Влияние магнитно-резонансной томографии на выбор лечебной тактики у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

1. Влияние магнитно-резонансной томографии на выбор лечебной тактики у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Мануйлова О.О., Лолуев Р.Ю., Бестаева С.Р.,
Есипов П.С., Асратян С.А., Суряхин В.С., Абдусаламов М.А., Ходжибоев П.А., Хрипун А.И.
Главный врач ГКБ им. В.М. Буянова (г. Москва) к.м.н. доцент Саликов А.В.
Заведующий кафедрой хирургии и эндоскопии ИНОПР РНИМУ им. Н.И. Пирогова д.м.н. профессор Хрипун А.И.

2.

Актуальность проблемы
Частота повторного ишемического инсульта
спустя 1 день: 2,3 — 2,7%
через 2-3 дня: 5,3 — 6,4%
через 7-14 дней: 11,5% — 26,1%
спустя 90 дней: 18,8%
• В течение первого месяца повторный инсульт развивается у
5 — 21% пациентов, при этом в 30% случаев он приводит к
летальному исходу
• Наиболее часто ишемический инсульт развивается в
течение 1 недели от момента развития транзиторной
ишемической атаки
Johansson E. et al. 2016; Tsantilas P. et al. 2015; Naylor A.R. et al. 2000; Varetto G. et al. 2017; Chisci E. et al. 2022

3.

Частота повторного внутригоспитального ишемического инсульта
(данные ГКБ им. В.М. Буянова)
Повторный ишемический инсульт в этой группе развился
у 16 (13,3%) больных с летальностью от него 31,3%
1
С 2014 года, от
предложенной
реваскуляризации
каротидного
бассейна
в остром периоде
отказались
120 пациентов
1
2
2
1
3
4
4
8
10
1
1
12
1
13
14
1
1
1
15
Средние сроки возникновения повторного инсульта
составили 11±5 суток
18
25

4.

У “симптомных” пациентов со
стенозом 50-99%, которым возможно
выполнение каротидной
интервенции, проведение ее
рекомендовано как можно раньше,
предпочтительнее в течение 14 дней
от начала инсульта
У пациентов с ишемическим
инсультом (0-2 степень по
модифицированной шкале Rankin) и
стенозом более 50%, рекомендовано
выполнение каротидной
реваскуляризации в первые 14 дней
от начала симптомов, при условии
его неврологической стабильности в
течение 48 часов (Класс I, B)

5. Преимущества “ранней” операции на внутренней сонной артерии

Удаление атеросклеротической
бляшки как источника повторной
атероэмболии
Восстановление адекватного
перфузионного давления в
бассейне пораженной ВСА

6. Актуальность проблемы

Авторы
Сроки выполнения
“ранних” КЭЭ
Количество
наблюдений
Инсульт
Летальность
Levin S.R. et al. (2020)
1-14 день
n=5683
3,2%
1,5%
Ivkošić et al. (2014)
1-20 день
n=69
2,6%
0%
Varreto G. et al. (2017)
1-28 день
n=90
2,6%
0%
Roussopoulou A. et al. (2018)
1-14 день
n=311
4,5%
0,3%
Сокуренко Г.Ю. и соавт. (2017)
1-14 день
n=236
1,7%
6,4%
Игнатьев И.М. и соавт. (2017)
1-12 день
n=104
1%
0%
Михайлов М.С. и соавт. (2017)
1-14 день
n=145
2,1%
3,4%
Куранов И.С. и соавт. (2017)
5-14 день
n=51
5,9%
2%

7. Критерии отбора пациента на раннюю каротидную реваскуляризацию

• Степень стенотического поражения внутренней сонной артерии
• Неврологический статус или степень неврологического дефицита
перед операцией
• Объем ишемического повреждения полушария головного мозга
по данным МРТ или КТ

8. Показания к ранней каротидной реваскуляризации

• Степень стеноза внутренней сонной артерии
Национальные рекомендации (2013 год): оперативное лечение стенозов сонных
артерий абсолютно показано у симптомных пациентов со стенозами внутренней сонной
артерии более 60% (NASCET), если частота периоперационного показателя «инсульт +
летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и
менее 5% для больных, перенесших инсульт; общая летальность не должна превышать
2%
Американские рекомендации (2021 год): при стенозе внутренней сонной артерии
более 50% рекомендовано выполнение каротидной реваскуляризации
Европейские рекомендации (2023 год): “симптомным” пациентам со стенозом
внутренней сонной артерии от 50 до 99% возможно выполнение каротидной
эндартерэктомии

9.

