4.43M

Category:

medicine

Деменция и Альцгеймер

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
. каждый десятый житель планеты старше 60 лет
. 3/4 пожилых жалуются на снижение памяти

3.

Ситуация в России
От 1,2 до 2,0 млн пациентов с деменцией
К 2050 году каждый третий россиянин будет с деменцией
старше 60 лет.

Когнитивные функции
= Познавательные функции
• умственные процессы, благодаря которым человек
получает возможность воспринимать, передавать,
анализировать и запоминать различную информацию.
• Благодаря
этим
процессам,
человек
получает
возможность взаимодействовать с окружающим миром.

5.

Составляющие когнитивных
функций
Это способности, которые связывают нас с окружающим
миром и позволяют составить представление о нем:
• Внимание – способность выделять объекты и явления,
наиболее актуальные в данной конкретной ситуации
• Память – запоминание, сохранение и воспроизведение
информации.
• Речь – способность к вербальному общению.
• Гнозис – способность к распознаванию образов
• Праксис – способность к произвольному
воспроизведению поз и действий.
• Мышление – умение осуществлять операции анализа и
синтеза и на этой основе делать раскрывать причинноследственные связи.

6.

Нарушение памяти и старость – не
одно и то же
. Легкая забывчивость при старении сама по себе не повод
для тревоги
. Но: интеллектуальные способности и социальная адаптация
должны быть достаточными для полноценной повседневной
активности

7.

Возрастные изменения
когнитивных функций в норме
. уменьшается быстрота реакции
. становится трудно длительно концентрировать
внимание
. возникают трудности при обучении
. сложнее менять программу действий

8.

Когнитивные нарушения
• снижение по сравнению с преморбидным уровнем одной
или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих
процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи
информации
ПРЕМОРБИДНОЕ СОСТОЯНИЕ (от лат. prae – впереди, перед и morbus
– болезнь) (преморбид, предболезнь), промежуточная стадия между
здоровьем и болезнью, для которой характерны повышенная вероятность
развития заболевания с накоплением дезадаптационных (нарушающих
адаптацию физиологическую) изменений в организме в сочетании с
мобилизацией его защитных реакций. Клинические симптомы болезни
либо отсутствуют, либо выражены в незначительной мере.

9.

Степени нарушения когнитивных функций
Легкая степень
• минимальный
когнитивный дефицит –
больной полностью
ориентирован, хорошо
выполняет тесты,
определяющие
состояние оперативной
памяти, контролирует
свое поведение и
эмоции, легко
выполняет 2-3 сложные
инструкции, но вместе с
тем у больного
отмечается
определенное снижение
концентрации
внимания, снижение
умственной
работоспособности,
запоминания нового
материала
Умеренная степень
• больной периодически
путается во времени и
пространстве,
отмечается умеренное
снижение оперативной
памяти, при выполнении
двусложных инструкций
допускает ошибки
Выраженная степень –
деменция
• отмечаются различной
степени нарушения
памяти и интеллекта в
сочетании с различной
степенью социальной
дезадаптации

10.

В соответствии с критериями МКБ-10
• для постановки диагноза умеренных
когнитивных
расстройств
необходимо
наличие жалобы пациента на повышенную
утомляемость при выполнении умственной
работы, снижение памяти, внимания или
способности к обучению, которые не
достигают степени деменции, имеют в
основе органическую природу и не связаны
с делирием.

11.

Деменция – это заболевание, характеризующийся
приобретенным, часто прогрессирующим снижением
интеллекта, которое возникает при органическом
поражении мозга и делает его неспособным к
продолжению профессиональной деятельности и/или,
ограничивая возможности самообслуживания, нарушает
его бытовую независимость
16

12.

Деменция – уже по своему определению – тяжелое когнитивное расстройство, но
специалисты различают деменцию по степени тяжести (критерий – зависимость пациента
от окружающих):
Мягкая
– Работа и социальная активность нарушена не полностью
– Сохраняется способность жить независимо
Умеренная
– Независимое существование возможно, но затруднено
– Сохраняются навыки личной гигиены и самообслуживания
Тяжелая
– Полная дезадаптация
– Постоянная зависимость от посторонней помощи даже в самых простых действиях
(прием пищи, гигиена, одевание)
– Нарушение двигательных функций

13.

