Бронх астма для стоматологов-лекция_c4585a3d51c6bfffdd9d61de49a96067

1.

Бронхиальная астма у детей
Сероклинов В.Н.

2.

Глобальная стратегия лечения и
профилактики бронхиальной астмы
(GINA – 2006-2019 гг.)
• астма = воспаление
нижних дыхательных
путей
• цель лечения =
контроль
• стратегия =
ступенчатый подход
• основа терапии =
ингаляционные ГКС

3.

4.

Определение БА у детей
(Национальная программа, 2017)
Бронхиальная астма у детей – заболевание, в
основе которого лежит хроническое
аллергическое воспаление бронхов, с
участием целого ряда клеток, в т.ч.
эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток,
лимфоцитов. Это сопровождается
гиперреактивностью дыхательных путей,
приступами затрудненного дыхания или
удушья в результате распространенной
бронхиальной обструкции, обусловленной
бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи,
отеком стенки бронхов. Бронхиальная
обструкция (спонтанно или под влиянием
лечения) обратима.

5.

Бронхиальная астма
Распространенность
Бронхиальная астма (БА) является
одним из самых распространенных
хронических заболеваний (в мире
живет более 300 млн. больных БА)
Распространенность БА у детей и
взрослых в разных странах
колеблется от 1 до 18%, в развитых
странах в среднем – 8-10%, в
России- среди взрослых 6,9%,
среди детей и подростков -10%.
www.ginasthma.org, 2004

6.

Распространенность БА в России
Показатели распространенности БА в
России по данным официальной
статистики МЗ РФ и результатам
эпидемиологических исследований
существенно различаются:
Дети и подростки
Минздрав РФ – (более 350 тыс.)
около 1%1
Эпидемиологические исследования
– 5,6-12,1% (у взрослых – 5,67,3%)2
Белоусов Ю.Б. Бронхиальная астма исследования проблемы, РГМУ, Москва, 2003;
Чучалин А.Г., GINA, 2006, предисловие к русскому переводу.
1
2

7.

БА у детей в Алтайском крае (014 лет)
• Распространенность на 100 тыс.:
2015г. - 1427,43 (1,4%)
2016г.- 1566,89 (1,5%)
2017г.- 1507,55 (1,5%)
2018г.- 1557,40 (1,5%)
2019г.- 1596,88 (1,6%) - 6 707 детей

8.

БА у подростков в Алтайском
крае (15-17 лет)
• Распространенность на 100 тыс.:
2015г. - 2270,04 (2,2%)
2016г.- 2674,64 (2,6%)
2017г.- 2704,48 (2,7%)
2018г.- 2662,09 (2,6%)
2019г.- 2639,17 (2,6%) - 1 922 детей от
15 до 17 лет

9.

Смертность от БА
• В мире от БА умирают около 250 тыс.
человек в год
• Смертность в среднем по разным странам
- 0,3 на 100 000
• Россия – 0,6-0,7 на 100 000 населения в
год (Чучалин А.Г., 2006)
• При тяжелой БА - 1-3%
• При кортикостероидзависимой БА – до 6%

10.

Факторы риска смерти от БА
• Тяжелое течение заболевания, с
частыми обострениями
• Анамнез: повторные астматические
статусы, обострения, требовавшие
реанимационного пособия и ИВЛ
• Подростковый возраст (80% смертей
– в возрасте 11-16 лет)
• Низкий социальный, культурный,
материальный уровень семьи

11.

Факторы риска смерти от БА
Врачебные ошибки:
• Передозировка ингаляционных β2-агонистов,
позднее назначение кортикостероидных
препаратов
• Передозировка теофиллина, использование для
купирования приступа пролонгированных форм
теофиллина
• Недооценка тяжести состояния больного
• Отсутствие у больного и членов его семьи
письменных инструкций по неотложной терапии
приступа
• Внезапная отмена кортикостероидов в течение
последнего месяца

12.

Возрастная эволюция БА у детей
• Дебют БА в 70-80% случаев приходится на возраст
до 3 лет.
• Детская БА в 60-80% случаев продолжается в
зрелом возрасте.
• У детей с легкой степенью БА прогноз более
благоприятный, чем при среднетяжелом и тяжелом
течении.
• В пубертатном периоде у 30-50% детей (особенно у
мальчиков) симптомы БА временно исчезают, но
очень часто возвращаются во взрослой жизни.
• «Выздоровление» при БА представляет собой
длительную клиническую ремиссию, которая
может нарушиться под влиянием различных
причин и в любое время.

13.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БА
У ДЕТЕЙ
•Наличие наследственной отягощенности по БА или
другим аллерческим заболеваниям.
•Более одного из следующих симптомов: одышка,
кашель, затрудние дыхания, стеснение в груди,
особенно если эти симптомы:
•― частые и повторяющиеся;
•― преимущественно ночью и/или утром при
пробуждении;
•― возникают и/или ухудшаются после физической
нагрузки илздействия других триггеров, таких как
контакт с домашними житными, холодная или
влажная погода, эмоции или смех.

14.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БА
У ДЕТЕЙ
•Наличие в анамнезе повторных эпизодов
бронхиальной обструкции, особенно протекающих на
фоне нормальной температуры, вне эпизодов ОРВИ.
•Наличие других аллергических заболеваний:
― исчезновение симптомов при устранении контакта
с аллергем (эффект элиминации);
— улучшение состояния после применения
бронходилататоров.

15.

Критерии диагностики БА:
• Клинические в период обострения:
приступы удушья, астматический статус,
приступы спастического кашля,
сопровождающиеся острым вздутием
легких и затруднением выдоха,
распространенные сухие свистящие хрипы
в легких на выдохе.
• Рентгенологические: во время приступа
типично вздутие легких, на фоне которого
нередко выявляется усиление
бронхососудистого рисунка.
• Функциональные: обратимая бронхиальная
обструкция.

16.

Аллергологическое обследование
• Кожные скарификационные
пробы (или prik-тесты)
• Общий IgE
• Специфические IgE
• Специфические IgG4
• Ил-4 и др. интерлейкины
• ИФН статус
Назначает
аллергологиммунолог!

17.

Аллергологическое
обследование
• Общий IgE в сыворотке крови (нормы у
детей: 0-3 лет – 10, 4-5 лет – 25, 6-7
лет – 50, 7-14 лет – 100, 15 лет и
старше - 130 – 150 МЕ/мл)
• Специфические IgE в сыворотке крови
(метод не превосходит кожные пробы по
надежности)
• Воздействие аллергена и его связь с
симптомами БА должны подтверждаться
данными анамнеза

18.

Диагностика
Инструментальные исследования
(обязательные)
1. Исследование ФВД –
проводят с целью выявления обратимой бронхиальной
обструкции для подтверждения DS БА, степени обструктивных
нарушений, оценки результатов провокационных тестов, оценки
эффективности проводимой терапии
Пикфлуометрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
2 раза в сутки при помощи пикфлуометра
Для БА характерно:
Снижение ПСВ
Увеличение ПСВ на 15% и более после ингаляции бронхолитика
Суточная вариабельность ПСВ более 20%

19.

Клинико-функциональные методы диагностики системы дыхания
(Спирография, риноманометрия, пикфлоуметрия,
бронхофонография)

20.

Спирометрия
Спирометрия - это исследование функции легких,
которое позволяет установить легочные объемы и
степень сужения дыхательных путей. При
проведении спирометрии определяются:
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за
первую секунду - объем воздуха (л), который
может выдохнуть пациент за первую секунду при
максимально сильном (форсированном) выдохе.
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость
легких - общий объем воздуха (л), который
может выдохнуть пациент после максимального
вдоха.
Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в
процентах.Норма у детей ОФВ1/ФЖЕЛ > 90%.
Любые значения ниже данных могут
1. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма.
А.А.Баранов
(ред.) Гэотар-Медиа. 2005. 2. www.ginasthma.org,
предполагать бронхиальную
обструкцию
2005

21.

Спирометрия
Полученные при спирометрии показатели
сравниваются с должными величинами из
таблиц и выражаются в абсолютных
значениях и процентах по отношению к
должной величине
-Диагноз астмы
вероятен, если ОФВ1
менее 80% от нормы
- Диагноз астмы очень
вероятен, если через 1520 мин после ингаляции
короткодействующего
β2-агониста ОФВ1
увеличивается на 12% и
более и на 0,2 л
одновременно

22.

Бронходилатационный тест (на
обратимость бронхиальной
обструкции
• β2–агонисты короткого действия
(сальбутамол – 200 мкг). Измерение
ответа через 15 мин
• Необходимое условие: правильное
проведение ингаляции бронхолитика
• Возможно использование спейсера,
небулайзера
• До начала теста необходимо отменить
бронхолитическую терапию КДБА за 6
часов,ДДБА – за 24 часа
• Прирост ОФВ1>12%, ПСВ>20%
Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А.А.Баранов (ред.) Гэотар-Медиа. 2005

23.

Расчет колебаний показателей
пикфлоуметрии
(вариабельности ПСВ)
ПСВ вечером – ПСВ утром
Суточные колебания ПСВ = ½ (ПСВ вечером + ПСВ утром)х 100%
Недельные колебания ПСВ =
ПСВmax – ПСВmin
ПСВmax
х 100%

24.

25.

МКБ­10 кодирование
Астма (J45), формы заболевания
• J45.0 — Астма с преобладанием
аллергического компонента
• J45.1 — Неаллергическая астма
• J45.8 — Смешанная астма
• J45.9 — Астма неуточненная

26.

Классификация бронхиальной
астмы у детей
(XIII Национальный Конгресс заболеваний органов дыхания,
2003)
По степени тяжести:
• лёгкая интермиттирующая астма
• персистирующая лёгкая астма
• персистирующая среднетяжёлая
астма
• персистирующая тяжёлая астма

27.

Классификация впервые выявленной БА
(ФКР, 2019)

28.

Классификация бронхиальной
астмы у детей
(XIII Национальный Конгресс заболеваний органов дыхания,
2003)
По течению болезни:
• период обострения (острый приступ; затяжное
течение приступного периода — астматическое
состояние)
• период полной или неполной ремиссии
(межприступный период)
Осложнения бронхиальной астмы:
• ателектаз лёгких, медиастинальная и подкожная
эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема
лёгких, легочное сердце.

29.