Рекомендация 45 (без изменений)
Класс
Уровень
Источники
Пациентам, которым показана каротидная реваскуляризация
в течение 14 суток от начала инсульта, рекомендуется
проведение каротидной эндартерэктомии, а не
стентирование внутренней сонной артерии
I
A
Rantner B. et al. Stroke
2017;15:1580-1587
Rantner B. et al. J Vasc Surg
2013;57:619-626.

10. Показания к ранней каротидной реваскуляризации

• Степень неврологического дефицита
Национальные рекомендации (2013 год): не более 3 степени по
модифицированной шкале Rankin
Американские рекомендации (2021 год): неврологический дефицит от
0 до 2 степени по модифицированной шкале Rankin, при условии
стабильного неврологического дефицита в течение 48 часов
Европейские
рекомендации
(2023
год):
пациентам
с
инвалидизирующим инсультом (неврологический дефицит по mRs ≥ 3
степени или с нарушением сознания) срочная каротидная
реваскуляризация не рекомендуется

11. Показания к ранней каротидной реваскуляризации

• Объем ишемического повреждения полушария головного мозга
Национальные рекомендации (2013 год): не указан
Американские рекомендации (2021 год): пациентам, у которых объем
инфаркта полушария головного мозга превышает 1/3 бассейна
ипсилатеральной средней мозговой артерии, не рекомендовано проводить
раннюю
каротидную
реваскуляризацию
из-за
высокого
риска
внутримозгового кровоизлияния
Европейские рекомендации (2023 год): пациенту с объемом ишемического
повреждения более 1/3 бассейна кровоснабжения бассейна средней
мозговой артерии срочная каротидная реваскуляризация не рекомендуется

12. Показания к ранней каротидной реваскуляризации

• Объем ишемического поражения полушария головного мозга
Объем ишемического повреждения не
кровоснабжения средней мозговой артерии
должен
превышать
1/3
бассейна
А×В×С/2
А – наибольший диаметр инфаркта
В – наиболее длинное перпендикулярное измерение инфаркта по отношению к А на
аксиальном срезе
С – общее количество срезов, содержащих инфаркт на коронарном срезе
Sims J.R. et al. 2009; Luby M. et al. 2013; Салях М.М. и соавт. 2023

13. Метод визуализации ишемии головного мозга

• Компьютерная томография
головного мозга
• Магнитно-резонансная
томография головного мозга

14. Протокол визуализации ишемии головного мозга

Отсутствие
ишемического очага
полушария головного
мозга
КТ или МРТ
головного мозга в
течение 40 минут
после поступления
КТ или МРТ головного
мозга через 24-72 часа
после поступления
Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. 2022

15. Причины проведения исследования

Первая клиническая ситуация:
• стеноз внутренней сонной артерии более 50%
• клиническая картина ишемии в бассейне СМА на стороне стеноза ВСА более 50%
• отсутствие ишемического очага по данным КТ головного мозга при поступлении и через 24 часа
• ишемический очаг в стволовых структурах головного мозга по данным МРТ
Вторая клиническая ситуация:
• стеноз внутренней сонной артерии более 50%
• клиническая картина ишемического инсульта в бассейне одной из СМА
• отсутствие ишемического очага по данным КТ головного мозга при поступлении и через 24 часа
• отсутствие нарушения ритма сердца (в первую очередь фибрилляции предсердий),
постинфарктной аневризмы левого желудочка, клапанной патологии или протезированных
сердечных клапанов
• двухстороннее ишемическое поражение больших полушарий головного мозга по данным МРТ