Основные этиологические виды
когнитивной дисфункции:
• Обратимая
Необратимая

14.

Обратимые причины когнитивных
расстройств
• Гипо- и гипертиреоз
• Метаболические нарушения, например, гипогликемия,
гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия и др
• Онкология (церебральная опухоль/метастаз, карциноматоз мозговых
оболочек, следствие химио- или лучевой терапии, следствие
опухолевой интоксикации)
• Дефицит витаминов В1, В12, В6, фолиевой к-ты, витамина Е
• Нейроинфекции
• Эндогенные интоксикации (преимущественно алкогольное
воздействие и наркомании)
• Экзогенные интоксикации (печеночная и почечная недостаточность и
др)
• Депрессия

15.

Обязательный минимум лабораторных
исследований при когнитивной дисфункции:
• Общий анализ крови, мочи
• АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, билирубин, альбумин,
общий белок, креатинин, мочевина
• ВИЧ, RW, HBs, HCV
• Т3, Т4, ТТГ, ат к ТП
При возможности:
Концентрация вит. В12 и фолиевой кислоты
МРТ или КТ головного мозга

16.

Необратимые причины
когнитивной дисфункции:
• Нейродегенерации
• Сосудистая патология (ОНМК)*
• Черепно-мозговые травмы**
*Когнитивные нарушения прослеживаются у 30-70% больных [О.С. Левин, 2009]
**У пациентов с сотрясением головного мозга она составляет 93,75%, с
ушибом легкой степени – 90%, с травмой средней тяжести – 98,6%. [В.В.
Захаров, Е.А. Дроздова, 2012]

17.

Нозологический спектр дементирующих
заболеваний (В.В. Захаров, 2017)
Болезнь Альцгеймера
Сосудистые КР
Смешанная деменция
Лобно-височная
легенерация
Деменция с тельцами
Леви
Прочее

18.

Хроническая ишемия
мозга
прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного
мозга, приводящая к структурным церебральным изменениям и
возникновению очаговых неврологических расстройств
(Г.А. Максудов, В.М.Коган, Е.В.Шмидт)

19.

Клинические проявления ХИМ
1 стадия
2 стадия
• субъективная
симптоматика: быстрая
утомляемость,
снижение
работоспособности,
памяти и внимания,
небольшой
"неврологический
дефицит" анизорефлексия,
положительные
рефлексы орального
автоматизма, некоторая
замедленность
движений, снижение
памяти.
• формируются
неврологические
синдромы: вестибуломозжечковый
(головокружение,
пошатывание и
неустойчивость при
ходьбе), псевдобульбарный
(нечеткость речи,
"насильственный" смех
и плач, поперхивание
при глотании), экстрапирамидный
(дрожание головы,
пальцев рук,
гипомимия, мышечная
ригидности,
замедленность
движений),
3 стадия
• В третьей стадии
возникают грубые
парезы и параличи,
расстройства
чувствительности,
нарушение функции
тазовых органов,
психическая
деградация.

20.

Когнитивные нарушения
• Обязательный признак ХИМ – нарушение
когнитивных функций
• «Ядро» дефицита – нарушение регуляторных
функций в результате дисфункции лобных долей
• Трансформируются в деменцию
55–70%
пациентов
10–15%
пациентов
Через год
Через 4 года

21.

Нейропсихологический профиль
при ДЭ
• преобладание регуляторных когнитивных нарушений,
связанных с дисфункцией лобных долей (нарушение
планирования, организации и контроля деятельности,
снижение речевой активности),
• умеренное вторичное ослабление памяти (дефицит
свободного
воспроизведения
при относительно
сохранном узнавании и эффективности опосредующих
приемов);
• вторичные нарушения других когнитивных процессов,
чаще оптико-пространственных функций.
• сочетание когнитивных нарушений с аффективными
расстройствами
(апатией,
депрессией,
раздражительностью)

22.

Выполнение теста рисования часов
пациентами с ДЭ

23.

Выполнение графомоторной пробы
пациентами с ДЭ

24.

Болезнь Альцгеймера
• Прогрессирующее
нейродегенеративное
заболевание, ведущими симптомами при
котором
являются
первичные
(гиппокампальные) нарушения памяти и
пространственных функций. Двигательных
нарушений может не отмечаться.

25.

