофия почки.

Пример викарной гипертрофии
Компьютерная томограмма органов брюшной полости. Викарная
гипертрофия почки
.

34.

• Полная регенерация
(реституция) ― это когда в
процессе репаративной
регенерации утраченная часть
замещается равноценной,
специализированной тканью.
• Неполная регенерация
(субституция) ― это когда на
месте дефекта разрастается
неспециализированная
соединительная ткань, которая
в дальнейшем подвергается
рубцеванию (заживление
посредством рубцевания)

35.

Репаративная регенерация у человека
Степень и качество регенеративного процесса в различных тканях
различна. Чем выше дифференцировка ткани (нервная, мышечная),
тем меньше у нее способность к восстановлению своей структуры.
Способностью к регенерации обладают костная ткань (кости срастаются
после переломов). С утратой части печени (до 25 %), щитовидной или
поджелудочной железы клетки оставшихся фрагментов начинают
усиленно делиться и восстанавливают первоначальные размеры
органа. Нервные клетки такой способностью не обладают, за
исключением периферических нервов.

36. Репаративная регенерация костей (репаративный остеогенез)

• Поврежденая костная ткань способна пройти ряд стадий
репаративного процесса и восстановить свою анатомическую
форму, гистологическую структуру и функциональную
пригодность.
• Перелом кости сопровождается повреждением прилежащих
мягких тканей и вызывает стрессовую ситуацию, которая
сопровождается местной и общей реакциями организма. В
процессе восстановления костной ткани происходят сложные
общие и местные биологические и биохимические изменения,
которые зависят от кровоснабжения кости, возраста больного,
общего состояния организма, а также качества лечения.

37. Стадии репаративного остеогенеза

• 1. Стадия катаболизма тканевых структур и клеточной
инфильтрации. Организм человека немедленно
реагирует на травму местной фагоцитарной реакцией.
Наряду с этим продукты распада, которые являются
генетическими индукторами, вместе с гормонами
обусловливают репродукцию и пролиферацию различных
специализированных клеток (остеоциты, гистиоциты,
фиброциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные
клетки), то есть мелкоклеточная инфильтрацию, которая
длится 6—10 дней.

38.

• 2. Стадия дифференцировки клеток длится 10—15 дней. В
основном ДНК и РНК, а также анаболические гормоны направляют
дифференцировку клеток прогрессирующего мелкоклеточного
инфильтрата. Одновременно происходит три типа дифференцировки
клеток: фибробластические, хондроидные и остеогенные. Это зависит
от условий, при которых происходит репаративный процесс.
• При идеальных репозиции и фиксации отломков и достаточном
кровоснабжении (применение аппаратного остеосинтеза т.д.)
сращение происходит по типу первичного остеогенеза.
Дифференцировка большинства клеток сразу направлена на
образование остеоидной ткани. Когда фиксация ненадежна или
недостаточное кровоснабжение отломков вследствие тяжелых
повреждений, дифференцировки клеток происходит путем
фиброгенеза с последующей метаплией в хрящевую и костную ткани.

39.

• 3. Стадия формирования первичного остеона —
образование ангиогенной костной структуры —
происходит в течение 16—21 дней. Характеризуется она
тем, что возникает полная реваскуляризадия первичной
мозоли. Регенерат прорастает капиллярами и начинается
минерализация его белковой основы. Появляется
мелкопетличная, хаотично ориентирована сетка костных
трабекул, которые постепенно сливаются с образованием
первичного остеона и гаверсовых канальцев

40.

• 4. Стадия перестройки первичного регенерата или
спонгиозации мозоли, — это та стадия, на которой
формируется пластинчатая костная ткань. Во время
перестройки первичного регенерата костный
пластинчатый остеон набирает ориентации над силовыми
линиями нагрузки, появляется корковое вещество кости,
надкостницы и восстанавливается костномозговая
полость. Все это приводит к полному восстановлению
структуры и функции кости. В зависимости от
локализации перелома процесс перестройки и
восстановления может длиться от нескольких месяцев до
2—3 лет.

41. Перелом нижней челюсти до и после иммобилизации на 3D компьютерной томограмме

42. Спасибо за внимание!