Долевой ателектаз при тяжелой
БА

30.

Фенотипы БА (GINA, 2014,
ФКР,2019)
• Аллергическая БА: наиболее легко
распознаваемый фенотип, при котором БА
обычно начинается в детстве, связана с
наличием других аллергических
заболеваний(атопический дерматит,
аллергический ринит, пищевая аллергия) у
пациента или родственников. Для этого
фенотипа характерно эозинофильное
воспаление дыхательных путей. Пациенты с
аллергической БА обычно хорошо отвечают
на терапию ингаляционными
глюкокортикостероидами ИГКС

31.

Фенотипы БА (GINA, 2014,
ФКР,2019)
•Неаллергическая БА: встречается у
взрослых, не связана с аллергией.
Профиль воспаления дыхательных
путей у больных с данным фенотипом
может быть эозинофильным,
нейтрофильным, смешанным или
малогранулоцитарным. В зависимости
от характера воспаления пациенты с
неаллергической астмой могут не
отвечать на терапию ИГКС.

32.

Фенотипы БА (GINA, 2014,
ФКР,2019)
•БА с поздним дебютом: у некоторых
пациентов, особенно женщин, астма
развивается впервые уже во взрослом
возрасте. Эти больные чаще не имеют
аллергии и, как правило, являются
относительно рефрактерными к
терапии стероидами или им требуются
более высокие дозы ИГКС.

33.

Течение бронхиальной астмы
(Нац. программа, 2017)
• Выделяют интермиттирующий и персистирующий
варианты течения заболевания. Интермиттирующий
вариант течения бронхиальной астмы характеризуется
редкими, эпизодическими эпизодами затрудненного
дыхания, исчезающими спонтанно или при
применении бронхолитиков. Персистирующий
вариант течения БА характеризуется частыми и/или
затяжными эпизодами затрудненного дыхания,
требующими систематического назначения
бронхолитиков и, как правило,
противовоспалительной терапии. Характер течения
может меняться под влиянием проводимой терапии,
обострения становятся более редкими, менее
тяжелыми.

34.

Классификация БА по степени тяжести
у пациентов, уже получающих лечение

35.

Легкая БА
• характеризуется эпизодическими, кратковременными
эпизодами затрудненного дыхания при контакте с
аллергеном, исчезающими спонтанно или после
использования бронхолитика короткого действия. Ночные
симптомы отсутствуют или редки. При легкой бронхиальной
астме (интермиттирующей и персистирующей) в периоде
ремиссии общее состояние больного не страдает,
функциональные показатели внешнего дыхания колеблются
в пределах возрастной нормы.
•Легкая БА плохо диагностируется. Необходимо учитывать
не только появление развернутых приступов удушья, но и
кратковременное возникновение некоторых симптомов
болезни, в первую очередь кашля при контакте с
аллергенами или триггерами. Контроль заболевания
достигается легко при проведении адекватной базисной
терапии.

36.

Среднетяжелая БА
• характеризуется приступами затрудненного
дыхания, повторяющимися чаще одного раза в
неделю, но не ежедневно. Возможен
интермиттирующий вариант течения с редкими
(2–3 раза в год или сезонными) обострениями
средней тяжести. Ночные приступы отмечаются
регулярно. Контроль достигается повторным
использованием бронхолитиков, нередко
глюкокортикостероидов (ингаляционных, реже
системных). Переносимость физической нагрузки
ограничена. Выявляется снижение показателей
ФВД с повышением вариабельности.

37.

Тяжелая БА
• характеризуется частыми, несколько раз в неделю или
ежедневными, по несколько раз в день, приступами, в том числе
частыми ночными симптомами. Обычно приступы тяжелые,
купируются сочетанным применением бронхолитиков и
глюкокортикостероидов, нередко системных, значительно снижена
переносимость физических нагрузок, нарушен сон. При выраженном
обострении у тяжелых пациентов показатели вариабельности могут
снижаться, что надо расценивать как дополнительный критерий
тяжести состояния пациента.Тяжелая БА характеризуется частыми,
несколько раз в неделю или ежедневными, по несколько раз в день,
приступами, в том числе частыми ночными симптомами. Обычно
приступы тяжелые, купируются сочетанным применением
бронхолитиков и глюкокортикостероидов, нередко системных,
значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен
сон. При выраженном обострении у тяжелых пациентов показатели
вариабельности могут снижаться, что надо расценивать как
дополнительный критерий тяжести состояния пациента.

38.

Основные подходы к терапии
Главная цель лечения – достижение и
поддержание КОНТРОЛЯ над БА !!!
Лечение БА:
– начинается с оценки контроля над
астмой;
– направлено на достижение контроля;
– объем терапии регулярно
переоценивается в зависимости от
достижения контроля.
www.ginasthma.com (last accessed December
2009).

39.

Классификация по уровню
контроля над БА
• Контролируемая БА
• Частично контролируемая БА
• Неконтролируемая БА

40.

Классификация БА по уровню
контроля

41.

42.

43.

Под обострением астмы понимается (GINA-2006)
не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного,
но и отсутствие контроля над астмой в течение недели (любые 3 из
перечисленных ниже признаков)
• появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в
неделю,
• все случаи, при которых заболевание ограничивает
повседневную активность больного,
• все случаи пробуждения ночью из–за симптомов БА,
• потребность в ингаляциях КДБА хотя бы 3 дня в
неделю,
• снижение ПСВ/ОФВ1 ниже 85-90% от должного.

44.

Классификация обострений БА по степени
тяжести (ФКР, 2019)

45.

Легкий приступ БА у детей
• Физическая активность сохранена
• Разговорная речь сохранена
• Сознание – иногда возбуждение
• ЧДД – учащение
• Участие вспомогательной мускулатуры –
нерезко выражено
• Свистящее дыхание – в конце выдоха
• ЧСС - тахикардия
• ОФВ1, ПСВ (в % от нормы) – более 80%
• SaO2 – более 95%

46.

Среднетяжелый приступ БА у
детей
• Физическая активность ограничена
• Разговорная речь – отдельными фразами
• Сознание – возбуждение
• ЧДД – выраженная экспираторная одышка
• Участие вспомогательной мускулатуры –
выражено
• Свистящее дыхание – выражено
• ЧСС - тахикардия
• ОФВ1, ПСВ (в % от нормы) – 60-80%
• SaO2 – 91-95%

47.

Тяжелый приступ БА у детей
• Физическая активность – вынужденное
положение
• Разговорная речь – затруднена
• Сознание – возбуждение, испуг,
«дыхательная паника»
• ЧДД – резко выраженная экспираторная
одышка
• Участие вспомогательной мускулатуры –
резко выражено
• Свистящее дыхание – резко выражено
• ЧСС – резкая тахикардия
• ОФВ1, ПСВ (в % от нормы) – менее 60%
• SaO2 – менее 90%

48.

Крайне тяжелый приступ БА у
детей (астматический статус)
• Физическая активность – отсутствует
• Разговорная речь – отсутствует
• Сознание – спутанность сознания, кома
• ЧДД – тахипноэ или брадипноэ
• Участие вспомогательной мускулатуры –
парадоксальное торако-абдоминальное
дыхание
• Свистящее дыхание – «немое легкое»,
отсутствие дыхательных шумов
• ЧСС – брадикардия

49.

Современна
классификация БА у детей примеры диагнозо
• Форма
• Тяжесть
• Период
интермиттирующая
персистирующая
• Уровень контроля
заболевания (при
обострении –
тяжесть приступа)
• Варианты течения:
Примеры
БА, атопическая, легкая,
интермиттирующая, период
ремиссии
БА, атопическая, легкая, период
обострения (легкий приступ)
БА, атопическая, среднетяжелая,
персистирующее течение, период
обострения (тяжелый приступ),
ателектаз средней доли.
БА, неатопическая, тяжелая,
персистирующая, период ремиссии,
контролируемая
БА, атопическая, средней степени
тяжести, период ремиссии,
частично контролируемая

50.

БА: этиология
Факторы риска
Внутренние
- обусловливают
предрасположенность
к развитию БА (гены,
ожирение, пол)
GINA 2008: www.ginasthma.org
Внешние
- вызывают развитие БА
предрасположенных лиц
- приводят к обострени
БА и/или длительном
сохранению симптомов

51.

Факторы риска развития БА
Внутренние
факторы:
Генетическая
предрасположенность
Атопия
Гиперреактивность
бронхов
Пол
Внешние
факторы:
Домашние аллергены
Внешние аллергены
Воздушные поллютанты
Респираторные
инфекции
Паразитарные инфекции
Социальноэкономический статус
Число членов семьи
1. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А.А.Баранов (ред.) Гэотар-Медиа. 2005. 2.

52.

Внутренние факторы риска
развития БА
Генетическая предрасположенность:
Гены атопии – выработки специфических
антител класса IgE (5q31, 11q31)
Ген бронхиальной гиперреактивности (5q)
Гены образования медиаторов воспаления
Гены Th1- и Th2-типов иммунного ответа
Генетическая основа БА – неблагоприятное
сочетание «нормальных» аллелей, белковые
продукты которых участвуют в иммунных и
воспалительных реакциях и сокращении бронхов
(100-150 генов)
Гены, определяющие ответ на терапию –
кодируют рецепторы, на которые действуют β2агонисты, ГКС, антилейкотриеновые препараты

53.

Атопия
• Способность организма к выработке
повышенного количества IgE в ответ
на низкие дозы аллергенов
окружающей среды
• Выявляется у 80-90% детей с БА
• Локализация генов, отвечающих за
выработку общего IgE - на
хромосомах 5q31, 11q31

54.

Гиперреактивность
дыхательных путей
Ген бронхиальной гиперреактивности
локализован в хромосоме 5q
Маркер БА
Сохраняется длительно после
перенесенной респираторной
инфекции

55.

Внутренние факторы риска
развития БА
Пол:
• в раннем и дошкольном возрасте
чаще болеют мальчики
• У детей старше 10 лет разница в
частоте БА сглаживается
• У подростков и старше БА чаще
болеют лица женского пола

56.

Внешние факторы, провоцирующие развитие
или ухудшение течения БА

57.