Формы болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера с ранним началом
• Это редкая форма болезни Альцгеймера,
при которой заболевание диагностируется
до 65 лет.
• Менее чем у 10% пациентов, страдающих
болезнью Альцгеймера.

26.

Формы болезни Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера с поздним началом
• Это наиболее распространенная форма болезни
Альцгеймера, которая наблюдается в 90% случаев
болезни Альцгеймера и заболевание обычно
начинается в возрасте 65 лет.
• Болезнь Альцгеймера, для которой характерно
позднее начало, возникает почти у половины всех
людей старше 85 лет и может быть, а может и не
быть связано с наследственностью.
• Деменция, для которой характерно позднее начало
называется
также
спорадической
болезнью
Альцгеймера.

27.

Формы болезни Альцгеймера
Семейная форма болезни Альцгеймера
(хромосома 21, ген пресинилин 1, 2)
• Семейная форма болезни Альцгеймера наследуется
генетически (Аполипопротеин Е - Apo-E).
• Для семейной формы болезни Альцгеймера
характерно
то,
что
болезнь
Альцгеймера
наблюдается, по крайней мере, у двух поколений.
• Семейная форма болезни Альцгеймера встречается
редко,
менее
1%
всех
случаев
болезни
Альцгеймера. Заболевание характеризуется более
ранним началом (часто в 40 лет) и возникает у
нескольких членов семьи.

28.

Нейропсихологический профиль при
болезни Альцгеймера
• Нарушение памяти с высокой «тормозимостью» следов в
условиях
интерференции,
низкой
эффективностью
подсказки, часто – эффект «пустой паузы» с отсутствием
отсроченного воспроизведения
• Нарушение пространственной ориентации
• Возможны признаки корковой дисфункции – апраксии,
агнозии (предметная, лицевая и т.д.), афазии (чаще –
амнестической и семантической афазии)
• Возможны психотические нарушения – галлюцинации,
бред, параноидальные мысли

29.

Выполнение тестов на пространственное
ориентирование при болезни Альцгеймера

30.

Mini - COG
Правила тестирования:
1) Пациенту называют и предлагают запомнить 3
слова: лимон, ключ, шар
2) Затем просят нарисовать циферблат часов и отметить
самостоятельно время (14ч 45 мин)
3) В конце тестирования пациента просят вспомнить и
назвать три слова из п.1.

31.

Тест рисования часов

32.

Интерпретация результатов «Тест рисования часов»
(Kirby M., Denihan A., 2001)
10 баллов – нарисован круглый циферблат, цифры и стрелки часов
изображены верно
9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок
8 баллов – более заметные погрешности в расположении стрелок
7 баллов – стрелки показывают неверное время
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, заданное
время обведено кружком)
5 баллов – неправильное раположение цифр: расстояние между
числами неодинаковое или значения расположены в обратном
порядке
4 балла – утрачена целостность циферблата - некоторые числа
отсутствуют или расположены вне круга
3 балла – цифры и циферблат не связаны друг с другом, стрелки не
изображены
2 балла – предпринята попытка нарисовать часы, но сходство рисунка
отдаленное
1 балл – невозможно определить, что изображено на рисунке.

33.

Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС)
(Mini-Mental State Examination — MMSE, Folstein M.F. et al., 1975)
Когнитивная сфера
Оценка (баллы)
1. Ориентировка во времени: Назовите год, время года, месяц, число,
0–5
день недели
2. Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город,
0–5
клиника, этаж)
3. Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета
0–3
4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7» —пять
0–5
раз) Либо: Произнесите слово «земля» наоборот
5. Память: Припомните 3 слова (см п. 3)
0–3
6. Речевые функции:
Называние предметов (ручка и часы)
0–2
Повторите предложение: «Никаких если, никаких но»
0–1
3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его
0–3 (по 1 баллу за каждое верное действие)
вдвое и положите на стол»
Прочтите и выполните: «Закройте глаза»
0–1
Напишите предложение
0–1
Срисуйте рисунок
0–1
Общий балл
0–30

34.