Основные группы аллергенов
Бытовые: домашняя пыль, клещи домашней пыли,
библиотечная пыль, аллергены тараканов, корм
для аквариумных рыбок
Аллергены животных и птиц, содержащиеся в
шерсти, перхоти, слюне животных (кошки, собаки,
лошади, морской свинки и др.)
Споры плесневых грибов
Пыльцевые: пыльца деревьев, злаков, сорняков
Пищевые: рыба, яйцо, молоко, морепродукты;
пищевые аллергены, перекрестно реагирующие с
пыльцой растений: яблоко, морковь, орехи, мед,
дыня, пищевые злаки
Лекарственные: антибиотики, сульфаниламиды,
антидепрессанты, сыворотки, препараты на
основе растений
Аллергология. (Общая аллергология). Т.1. Под ред. Г.Б.Федосеева.
Санкт-Петербург: «Нормед-Издат»б 2001.-816 стр

58.

Внешние факторы
риска развития БА
Курение:
• Активное (курение во время беременности
ухудшает функции легких у н/р)
• Пассивное (увеличивает риск развития
заболеваний НДП в любом возрасте)
Воздушные поллютанты
• Внешние поллютанты
• Поллютанты помещений
Респираторные инфекции
• Хламидийная инфекция
• РС-бронхиолиты (у 40% сохраняются свистящие
хрипы или развивается БА)
Респираторные инфекции могут защищать от
развития БА. Но одновременный контакт
организма с аллергеном и вирусами может
привести к взаимному усилению аллергического
и вирусного воспаления.

59.

Внешние фактор
риска развития БА
• Паразитарные инфекции
• Социально-экономический статус
• Число членов семьи
• Диета (чрезмерное употребление
соли)
• Курение родителей дома
• Наличие дома животных

60.

Триггеры (провокаторы) астмы
Триггеры – факторы, которые провоцируют
обострения БА (необходимо выявлять при сборе
анамнеза)
• Аллергены (клещ домашней пыли, пыльца
растений, перхоть животных, плесень, тараканы)
Раздражающие вещества (табачный дым,
вещества, загрязняющие воздух, резкие запахи,
пары, копоть)
Физические факторы (физическая нагрузка,
холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик,
плач)
Вирусная инфекция дыхательных путей
Лекарственные вещества (аспирин и др. НПВП,
-блокаторы)
Эмоциональные перегрузки
Изменение температуры воздуха

61.

Механизмы развития астмы
Воздействие внешних
и внутренних
факторов
Воздействие
триггеров:
(генетические факторы, загрязнение окружающей
среды,
вирусные инфекции),
(Аллергены, физическая
нагрузка,
Холодный воздух и др.)
ВОСПАЛЕНИ
Е
Гиперреактивность
бронхов
Бронхообструкция
Симптомы,
2

62.

Что же происходит в
бронхах?

63.

Патогенез БА
СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА С ИЗМЕНЕННОЙ
ИММУНОРЕГУЛЯЦИЕЙ ПОД ДЕЙСТВИЕМ АЛЛЕРГЕНОВ
(ОБРАЗОВАНИЕ ОБЩЕГО И СПЕЦИФИЧЕСКИХ IgE
И
ФИКСАЦИЯ ИХ НА ПОВЕРХНОСТИ КЛЕТОК-ЭФФЕКТОРОВ)
АКТИВАЦИЯ КЛЕТОК-ЭФФЕКТОРОВ (ТУЧНЫХ КЛЕТОК,
БАЗОФИЛОВ, ЭОЗИНОФИЛОВ) ПОСЛЕ СВЯЗЫВАНИЯ
АЛЛЕРГЕНОВ С IgЕ И ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ИЗ
НИХ
МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ (ГИСТАМИНА, ЛТ, ЦК)
ЗАПУСК РАННЕЙ И ПОЗДНЕЙ ФАЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
ВОСПАЛЕНИЯ
ОБСТРУКЦИЯ БРОНХОВ ЗА СЧЕТ СПАЗМА ГЛАДКОЙ
МУСКУЛАТУРЫ, ОТЕКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БРОНХОВ,
ГИПЕРСЕКРЕЦИИ СЛИЗИ И СТРУКТУРНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ
СТЕНКИ
БРОНХОВ (РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ)

64.

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА
также выявляются характерные структурные изменения,
которые часто рассматривают как
процесс ремоделирования бронхов.

65.

СУЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Универсальный заключительный этап патогенеза БА,
приводящий к появлению симптомов заболевания и
характерным физиологическим изменениям.
Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное
действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом
сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием
бронхолитиков.
Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого
русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную
роль при обострениях.
Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое
«ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью
обратимо под действием существующих препаратов.
Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые
пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования

66.

Патогенез
Спектр клинических проявлений БА чрезвычайно
широк, а в патогенез вовлечены разнообразные
клеточные структуры, однако неизменным
признаком заболевания является воспаление
дыхательных путей
Наличие персистирующего воспалительного
процесса наблюдается даже при БА с эпизодически
повторяющимися симптомами
Характер воспаления сходен у пациентов разных
возрастов и при всех клинических формах астмы
(аллергической, неаллергической, аспириновой).

67.

Морфологические признаки астмы
Гиперплазия
подслизистых желез
и бокаловидных клеток
Десквамация
эпителия
Слизист
ая
пробка
Утолщение
базальной
мембраны
Отек слизистой
и подслизистой
Гипертрофия
гладких мыщц
Инфильтрация
эозинофилами
нейтрофилами
тучными клетками
и Т-клетками

68.

Airway Remodeling in
Asthma

69.

БА
при вегетативных
нарушениях
• У детей с преобладанием тонуса симпатической
вегетативной нервной системы, чаще
регистрируется
проявления БА.
• Приступы часто развиваются при эмоциональном
напряжении, стрессах.
• Во время приступа преобладают «вегетативные
жалобы»:
-затруднение вдоха;
-головная боль;
-сердцебиение;
-боли в животе;
-тревожность.
• Улучшение достигается при комплексной терапии
(базисная и вегетотропная).

70.

БА и непереносимость НПВС

71.

Дифференциальная диагностика БА
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРОЧИЕ СОСТОЯНИЯ
-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ;
-ХРОНИЧЕСКИЙ РИНИТ;
-СИНУСИТ;
-АДЕНОИДЫ/ГИПЕРТРОФИЯ
ТОНЗИЛЯРНЫХ МИНДАЛИН;
-ЛАРИНГОМАЛЯЦИЯ;
-НОВООБРАЗОВАНИЯ
ГОРТАНИ/ГЛОТКИ;
-ДИСФУНКЦИЯ ГОЛОСОВЫХ
СВЯЗОК.
-ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
(В Т. Ч. МИКОПЛАЗМЕННЫЙ И
ХЛАМИДИЙНЫЙ);
-КОКЛЮШ;
-ТРАХЕО-ПИЩЕВОДНЫЙ
СВИЩ;
-СДАВЛЕНИЕ ТРАХЕИ И
БРОНХОВ ИЗВНЕ;
-ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
БРОНХОВ;
-БЛД;
-ПНЕВМОНИЯ;
-БРОНХИОЛИТ;
ОТЕК ЛЕГКИХ;
-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ;
-ЛЕГОЧНЫЙ ГЕМОСИДЕРОЗ.
-АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНЫХ
ТЕЛ;
-МУКОВИСЦИДОЗ;
-ЛЕГОЧНЫЕ МИКОЗЫ;
-СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ
АСПИРАЦИИ;
-ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ
РЕФЛЮКС;
-СИНДРОМ ЦИЛИАРНОЙ
ДИСКИНЕЗИИ;
-ТУБЕРКУЛЕЗ;
-ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ
СЕРДЦА.

72.

Дополнительные методы
обследования
• Провокационные тесты (с гистамином,
метахолином)
• Рентгенография органов грудной клетки
(исключение аспирации инородного тела,
объемных образований в легких, поражения
плевры, врожденных пороков развития и т.д.)
• Фибробронхоскопия (исключение аспирации
инородного тела, врожденных пороков развития
и т.д.)
• Потовый тест (исключение муковисцидоза)
• Клинический анализ крови (уровень
эозинофилии). Если БА сопровождается высокой
эозинофилией 12 – 15%, то следует исключать
легочные васкулиты, паразитарные заболевания
1. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. А.А.Баранов (ред.) Гэотар-Медиа. 2005.
2. www.ginasthma.org, 2005

73.

Данные анамнеза против
диагноза БА
• Появление симптомов заболевания с
рождения
• РДС, ИВЛ в период новорожденности
• Неврологические симптомы у н/р
• Свистящие хрипы, связанные с
кормлением или рвотой
• Плохая прибавка массы тела, диарея
• Длительная потребность в кислороде

74.

Данные физикального
обследования против БА
• Деформация пальцев рук в виде
«барабанных палочек»
• Шумы в сердце
• Стридор
• Очаговые изменения в легких
• Крепитация при аускультации
• Резкий цианоз

75.

Дополнительные методы
исследования против БА
• Очаговые или инфильтративные
изменения на рентгенограмме легких
• Анемия
• Необратимость обструкции дыхательных
путей
• Выраженная гипоксемия
• Отсутствие ответа на терапию даже
высокими дозами ингаляционных и
пероральных ГКС

76.

Терапия астмы
Базисная (поддерживающая) терапия
Обострение
Период «вне
обострения»
Терапия обострений
Обострение

77.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ЦЕЛЬ
ДОСТИЖЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ КОНТРОЛЯ НАД
КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Лекарственные препараты для лечения БА делят на:
•препараты неотложной помощи (для облегчения
симптомов)
•препараты, контролирующие течение заболевания
(поддерживающая противовоспалительная терапия)

78.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Симптоматическая
терапия
β2-агонисты
Короткого действия
Длительного действия
Метилксантины
Антихолинергические
препараты
(м-холиноблокаторы)
Короткого действия
Длительного действия
Противовоспалительная
терапия
Глюкокортикостероиды
(ингаляционные, пероральные,
парентеральные)
Стабилизаторы мембран
тучных клеток
Антагонисты
лейкотриеновых
рецепторов
(монтелукаст)

79.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
GINA – Global Initiative for Asthma
Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы
Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием
у детей 5 лет и младше (2009).
Обучение пациентов
Контроль окружающей среды
β2-агонисты быстрого действия по потребности
Контролируемая БА
с применением
β2-агонистов быстрого
действия по потребности
Частично контролируемая БА
с применением
β2-агонистов быстрого
действия по потребности
Неконтролируемая БА
с применением
низких доз ИГКС
Продолжение β2-агонистов
быстрого действия по
потребности
Низкие дозы ИГКС
Удвоить низкие дозы ИГКС
Или
Или
Антагонисты
лейкотриеновых рецепторов
Низкие дозы ИГКС
+ Антагонисты
лейкотриеновых рецепторов

80.

• При лечении БА рекомендуется использовать
ступенчатый подход, корректируя объем терапии в
зависимости от уровня контроля и наличия факторов
риска обострений БА
• Каждая ступень включает варианты терапии, которые
могут служить альтернативами при выборе
поддерживающей терапии БА, хотя и не являются
одинаковыми по эффективности.
• Первоначальный выбор ступени терапии зависит от
выраженности клинических проявлений БА. Увеличение
объема терапии (переход на ступень вверх) показано
при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска
обострений. Снижение объема терапии показано при
достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3
месяцев и отсутствии факторов риска с целью
установления минимального объема терапии и
наименьших доз препаратов, достаточных для
поддержания контроля

81.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
GINA – Global Initiative for Asthma
Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы
Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием
у взрослых и детей старше 5 лет (2010).

82.

83.

*Фиксированная комбинация будесонидформотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза
зарегистрирована в РФ в режиме «по потребности»
для купирования приступов и симптомов у
взрослых и подростков 12 лет и старше;
фиксированная комбинация сальбутамола и
беклометазона зарегистрирована в РФ для
купирования симптомов и поддерживающей
терапии БА у пациентов с 18 летнего возраста
**Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор
зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6
лет с сохраняющимися симптомами на фоне
приема ИГКС или ИГКС/ДДБА

84.

Если пациент получает терапию фиксированными
комбинациями будесонид-формотерол или
беклометазон-формотерол в низких дозах,
возможно применение тех же препаратов для
купирования симптомов, т.е. в режиме единого
ингалятора для пациентов с 18 летнего возраста
(для препарата будесонид/формотерол в
ингаляторе Турбухалер® – с 12 лет);
***Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован.
Предпочтительная терапия на ступени 3 – средние
дозы ИГКС
# - Генно-инженерные биологические препараты
(ГИБП)

85.

Симбикорт® - быстрый бронхолитический
и противовоспалительный эффект
в одном ингаляторе1
Формотерол –
быстрый
бронхолитический
эффект со
скоростью КДБА 1,2
Будесонид–
противовоспалительное
действие на ДП1
1.Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт®Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) от 11.04.2019.
Регистрационное удостоверение П N013167/01 от 28.09.2011 (переоформлено 26.12.2018)
2.Seberova E. and Andersson A. Respir Med 2000;94(6):607-611.

86.

Базисная (противовоспалительная)
терапия
• ингаляционные глюкокортикостероиды
• антилейкотриеновые препараты
• ингаляционные β2-агонисты длительного
действия
• комбинированные препараты, содержащие
ИГКС и длительно действующий 2 –
агонист
• системные ГКС
• кромоны
• теофиллин замедленного высвобождения
• антитела к IgE
• Аллергенспецифическая иммунотерапия
(АСИТ)

87.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БА
Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС)
Рекомендуются как препараты первой лини терапии
Обладают противовоспалительным действием, влияя на
Раннюю фазу (тормозят продукцию метаболитов арахидоновой
кислоты, дегрануляцию тучных клеток) и
Позднюю фазу (уменьшают продукцию провоспалительных
цитокинов и хемотаксических факторов) аллергической
реакции
Увеличивают количество активных -адренорецепторов,
восстанавливая чувствительность к 2-агонистам
Различаются по силе действия, биодоступности и средствам
доставки

88.

Легочная депозиция
БЭЛД до 59%
От 50%
ДАИ
до 21%
ДПИ до 29%
Турбухалер
до 32%

89.

Основные термины
• Респирабельные частицы –
частицы с диаметром менее 5
мкм.
• Респирабельная фракция - доля
респирабельных частиц в
аэрозоле, выраженная в %.

90.

Распределение частиц аэрозоля
в дыхательных путях в
зависимости от размера частиц
• 5-10 мкм – ротоглотка, гортань ,
трахея
• 2-5мкм – нижние дыхательные
пути
• 0,5- 2 мкм – альвеолы
• < 0,5 мкм – не осаждаются в
легких

91.

Легочная депозиция в зависимости
от диаметра частиц

92.

Депозиция и скорость вдоха

93.

94.

Ингаляционные глюкокортикостероиды
ДЕЙСТВУЮЩЕЕ
ВЕЩЕСТВО /
ВОЗРАСТ
ТОРГОВОЕ
НАЗВАНИЕ
ФОРМЫ
ВЫПУСКА
БЕКОТИД, БЕКЛАЗОН ЭКО,
БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ
ДЫХАНИЕ,КЛЕНИЛ,КЛЕНИЛ
ДЖЕТ
ДАИ (В Т.Ч. АКТИВИРОВАННЫЕ
ВДОХОМ)ПО 50,100,250
МКГ/ДОЗА
ПУЛЬМИКОРТ,
БУДЕНИТ СТЕРИ-НЕБ
СУСПЕНЗИЯ 0,25-0,5
МГ/МЛ
ПИ ТУРБУХАЛЕР
100-200 МКГ/ДОЗА
ФЛУТИКАЗОНА
ПРОПИОНАТ
С 1 ГОДА
ФЛИКСОТИД
ДАИ 50,125,250
МКГ/ДОЗА
МОМЕТАЗОНА
ФУРОАТ
С 12 ЛЕТ
АСМАНЕКС
ПИ ТВИСТХЕЙЛЕР
200,400 МКГ/ДОЗА
ЦИКЛЕСОНИД
С 6 ЛЕТ
АЛЬВЕСКО
БЕКЛОМЕТАЗОН
ДИПРОПИОНАТ
С 5 ЛЕТ
БУДЕСОНИД
С 6 МЕС.
ДАИ 80,160
МКГ/ДОЗА

95.

Расчетные эквипотентные
суточные дозы
ингаляционных ГКС
Препарат
Низкая суточная
доза, мкг
Средняя суточная
доза, мкг
Высокая суточная
доза, мкг
>12 лет
< 12 лет
>12 лет
< 12 лет
>12 лет
< 12 лет
Беклометазон
CFC
200-500
100-250
500-1000
250-500
>1000
>500
Беклометазон
HFA
100-250
50-200
250-500
200-400
>500
>400
Будесонид ДПИ
200-600
100-200
600-1000
200-600
>1000
>600
Будесонид
суспензия для
небулизации
500-1000
250-500
1000-2000
500-1000
>2000
>1000
Флютиказон
100-250
100-200
250-500
200-400
>500
>400

96.

Ингаляционные
глюкортикоиды:
Будесонид суспензия для небулайзера
(пульмикорт или буденит) 0,25 мг/мл и
0,5 мг/мл – с 6 мес. 1-2 раза в сутки
– низкие дозы у детей младше 12 лет — 250-
500 мкг (0,25-0,5 мг), у детей старше 12
лет — 500-1000 мкг (0,5-1 мг)
– средние дозы у детей младше 12 лет — 500
-1000 мкг (0,5-1 мг), у детей старше 12 лет
— 1000-2000 мкг (1-2 мг)
– высокие дозы у детей младше 12 лет —
более 1000 мкг (более 1 мг), у детей старше
12 лет — более 2000 мкг (более 2 мг)

97.

Механизм действия
будесонида (пульмикорта)
• заключается в образовании
комплексов с ГКС рецепторами
цитоплазмы. Гормонрецепторные
комплексы проникают в ядра клетокмишеней (эозинофилы, нейтрофилы,
лимфоциты), связываются с ДНК и
активируют гены, которые отвечают
за продукцию липокортина.
Липокортин является ингибитором
фосфолипазы А2 - фермента,
подавляет синтез медиаторов
воспаления: гистамина,
лейкотриенов, цитокинов.

98.

II. Кромоны
• Обладают слабым противоспалительным действием и
значительно
уступают по
эффективности
АЛТР
и
низким
дозам
ИГКС. Отечественные
исследования
выявили
снижение
числа
обострений БА при
длительном
приеме
кромонов.
• Рекомендуются в качестве БТ только при легкой
контролируемой
БА, в
качестве
профилактики
бронхоспазма
перед
физической
нагрузкой
или
контактом с
аллергеном.
• Кромоны нельзя сочетать с БАДД, т.к. их применение
без ИГКС увеличивает риск летального исхода от БА.
• Обладают высоким профилем безопасности.

99.

Кромоны
ПРЕПАРАТ/
ВОЗРАСТ
КРОМОГЛИКАТ
НАТРИЯ
С 2 ЛЕТ
НЕДОКРОМИЛ
НАТРИЯ
С 2 ЛЕТ
ТОРГОВОЕ
НАЗВАНИЕ
ИНТАЛ
КРОМОГЕКСАЛ
ТАЙЛЕДМИНТ
ФОРМЫ ВЫПУСКА/
ДОЗИРОВКА
ДАИ 5МГ:1 ДОЗА*4
РАЗА/СУТ.
Р-Р ДЛЯ ИНГАЛЯЦИЙ 20
МГ/2МЛ:
2 МЛ*4 РАЗА/СУТ.
ДАИ 2 МГ
2 ДОЗЫ*2 РАЗА/СУТ.

100.

III. β2-агонисты длительного
действия
Обладают
• бронходилатирующим эффектом
продолжительностью 12 часов,
• подавляет раннюю и позднюю фазы аллергической
реакции, уменьшают гиперреактивность бронхов,
уменьшают повреждение эпителия дыхательных путей,
улучшают мукоцилиарный клиренс
• обеспечивают лучший контроль симптомов и
функциональных легочных показателей,
• улучшают качество жизни больных БА

101.

III. Базисная терапия БА
длительнодействующие 2-агонисты
Механизм действия: расслабление гладких мышц бронхов,
уменьшение
проницаемости
сосудов,
улучшение
мукоцилиарного клиренса.
Роль в терапии БА:
– Не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так
как нет данных о том, что эти препараты угнетают
воспаление при астме;
– Добавляются к ИГКС при их недостаточной эффективности
– вместо повышения дозы ИГКС;
– наиболее эффективны, если назначаются в комбинации с
ИГКС;
такая
комбинация
предпочтительна,
когда
применение средних доз ИГКС не позволяет достичь
контроля над астмой;
позволяет достичь контроля над БА у большего
числа больных, быстрее и на меньшей дозе ИГКС
по сравнению с монотерапией ИГКС !!!
GINA 2006-2009: www.ginasthma.org

102.