Интерпретация результатов (MMSE)
• Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов,
что соответствует наиболее высоким когнитивным
способностям. Чем меньше результат теста, тем более
выражен когнитивный дефицит. По данным разных
исследователей, результаты теста могут иметь
следующее значение:
28-30 баллов – нет нарушений КФ
25-27 (24-27) баллов – недементные КН
20-24 (20-23) балла – деменция легкой степени
11-19 баллов – деменция умеренной степени
0-10 баллов – тяжелая деменция

35.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии
(Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS –
Zigmond A. S., 1983)
• Тест представлен анкетой, содержащей 14
утверждений, из них – 7 утверждений для
выявления
наличия
депрессии
и
7
утверждений для выявления тревоги.
• Пациент инструктируется выбрать наиболее
подходящий ответ для верности каждого
утверждения, при этом каждое утверждение
имеет значение от 0 до 3 баллов. Суммарное
значение оценивается по разделу тревоги и
депрессии раздельно.

36.

Интерпретация результатов
(HADS):
Наличие тревоги и депрессии оценивается в
соответствии с нормативными данными:
• от 0 до 7 – отсутствие тревоги и депрессии,
• 8 – 10 – субклинически выраженная
тревога или депрессия,
• 11 и более – клинически выраженная
тревога или депрессия.

37.

Лечение когнитивной дисфункции:
• Базисная
противодементная
(специфическая)
терапия
• Неспецифическая
терапия

38.

Неспецифическая терапия:
-Препараты белкового происхождения (Актовегин,
Кортексин, Церебролизин и др)
-Антиоксидантная терапия (Этилметилгидроксипиридина
сукцинат и др)
-Нейрометаболическая терапия (Левокарнитин, Цитофлавин,
мультивитамины и др)
-Ноотропные средства (Пирацетам, Холина альфосцерат,
Цитиколин, Гопантеновая кислота и др)
-Сосудистая терапия (Винпоцетин, Пентоксифиллин, Магния
сульфат, Ницерголин и др)

39.

Специфическая терапия:
Базисные противодементные препараты:
Группа препаратов антагонистов «N-метил-Dаспартат
(NMDA)-рецепторов»
Акатинол Мемантин
• Группа ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ)
Донепезил (Алзепил)
Ривастигмин (Экселон)
Галантамин (Реминил)
Цели:
- Обеспечивают снижение выраженности основных когнитивных и поведенческих
проблем.
- Лечение существенно замедляет темпы развития симптомов.

40.

Немедикаментозные методы
лечения когнитивных нарушений
Когнитивный тренинг

41.

Пути и средства совершенствования памяти
1. Правильно использовать процесс повторения.
Наиболее целесообразным является повторение, максимально приближенное к
восприятию материала.
Экспериментально доказано, что забывание предотвращается повторением через
15–20 мин после заучивания. Следующее повторение желательно проделать
через 8–9 ч, а затем – через 24 ч.
Также желательно повторять утром на свежую голову и перед сном.
2. Помнить об «эффекте края», т. е. больше времени уделять повторению того
материала, который располагается в середине информационного ряда.
3. Чтобы запомнить быстро и надежно последовательность событий или
предметов, можно выполнить следующий ряд действий:
1) мысленно связать запоминаемое с каким-либо легко воображаемым или хорошо
известным предметом, после чего уже этот предмет связать с тем, который
окажется в нужный момент под рукой;
2) оба предмета соединить в воображении друг с другом как можно более
причудливым образом в единый фантастический образ;
3) мысленно воссоздать этот образ.

42.

Пути и средства совершенствования памяти
4. Материал будет вспоминаться легче, если применить
прием ассоциирования.
Для этого следует как можно чаще задавать себе вопросы
типа: «Что это мне напоминает?», «На что это похоже?»
«Какое иное слово напоминает мне это слово?», «Какой
эпизод из жизни мне напоминает этот эпизод?» и т. п.
При осуществлении этого правила действует следующая
закономерность: чем более разнообразные ассоциации
возникают при запоминании исходного материала, тем
прочнее запоминается этот материал.
6. Последовательную цепочку событий или предметов
можно запомнить, если эти предметы мысленно
расставлять по пути ежедневного следования на
работу или учебу.

43.

Немедикаментозные методы лечения
при ДЭ
• Особенно важное значение имеет тренинг
регулирующих функций:
способности переключаться от одной задачи к другой,
тормозить
неадекватные
импульсивные
реакции,
планировать действия на ближайший и отдаленный
период, решать сложные финансовые проблемы.
• Методы
нейропсихологической
реабилитации,
направленные на улучшение запоминания или
воспроизведения.