Классификация бета-2-агонистов
Быстродействующие (5 мин)
Короткодействующие (до 4
часов)
Быстродействующие (5 мин)
Средней продолжительности
действия (до 12 часов)
Медленнодействующие (30 мин)
Длительнодействующие (12-24
часа)
Салметерол
Формотерол
Сальбутамол
Фенотерол

103.

Ингаляционные β2-адреномиметики
длительного действия
Формотерол (ДПИ):
• Оксис Турбухалер – старше 6 лет: 4,5 мкг/1
доза, 9 мкг/1 доза 1-2 раза в сутки
• Форадил Аэролайзер – старше 5 лет: 12 мкг/1
доза 2 раза в день
Формотерол (ДАИ):
Атимос – 12 мкг/1 доза. Детям в возрасте 6 лет и
старше назначают по 12 мкг (1 доза) 2 раза/сут.
Сальметерол (ДАИ):
Серевент — 25 мкг/1 доза, старше 4 лет – 1-2
дозы 2 раза в день

104.

IV. Комбинированная терапия
(иГКС+ пролонгированный β2-адреномиментик)
Возможна в 2-х режимах:
•При недостаточном контроле симптомов БА возможно
добавление к применяемой дозе иГКС пролонгированного β2адреномиментика
•Назначение комбинированных препаратов (2 препарата
в одном ингаляторе – иГКС+ пролонгированные β2-агонисты)
Одновременное назначение двух препаратов (иГКС+
пролонгированный β2-адреномиментик) обеспечивает их
синергизм и потенцирует эффект каждого из них
(«спаринг»-эффект)
Категория доказательств А

105.

IV. Комбинированная терапия
(иГКС+ пролонгированный β2-адреномиментик)
Серетид – Сальметрол+Флутиказон
ДАИ 25/50, 25/125, 25/250 мкг
Мультидиск 50/100, 50/250, 50/500 мкг
2. Симбикорт – Формотерол+Будесонид
Турбухалер 4,5/80, 4,5/160 мкг
Преимущества комбинированной терапии
Добавление формотерола:
• к низким дозам иГКС - снижает число обострений на 26%
к высоким дозам иГКС – снижает число обострений на 63%
Для сравнения:
• Повышение дозы иГКС в 4 раза снижает число обострений на
49%

106.

Синергизм ДДБА и ИГКС
ИГКС увеличивают синтез ß2-адренорецепторов и
предотвращают развитие толерантности к ß2агонистам
ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных
рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное
ядро и длительность пребывания в ядре, то есть
усиливают противовоспалительный эффект
Эффект комбинации >
эффект ДДБА + эффект ИГКС
Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002

107.

Комбинированные преператы
КОМБИНАЦИЯ
ПРЕПЕРАТОВ/
ВОЗРАСТ
ФЛУТИКАЗОНА
ПРОПИОНАТ +
САЛМЕТЕРОЛ
С
4 ЛЕТ
БУДЕСОНИД+
ФОРМОТЕРОЛ
С 6 ЛЕТ
БЕКЛОМЕТАЗОНА
ДИПРОПИОНАТ+
ФОРМОТЕРОЛ
С 12 ЛЕТ
ТОРГОВОЕ
НАЗВАНИЕ
СЕРЕТИД,
ТЕВАКОМБ
СИМБИКОРТ
ФОСТЕР
ДОЗИРОВКА
ДАИ
25/50,25/125,25/250
МКГ 1-2 ДОЗЫ *2
РАЗА;
ПИ МУЛЬТИДИСК
50/100,
50/250,50/500 МКГ
1 ДОЗА*2 РАЗА
ПИ ТУРБУХАЛЕР
4,5/80;4,5/160МКГ/
ДОЗА
1-2 ДОЗЫ *2 РАЗА
ДАИ 100/6 МКГ
1-2 ДОЗЫ * 2 РАЗА

108.

Лечение детей с бронхиальной астмой
Выбор средств доставки
Возраст
до 6-ти лет
старше
6-ти лет
PUL-024-06-14
PUL
259-03-11
Средства
доставки
Преимущества
Небулайзер
надежность;
не
требует
обучения
и
особого
инспираторного маневра;
единственное средство доставки, способное
обеспечить снижение риска обострений
БА;
безопасность
Турбухалер
высокая и равномерная депозиция;
может применяться даже при выраженной
бронхообструкции;
нетребователен к технике ингаляций
С.Н. Авдеев. Метод. пособие для врачей; Москва,2008: 43с. Инструкция по
применению препарата Симбикорт Турбухалер регистрационный номер

109.

Бронхиальная астма у детей
Базисная терапия бронхиальной астмы
Применение Симбикорта Турбухалер®
Симбикорт Турбухалер®
Дети старше 6 лет : 80/4,5 мкг. по 1-2
ингаляции 2 раза в день
Подростки 12-17 лет: 80/4,5 мкг. \160/4,5 мкг.
по 1 -2 ингаляции 2 раза в день
при пересмотре терапии 1 раз в 3 месяца
PUL-024-06-14
PUL 259-03-11
Инструкция по применению препарата Симбикорт Турбухалер регистрационный номер П№013167\01

110.

V. Системные
глюкокортикостероиды (СКС)
Применяются в виде двух режимов:
•Поддерживающая доза СКС (5 ступень лечения)
-Должна быть минимальной, так как их прием связан с
высоким риском побочных эффектов. Оптимальная
поддерживающая доза системных ГКС – 7,5-10 мг преднизолона
в сутки
-Пациенты постоянно принимающие СКС, должны быть
расценены как страдающие тяжелой гормонозависимой БА, и
им должны быть назначены высокие дозы иГКС
2. Короткие курсы СКС могут быть назначены при
обострении БА на любой ступени лечения по схеме 0.5
мг/кг/сутки 7-10 дней с одномоментной отменой

111.

V. Системные ГК
Метилпреднизолон — табл. по 4 мг
Преднизолон — табл. по 5 мг
Преднизон — табл. по 5 мг
Короткий курс – 1-2 мг/кг/сутки,
максимально 60 мг/сутки, 3-10 дней
для быстрого достижения контроля БА.
При длительном ежедневном утреннем
применении для контроля симптомов БА
– 0,5-2 мг/кг/сутки.

112.

Поддерживающая терапия БА:
СКС (преднизолон, метилпреднизолон)
Механизм действия: угнетение воспаления в
дыхательных путях
Роль в терапии БА: длительно применяются ТОЛЬКО при
неэффективности всех прочих подходов к терапии
тяжелой персистирующей БА. Очень высок риск
системных побочных эффектов!
Побочные эффекты: остеопороз, надпочечниковая
недостаточность, синдром Кушинга, сахарный диабет,
артериальная гипертензия, «стероидные язвы» желудка
и двенадцатиперстной кишки, мышечная слабость,
катаракта, глаукома и многие другие.
GINA 2006-2009гг: www.ginasthma.org

113.

VI. Теофиллины
длительного действия
Дурофиллин – капс. 125 и 250 мг
Теопек – табл. 100, 200 и 300 мг
Теотард – капс. 200, 350 и 500 мг
Эуфилонг – капс. 250 и 375 мг
Вентакс – капс. 100, 200 и 300 мг
Начальная доза 10 мг/кг/сут,
максимальная – 800 мг/сут в 1-2
приема.
Дети 6-8 лет – 200-400 мг,
8-12 лет – 400-600 мг,
старше 12 лет – 600-800 мг в 1-2
приема

114.

Базисная терапия БА: метилксантины
Применяются теофиллины длительного действия
Роль в терапии БА:
– Низкая эффективность при применении в виде
монотерапии;
– Может добавляться к терапии ИКС для
повышения эффективности терапии;
– Эффективность такого добавления ниже, чем
эффективность добавления ДДБА.
Побочные эффекты: в связи с возможностью развития
тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота,
тахикардия, аритмии и др.), необходимо регулярное
определение концентрации препарата в крови.
GINA 2006-2009: www.ginasthma.org

115.

Метилксантины (теофиллины)
• Применение теофиллинов для
лечения БА у детей связано с
большими сложностями из-за
возможности тяжёлых, быстро
возникающих (сердечная аритмия,
смерть) и отсроченных (нарушения
поведения, проблемы в обучении и
пр.) побочных эффектов.
Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная
астма.
А.А.Баранов (ред.) Гэотар-Медиа. 2005.

116.

VII. Антилейкотриеновые
препараты
1. Антагонисты лейкотриеновых LTC4-, LTD4-, LTE4рецепторов:
Подавляют сократительную активность гладкой мускулатуры дыхательных путей
Предотвращают вызываемые лейкотриенами эффекты: повышение проницаемости
сосудов, миграцию клеток поздней фазы аллергического воспаления в дыхательные
пути
Снижает содержание клеточных и внеклеточных факторов воспалительной реакции
в дыхательных путях, индуцированной антителами
• Монтелукаст – Сингуляр, табл. 5, 10 мг.
• Пранлукаст
• Зафирлукаст – Аколат, табл. 20, 40 мг.
2. Блокаторы синтеза лейкотриенов
• Зилеутон (ингибитор 5-липоксигеназы)

117.

VII. Антагонисты
лейкотриеновых рецепторов
• Монтелукаст (сингуляр, монтелар)
— табл. 10 мг, жевательные
таблетки 4мг и 5 мг.
Дети 2-6 лет – 4 мг перед сном,
6-14 лет – 5 мг перед сном,
старше 15 лет – 10 мг перед сном
Зафирлукаст (аколат) — табл. 20
и 40 мг.
Дети старше 6 лет – 20 мг 2 раза
в день.

118.

Базисная терапия БА: антагонисты
лейкотриенов
Роль в терапии БА:
– слабый бронходилатирующий эффект;
– Эффективны в отношении симптомов, ФВД,
воспаления, обострений;
– При использовании в качестве монотерапии обычно
менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС;
– Если пациенты уже получают ИГКС, их замена
антилейкотриеновыми препаратами будет
сопровождаться повышенным риском утраты
контроля над астмой;
– Добавление к ИГКС позволяет снизить дозу ИГКС, но
в меньшей степени, чем добавление
длительнодействующих 2-агонистов.
GINA 2006-2009: www.ginasthma.org

119.

Национальная Программа:
тактика лечения БА у детей
Ступень 3-4
Среднетяжелая и тяжелая
персистирующая астма
Ступень 1-2:
Интермиттирующая и
Легкая персистирующая
астма
• Низкие дозы ИГКС
•Антилейкотриеновые
препараты (монотерапия)
•Кромоны
• ИГКС (низкие-средние дозы)
+ инг β2-агонист длительного
действия
• ИГКС + Антилейкотриеновый
препарат
• ИГКС + Теофиллин
пролонгированного действия
• Высокие дозы ИГКС

120.

VIII. Тиотропий бромид
Спирива Респимат (Тиотропий
бромид) - М-холиноблокатор
длительного действия
Бронходилатирующий эффект
зависит от дозы и сохраняется не
менее 24 ч.
Рекомендуемая терапевтическая
доза составляет 2 ингаляции спрея из
ингалятора Респимат® (5
мкг/терапевтическая
доза)
1
раз/сут,
в
*
*
одно и то же время суток.

121.

Показания
для поддерживающего лечения пациентов с
ХОБЛ, хроническим бронхитом, эмфиземой
легких; поддерживающей терапии при
сохраняющейся одышке; улучшения качества
жизни, нарушенного вследствие ХОБЛ, и
снижения частоты обострений;
в качестве дополнительной поддерживающей
терапии у пациентов с 6 лет с бронхиальной
астмой, с сохраняющимися симптомами
заболевания на фоне приема, по крайней мере,
ингаляционных ГКС, для уменьшения симптомов
бронхиальной астмы, улучшения качества жизни
и снижения частоты обострений *
*

122.

Возможности терапии на ступенях 4-5, согласно рекомендациям GINA, в
зависимости от уровня доказательности
Терапия вне зависимости от
фенотипа
Немедикаментозное лечение
Фенотип-специфическая терапия
Высокий уровень доказательности
Оптимизация дозы ИКС/ДДБА
Добавление тиотропия
Добавление анти-IgE препарата
при тяжелой аллергической
астме
Добавление анти-IL5 препаратов
или анти-IL4/13 при Т2 астме
Программы по улучшению
приверженности пациентов к
терапии
Ограниченные данные
Добавление АЛТР
Добавление низких доз
пероральных кортикостероидов
Макролиды при не
эозинофильной астме
Бронхиальная термопластика
Global Initiative for Asthma (GINA). A Pocket Guide for Health Professionals Updated 2019. Based on the Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Доступно по ссылке: https://ginasthma.org . Дата последнего просмотра: 22 сентября 2019 г.

123.

IХ. Антитела к
иммуноглобулину Е
• Омализумаб показан больным с
тяжелой аллергической БА при
отсутствии контроля при лечении
ИГКС и β2-агонистами длительного
действия

124.

Показания для назначения Ксолара
Лечение персистирующей
атопической бронхиальной астмы
средне тяжелого и тяжелого течения,
симптомы которой недостаточно
контролируются применением
ингаляционных глюкокортикостероидов
у пациентов 12 лет и старше
Противопоказания
Повышенная чувствительность к омализумабу или к любому
другому компоненту препарата

125.

Макрофаг
T-клетка
B-клетка
Каскад аллергического
воспаления при IgEопосредованной БА
Активированна
B-клетка
(плазматическая клетка)
Аллерген
Выработка IgE
Анти-IgE терапия
Кромоны
Тучная клетка
Антагонисты
лейкотриенов
Выброс медиаторов
Бронходилятаторы
Стенка
бронха
Ингаляционные стероиды
(фокус активности)

126.

Фармакокинетика Ксолара: всасывание
• После подкожного введения биодоступность
омализумаба составляет в среднем 62%
• После однократного подкожного введения
пик концентрации препарата в сыворотке
крови достигается в среднем через 7-8 дней

127.

Индивидуальный режим дозирования Ксолара
• Ксолар назначается в виде подкожных инъекций
каждые 2 или 4 недели в зависимости от массы
тела пациента и исходного общего уровня IgE
• Лечение Ксоларом должно проводиться только
врачом
• Подбор индивидуальной дозы осуществляется
при помощи специальной таблицы
• Определение уровня IgE является ключевым
фактором в отборе пациентов

128.

Расчет дозы Ксолара (мг) для подкожного введения
каждые 4 недели
Масса тела (кг)
Исходный
уровень
IgE (МЕ/мл)
>20 >25-25 30
>3040
>4050
>5060
>6070
>7080
>8090
>90-125 >125150
≥30-100
75
75
75
150
150
150
150
150
300
>100-200
150
150
150
300
300
300
300
300
>200-300
150
150
225
300
300
>300-400
225
225
300
>400-500
225
300
>500-600
300
300
>600-700
300
Назначается каждые
2 недели
См. Таблицу 2
300

129.

IX. Аллергенспецифическая
иммунотерапия-базисная терапия БА
• Этиопатогенетический метод терапии
• Наиболее эффективен при пыльцевой и
клещевой сенсибилизации
• Проводится специалистом в стадии
клинико-лабораторной ремиссии

130.

Аллергенспецифическая
иммунотерапия БА
Специфическая иммунотерапия играет вспомогательную
роль в лечении взрослых пациентов с атопической БА
Для адекватной иммунотерапии необходимо выявление и
использование одного определенного и клинически
значимого аллергена
Данные Кокрановского обзора [2003 г], в который вошли 75
рандомизированных контролируемых исследований
специфической иммунотерапии по сравнению с плацебо,
подтвердили, что специфическая терапия уменьшает
выраженность симптомов и потребность в лекарственных
препаратах, а также снижает аллергенспецифическую и
неспецифическую бронхиальную гиперреактивность

131.

Какие пациенты могут быть избраны
для проведения аллергенспецифической иммунотерапии?
В настоящее время есть доказательства
эффективности для следующих
аллергенов:
береза, орешник, лесной орех, олива,
ясень, злаки, амброзия, клещи
Dermatophagoides pteronyssinus и
Dermatophagoides farinae, кошка

132.

• Пациенты со среднетяжелым и
тяжелыми интермиттирующим и
персистирующим аллергическим
ринитом и риноконъюнктивитом
• Пациенты с легким и среднетяжелым
течением бронхиальной астмы в
случае точно установленного
аллергена (контролируемое течение,
ПСВ 70% ).

133.

В каком возрасте можно проводить
специфическую иммунотерапию?
Все исследования по изучению
эффективности и безопасности
специфической иммунотерапии
проводились у детей не младше 5 лет.
Взрослым пациентам ограничений по
возрасту нет.

134.

ТАКТИКА УМЕНЬШЕНИЯ ИЛИ УВЕЛИЧЕНИЯ
ОБЪЕМА БАЗИСНОЙ (КОНТРОЛИРЮЩЕЙ)
ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Уровень контроля
Тактика лечения
Контролируемая БА
Снизить объем терапии:
перейти на предыдущий шаг
Частично
контролируемая БА
Рассмотреть возможность
увеличения объема терапии
(перейти на следующий шаг)
для достижения лучшего
контроля
Неконтролируемая БА
Перейти на следующий шаг
Обострение БА
Терапия обострения

135.

СРОКИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И
ПОВЫШЕНИЯ ОБЪЕМА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
для окончательной оценки эффективности низких доз
ингаляционных ГКС и решения вопроса о переходе:
• с шага 2 к шагу 3 требуется 3–4 месяца;
• с шага 3 к шагу 4 - 3–4 мес. (уровень доказательности А);
• с шага 4 к шагу 5 – 3–6 мес. (уровень доказательности В)

136.

В отношении снижения объема
терапии GINA предусматривает
следующие положения:
• У больных, получающих только
ингаляционные ГКС (средние и
высокие дозы), дозу препарата можно
снижать на 50% каждые 3 мес.
(уровень доказательности В)

137.

Ступень 1
•У детей до 5 лет регулярная терапия
может начинаться с низких доз ИГКС, с
2 лет – монотерапия
антилейкотриеновыми препаратами
(АЛР), кромонами. Предпочтение в
доставке ИГКС отдается небулайзерной
терапии у детей (с 6 мес – будесонид
суспензия, с 6 лет – также БДП), с 1
года – флутиказона пропионат со
спейсером.

138.

Ступень 2
•На ступени 2 рекомендуется регулярное
применение низких доз ИГКС в качестве
базисной терапии и КДБА для купирования
симптомов
•Начальная доза ИГКС выбирается согласно
тяжести заболевания. У взрослых стартовая
доза, как правило, эквипотентна дозе БДП 400
мкг в день, у детей - БДП 200 мкг в день. У
детей в возрасте до пяти лет могут быть
необходимы более высокие дозы, если есть
проблемы с доставкой лекарственных средств.

139.

Ступень 3
•Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени
терапии рекомендуется комбинация низких доз
ИГКС и длительно действующих β2-агонистов
(ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА
по потребности
•У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА
в качестве базисной терапии рекомендуются
низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с
ДДБА или в комбинации с АЛТР
•У детей младше 5 лет в качестве дополнения к
терапии ИГКС рекомендуются АЛТР

140.

Ступень 4
•На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с
БА рекомендуется назначение комбинации
низких доз ИГКС (будесонид или
беклометазон)/формотерол в режиме единого
ингалятора или комбинации средних доз
ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности
•Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию
ступеней 3–4, у которых не был достигнут
контроль БА или имели место частые и/или
тяжелые обострения заболевания
рекомендуется назначение тиотропия бромида
в жидкостном ингаляторе

141.

Ступень 4
•У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном
контроле БА на фоне использования 800 мкг БДП или
его эквивалента в день в комбинации с ДДБА
рекомендуется повышение дозы ИГКС до
максимальной в сочетании с ДДБА или добавление
АЛТР или добавление теофиллина замедленного
высвобождения
•У детей 5-12 лет с неконтролируемым течением БА
на фоне терапии 400 мкг БДП или его эквивалента в
день в комбинации с ДДБА рекомендуется
увеличение дозы ИГКС до максимальной в сочетании
с ДДБА или добавление АЛТР

142.

Ступень 5
•Всех пациентов, особенно детей, с
персистирующими симптомами или
обострениями БА, несмотря на правильную
технику ингаляции и хорошую
приверженность лечению, соответствующему
4-й ступени лечения БА, рекомендуется
направлять к специалисту, занимающемуся
экспертизой и лечением тяжелой БА
•Терапия омализумабом рекомендуется
взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с
тяжелой аллергической БА, которая не
контролируется лечением, соответствующим
ступени 4

143.

Стратегии изменения терапии БА
Увеличение дозы ИГКС
Добавление другого препарата в базисную терапию
Присоединение моноклональных антител (анти-IgE, анти-ИЛ5, анти-ИЛ-4,13)
Добавление системных ГКС

144.

Клинический контроль астмы – это:
Симптомы в дневное время - 2 и менее раз в неделю
Нет ограничений ежедневной деятельности, включая физические
упражнения
Нет ночных пробуждений в связи с симптомами астмы
Дополнительный прием препаратов для купирования симптомов 2 или
менее раз в неделю (плановый прием перед физической нагрузкой не
включается)
Нормальная или близкая к норме функция легких
Отсутствие факторов риска обострений, формирования фиксированной
обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов
лекарств
•Всемирная стратегия контроля и предотвращения астмы, 2019, Глобальная инициатива по астме. Доступно по адресу
http://www.ginasthma.org/.

145.

Уровни контроля астмы
Характеристика
Контролируемая
Частично
контролируемая
Неконтролируемая
Дневные симптомы
более 2 раз
в нед.
Ночные
симптомы/
пробуждения из-за
астмы
Потребность в
препаратах,
купирующих приступ
более 2 раз в
нед. *
Нет
Нет
1-2
признака
Нет
Ограничение
активности из-за
астмы
Нет
* Исключая препараты, принимаемые профилактически перед физической нагрузкой
GINA, 2019, www.ginasthma.org
3-4
признака

146.

Прекращение поддерживающей терапии
Прекращение поддерживающей терапии
возможно,
если контроль над бронхиальной астмой
сохраняется при использовании минимальной
дозы поддерживающего препарата и
отсутствии симптомов в течение одного года
(Уровень доказательности D).
www.ginasthma.org

147.

Почему важно контролировать астму?
• У пациентов с неконтролируемой астмой
увеличивается риск обострений
• Отсутствие контроля ассоциировано с
увеличением:
• Объёма терапии
• Риска обострений
• Риска госпитализаций
• Затрат на лечение
• Риска смерти (~250 смертельных исходов ежегодно в
Канаде)
1. Barnes. Trends Pharmacol Sci 2010;31:335–343. 2. Canonica, et al. Allergy2007;62:668–674. 3. Bateman, et al. Am J Respir Crit Care Med
2004;170:836–844. 4. Adams, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;110:58–64. 5. Partridge, et al. BMC Pulm Med2006; 6:13. 6. Bateman, et al.
Allergy 2008;63:932–938. 7. Guilbert, et al. J Asthma Off J Assoc Care Asthma 2011;48:126–132. 8. PHAC:
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/2007/lbrdc-vsmrc/index-eng.php. 9. Vila, et al. Psychosomatics 2003;44:319–328.
219

148.

Обострение БА – это эпизоды прогрессивного
нарастания одышки, кашля, появление
свистящих хрипов, удушья, чувства
нехватки воздуха, тяжести в грудной
клетке или комбинация этих симптомов.

149.

Обострение БА с позиции GINA 2008
Любое обострение БА требует пересмотра
фармакотерапии !!!
Под обострением БА понимается не только быстрое и
значительное ухудшение состояния больного, но и
отсутствие контроля в течение недели (любые 3 из
перечисленных ниже признаков):
Появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю;
Все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную
активность больного;
Все случаи пробуждения ночью из-за симптомов БА;
Потребность в ингаляциях короткодействующих β2- агонистов хотя бы 3
дня в неделю;
Снижение ПСВ, ОФВ1 НИЖЕ 80% от должного.

150.

Группа риска летального исхода от БА
(астматического статуса)
• Жизнеугрожающий приступ в анамнезе;
• Госпитализация или иное обращение за неотложной помощью
по поводу БА за последний год или интубации по поводу
обострения БА в прошлом;
• Прием в настоящее время или в недавнем прошлом системных
ГКС;
• Чрезмерная зависимость от быстродействующих β2-агонистов;
• Свидетельства о психологических проблемах, свидетельства об
отрицании наличия БА или о тяжелом течении БА;
• Свидетельства о несоблюдении рекомендаций, изложенных в
индивидуальном плане.

151.

Варианты тяжелого обострения БА
• Тяжелое обострение с медленным
темпом развития (обострение
развивается в течение нескольких дней
несмотря на увеличение кратности приема
бронхолитиков, вначале бессимптомно –
снижение ПСВ и ОФВ1)
• Тяжелое обострение с быстрым
(молниеносным) темпом развития
(остановка дыхания и смертельный исход
возможны в первые 1-3 часа от появления
первых симптомов)

152.

Основные положения терапии обострения
БА
Основой лечения обострения БА является
многократное назначение быстродействующего
ингаляционного β2-агониста или комбинации
быстродействующего ингаляционного 2-агониста
и М-холинолитика, раннее назначение ГКС на фоне
кислородотерапии;
Оказание неотложной помощи проводится в
зависимости от тяжести приступа. В процессе
терапии и наблюдения тяжесть может быть
пересмотрена;
Крайне важным является мониторинг клинических
симптомов БА, ПСВ и SatO2;
Тяжелое обострение является угрожающим для
жизни. Помощь должна быть оказана немедленно,
а лечение безопаснее проводить в стационаре и
ОРИТ.

153.

Пульсоксиметрия и оценка тяжести
дыхательной недостаточности
• Норма: 95% и более;
• ДН I степени: 94-90%;
• ДН II степени: 89-75%;
• ДН III степени: 74% и
менее.

154.

Терапия обострения БА
• ингаляционные короткодействующие 2 адреномиметики ( 2 – агонисты короткого
действия, бронхолитики короткого
действия, КДБА).Это наиболее
эффективные бронходилататоры
• антихолинергические препараты
• препараты теофиллина с немедленным
высвобождением
• пероральные короткодействующие 2 адреномиметики.

155.

Терапия обострения БА
• Комбинированные препараты (беродуал)
• Системные глюкокортикостероиды
• Ингаляционный ГКС (пульмикорт через
небулайзер)
• Раствор сульфата магния внутривенно или
через небулайзер
• Эпинефрин (адреналин) внутривенно или
внутримышечно
• Кислородотерапия
• Регидратационная терапия

156.

Лечение обострений БА у детей
старше 2 лет (Клин. рек., 2019)
•В качестве первой линии терапии рекомендуются
возрастные дозы сальбутамола** или комбинации
КДБА/ипратропия бромида через ДАИ со спейсером или
небулайзер
•Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами,
следует добавить ипратропия бромид (250 мкг/доза
смешивается с раствором через небулайзер). Комбинация
β2-агонист+ипратропия бромид обеспечивает большее
улучшение функции легких и способствует уменьшению
риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия
бромида используют для лечения детей, которые плохо
отвечают на β2-агонисты. Если ингаляции КДБА требуются
чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА

157.

•При неэффективности
бронходилататоров у детей с 6 мес.
возраста рекомендуется
назначении суспензиии будесонида
через небулайзер
*

158.

•Детям с обострением БА, находящимся
дома с симптомами, не контролируемыми
ингаляциями β2-агониста или его
комбинации с ипратропия бромидом через
ДАИ со спейсером до 6-8 доз/сутки или от
2,5 до 5 мг β2-агониста или его
комбинации с ипратропия бромидом через
небулайзер более 3 раз в сутки,
рекомендуется госпитализация в
стационар по экстренным показаниям

159.

•Детям с угрожающей жизни БА и SрO2
<94% рекомендуется назначение
кислорода через плотно прилегающую
маску или носовые канюли для
достижения нормальной сатурации.
*

160.

•Всем детям старше 2 лет с тяжелым
обострением БА показано назначение
СГКС
•Преднизолон используется в дозе 20
мг для детей в возрасте от 2 до 5 лет и
в дозе от 30 до 40 мг для детей старше
5 лет. У детей, уже получающих
стероиды перорально, преднизолон
назначается из расчета 2 мг/кг до
максимальной дозы 60 мг.

161.

•Если у ребенка наблюдалась рвота,
преднизолон назначается повторно.
Возможно внутривенное введение ГКС в
случаях, когда пероральный прием препарата
затруднен или невозможен. Обычно
достаточно лечения пероральным
преднизолоном в течение трех дней, но
длительность его приема может быть
увеличена до 14 дней для полного
купирования симптомов.
*

162.

•Внутривенное введение
аминофиллина рекомендуется детям
старше 2 лет только с тяжелой или
угрожающей жизни астмой, не
отвечающим на максимальные дозы
ингаляционных бронхолитиков и
стероидов, находящихся на лечении в
отделении интенсивной терапии.
•Аминофиллин не рекомендуется для
лечения детей с легким и
среднетяжелым обострением БА.

163.

•Антибиотики детям с обострением БА
рекомендуются только по строгим
показаниям (пневмония, синусит и др.)
*

164.

Лечение обострений БА у детей в
возрасте младше 2 лет
•Ингаляционный ипратропия бромид в
комбинации с ингаляционным β2агонистом рекомендуются у детей
младше 2-х лет с обострением средней
и тяжелой степени тяжести и при
неудовлектворительном ответе на
начальное лечение КДБА
PUL 259-03-11

165.

•Для лечения легкого и среднетяжелого
обострения БА оптимальным
устройством доставки лекарственного
средства у детей младше 2-х лет
является небулайзер или ДАИ +
спейсер
PUL 259-03-11

166.

•Оральные β2-агонисты не
рекомендуются для купирования
обострения БА у детей младше 2-х лет
PUL 259-03-11

167.

•Для купирования среднетяжелых и
тяжелых приступов БА в условиях
стационара у детей до двух лет
рекомендуется ингаляционный
будесонид через небулайзер в средних
и высоких дозах, СГКС внутрь
(преднизолон – 10 мг)
продолжительностью до трех дней
PUL 259-03-11

168.

Дозы растворов бронхолитиков
в педиатрии
• Беродуал, Атровент, Беротек для небулайзерной терапии
у детей:
до 1 года составляют 1 капля/кг массы тела на одну
ингаляцию
1-6 лет- 10 кап на 1 ингаляцию
6-12 лет 10-20 кап на 1 ингаляцию
Ипрамол стери-неб – детям с 12 лет и взрослым – 1
стери-неб 3-4 р/д (ампула= 2,5мл)
Ипратропиум стери-неб: дети 6-12 лет – 1мл 3-4р/с; дети
до 6 лет (с осторожностью!) – 0,4-1мл 3-4 р/сут (ампулы
1 и 2мл)
• В течение суток можно проводить 4 ингаляции (каждые
6 часов)
• При необходимости допустима повторная ингаляция в
течение первого часа через 20-30 минут

169.

Принципы назначения эуфиллина
при обострении БА
Эуфиллин не является препаратом первой линии (не ранее,
чем через 4 часа после применения β2-агонистов короткого
действия).
Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при
отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и
дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном
эффекте от ингаляционных методов.
Эуфиллин не вводится болюсом больным регулярно
принимающим пероральные теофиллины.
Ошибкой является назначение эуфиллина после адекватной
эффективной терапии β2-агонистами, а также его повторные
внутривенные введения.

170.

Влияние на воспаление
• Применение глюкокортикостероидов

171.

Препараты и дозы:
• Преднизолон внутрь 1-2 раза в сутки 1-2 мг/кг
(детям ≤1 года), 20 мг/сут (1-5 лет), 20-40
мг/сут (≥5 лет) на 3-5 дней.
• Метилпреднизолон внутривенно от 60 до 125 мг
каждые 6-8 часов
• Гидрокортизон внутривенно 125-200 мг (4 мг/кг)
каждые 6 часов
• Ингаляционные ГКС: Пульмикорт-суспензия через
небулайзер по 0,5-1 мг х 2 раза в день – у детей
от 3 мес. до 12 лет и 1-2 мг х 2 раза в день – у
детей старше 12 лет.

172.

Препараты при обострении БА:
• β2-агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию
сальбутамол по 2,5 мг - 1 небула, дети <1 г.- по ½
небулы до 3 раз в день. Повторить через 30 минут при
слабом эффекте. При «влажной» астме у детей 0-3
лет - предпочтителен Беродуал: на 1 ингаляцию ≤1
года - 2 капли/ кг, 1-6 лет - 10 кап. до 3 раз в
день; 6-12 лет - 10-20 кап. до 4 раз в день.
• Ингаляционные ГКС: Будесонид через небулайзер по
0,5 мг-1 мг х 2 раза в день у детей от 3 мес. до 12
лет и 1-2 мг х 2 раза в день у детей старше 12 лет
• Преднизолон 1-2 раза в сутки 1-2 мг/кг (детям ≤1
года), 20 мг/сут (1-5 лет), 20-40 мг/сут (≥5 лет) на
3-5 дней.
• Кислород от 15-20 мин в час до постоянной подачи

173.

Легкое – среднетяжелое обострение БА:
• Лечение: β2-агонисты (сальбутамол) или комбинированные
препараты (беродуал, ипрамол) - ДАИ со спейсером или через
небулайзер до 3 доз в течение 1-го часа.
Кислород до достижения насыщения 90% и более
Будесонид суспензия небулайзер
Возможны ГКС перорально: 1. детям, уже получавшим ГКС при
приступах ранее 2. при отсутствии быстрого ответа на бета2агонисты
Ответ на лечение:
Хороший: ОФВ1 или ПСВ ≥70%, в т.ч.
через 60 мин. после последней ингаляции, физикально – норма,
SаO2 >95% (>90% у подростков). Выписка домой: продолжить
бета2-агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3-5 дней
Неполный: ОФВ1 или ПСВ ≥50%, но <70%, легкие или умеренно
выраженные симптомы, SаO2 без улучшения: продолжить
лечение, мониторинг SaO2, ЧСС, ЧД.

174.

Тяжелое обострение БА:
• Лечение: β2-агонист (сальбутамол или
фенотерол) + ипратропия бромид через
небулайзер каждые 20 мин. или
непрерывно в течение часа (у старших
детей).
• Кислород до достижения SaO2 90% и
более
• Будесонид суспензия небулайзер
• ГКС перорально

175.

Крайне тяжелое обострени
• Инфузионная терапия:
• Глюкозо-солевые растворы (изотонический раствор
натрия хлорида и 5% р-р глюкозы 1:1), общий
объем 10-20 мл/кг/сут, 12-14 кап/мин.
• Эуфиллин в/в болюс (за 30 минут) 5-7 мг/кг (если
больной получал теофиллин - 4-5 мг/кг), затем
длительно 0,7-0,9 мг/кг/час (макс.15 мг/кг/сут).
• ГКС: в/в 1-2 мг/кг преднизолона каждые 4-6 часов.
• Ингаляционная терапия:
– ингаляции беродуала
- Небулизация будесонида 0,5-2 мг 2 раза в
день.

176.

Терапия крайне тяжелого
обострения БА (стадия немого
легкого)
• интубация и ИВЛ со 100%
кислородом
• ингаляционные β2-агонисты
короткого действия +
антихолинергические препараты
(беродуал) через небулайзер
• Системные ГКС внутривенно

177.

Терапия тяжелого обострения
в исключительных случаях
• Раствор MgSO4 в/в 1,2-2 мг каждые
20 мин или 2,5 мг изотонического
раствора MgSO4 (259 ммоль/л) через
небулайзер
• Эпинефрин (адреналин) - 5 мл
0,01% раствора (0,5 мг) в/в
медленно или 0,5 мл 0,1% раствора
(0,5 мг) в/м

178.

Терапия тяжелого обострения
Антибактериальная терапия
• Тяжелая бронхообструкция с явлениями
токсикоза
• Стойкая гипертермия более 3 суток
• Появление гнойной мокроты
• Клинико-рентгенологические признаки
пневмонии
• Антибиотики: амоксициллин, амоксиклав
в средней дозе, ЦФС 2-го поколения,
макролиды
Поднаркозная бронхоскопия
(в исключительных случаях)

179.

Профилактика БА
Первичная профилактика
• Пренатальные мероприятия (рациональное
питание беременной, исключение
курения)
• Постнатальные мероприятия (грудное
вскармливание до 4-6 мес.)
Вторичная профилактика
• превентивная фармакотерапия детей из
групп риска цетиризином 0,25 мг/кг/сут –
снижение частоты бронхообструкции с 40
до 20%

180.

Режим дозирования
Дети от 6 лет и взрослые
1 таблетка (10 мг) в сутки
Возраст
Форма
Дети
от 6 мес.
до 2 лет
Дети
от 2 до 6 лет
Дети от 6 лет
и взрослые
По 5 капель
(2,5 мг)
2 раза в
день
По 5 капель
(2,5 мг) 2 раза
в день
или 10 капель
(5мг)
однократно
10 - 20 капель
(5 – 10 мг)
1 раз в день
Не содержит сахара,
красителей и ароматизаторов.

181.

Профилактика БА
Третичная профилактика
• Снижение воздействия клещей домашней
пыли
• Элиминация тараканов
• Уменьшение контакта с пыльцой
• Уменьшение контакта с аллергенами
домашних животных
• Устранение контакта с аллергенами
грибов
• Устранение пассивного курения детей
• Исключение причинно значимых пищевых
продуктов и лекарственных препаратов

182.

Причина обострений и неконтролируемого
тяжелого течения БА - частая вирусная
респираторная инфекция
•Всем пациентам с БА средней и
тяжелой степенью тяжести
рекомендовано проводить
противогриппозную вакцинацию
каждый год

183.

•Вакцинацию проводят ежегодно в осенний
период с применением инактивированных
субъединичных и сплит-вакцин. При угрозе
возникновения пандемии или ожидания
циркуляции новых штаммов вируса гриппа,
ранее не входивших в состав вакцины,
больным БА целесообразно вводить две дозы
вакцины с интервалом 21–28 дней между
ними.
*

184.

•Вакцинация против пневмококковой
инфекции (ПИ) проводится
круглогодично, возможно совмещение с
вакцинацией против гриппа, показана
при частых рецидивах респираторной
инфекции.
PUL 259-03-11

185.

•Пациентам с БА, не привитым ранее
против ПИ, рекомендуется начинать
вакцинацию с пневмококковой
конъюгированной вакцины (ПКВ-13)
•Пневмококковую полисахаридную 23валентную вакцину (ППВ-23) вводят в
качестве бустерной дозы для
расширения охвата серотипов с
интервалом более 2 месяцев после
конъюгированной вакцины.
PUL 259-03-11

186.

•Таким образом, не привитым ранее
против ПИ пациентам с БА в любом
возрасте сначала вводится ПКВ13,
через 2 месяца – ППВ23, затем каждые
5 лет ППВ23.
PUL 259-03-11

187.

•Пациентам с БА, получившим ранее
ППВ23, не ранее чем через 1 год после
этого рекомендуется однократное
введение ПКВ13.
• Интервал между вакцинациями ППВ23
должен составлять не менее 5 лет.
PUL 259-03-11

188.

•- иммунизация проводится детям с БА только в
периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель
при достижении контроля заболевания и всегда на
фоне базисной терапии;
- вакцинация исключается в периоде обострения БА,
независимо от ее степени тяжести;
- при рецидивировании респираторной патологии
верхних и/или нижних дыхательных путей,
способствующей неконтролируемому течению БА,
индивидуально решается вопрос о вакцинации против
пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23,
Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля
заболевания;
- дети, получающие СИТ, вакцинируются только через
2-4 недели после введения очередной дозы
аллергена.
*

189.

Диспансерное наблюдение детей с БА
Диспансерные группы
Врачебны
е
осмотры
Тяжелая
степень
течения
Среднетяжел
ая и легкая
степень
Полная или
неполная
ремиссия и дети
группы риска
Педиатр
1 раз в месяц
1 раз в 3
месяца
2 раза в год
Лор-врач,
физиотерапевт
, врач ЛФК,
стоматолог
1-2 раза в год
Аллерголог
2 раза в год
Пульмонолог
1 раз в год (по показаниям чаще)
По показаниям
Иммунолог,
психоневролог
,гастроэнтерол

190.

Благодарю за внимание!