16. Цель работы

Определить роль МРТ
в оценке симптомности
стеноза внутренней сонной артерии
у пациентов
в остром периоде
ишемического инсульта

17. Дизайн исследования

Одноцентровое проспективное
обсервационное нерандомизированное
С января 2024 по сентябрь 2025 года

18. Критерии включения

1. Наличие у пациента стеноза ВСА более 50% (метод NASCET) по данным КТ с внутривенным
контрастным усилением
2. Клиническая картина ишемического инсульта в бассейне СМА на стороне стеноза ВСА более
50%
3. Неврологический дефицит при поступлении: не более 4 степени по модифицированной шкале
Rankin (mRs) и не более 15 баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США
(NIHSS)
4. Отсутствие нарушений ритма сердца (пароксизмальная или постоянная формы фибрилляции
предсердий), отсутствие постинфарктной аневризмы левого желудочка, клапанной патологии и
отсутствие пациентов с протезированными клапанами левых отделов сердца, как основных
причин кардиоэмболического подтипа ишемического инсульта

19. Дизайн исследования

Возможность участия в исследовании была предоставлена
117 пациентам с клиникой ишемии головного мозга в бассейне средней мозговой
артерии на стороне стеноза 50% и более внутренней сонной артерии
Исключены из исследования 16 пациентов
с ишемическим инсультом:
• Пациенты с нарушением ритма сердца (n=12)
• Пациенты с постинфарктной аневризмой левого желудочка (n=2)
• Пациенты с клиникой ишемии головного мозга в бассейне средней мозговой
артерии, но без очага ишемии головного мозга по данным МРТ (n=2)
101 пациент включен в исследование
0 пациентов выбыли из исследования
Результаты 101 пациента были включены в
статистический анализ

20. Материалы и методы

Всего: 101 пациент (68 мужчин и 33 женщин)
Средний возраст: 66±6 лет (от 46 до 81 года)
Сопутствующие заболевания
Гипертоническая болезнь: 99%
Ишемическая болезнь сердца: 24%
Постинфарктный кардиосклероз: 12%
Клинически значимая хроническая сердечная недостаточность: 25%
Хронические обструктивные болезни легких: 11%
Сахарный диабет: 36%
Хронические болезни почек: 4%
Ишемический инсульт в анамнезе: 15%

21. Результаты КТ головного мозга при поступлении

18%
Первые
48-72 часа
82%
Нет ишемического очага
Ишемический очаг визуализирован

22. Результаты контрольной МРТ головного мозга

• Ишемический очаг или ишемические
очаги только на стороне стеноза
внутренней сонной артерии 50% и более
(83 пациента)
Срочная
каротидная
реваскуляризация
симптомного
стеноза
внутренней
сонной артерии
(n=50)
Плановая
каротидная
реваскуляризация
симптомного
стеноза
внутренней
сонной артерии
(n=16)
Отказ пациента от срочной или плановой
каротидной реваскуляризации (n=17)

23. Результаты контрольной МРТ головного мозга

• Ишемические очаги
в правом и левом полушарии
головного мозга
(9 пациентов)
Отказ от срочной каротидной
реваскуляризации и поиск причин
кардиоэмболического подтипа
ишемического инсульта головного мозга:
• Пароксизмальная форма фибрилляции
предсердий
• Предсердная кардиомиопатия
• Открытое овальное окно и другие

24. Результаты контрольной МРТ головного мозга

• Ишемический очаг
в вертебробазилярном бассейне
(стволовые структуры)
(9 пациентов)
Категорический отказ от срочной
каротидной реваскуляризации и поиск
причин ишемического повреждения
вертебробазилярных отделов головного
мозга:
• Сосудистые мальформации
вертебробазилярного бассейна
• Синдром обкрадывания и другие

25. Возможные причины инсульта в стволовых структурах головного мозга

1 пациент: частично
тромбированная аневризма
базилярной артерии
2 пациент: критический
стеноз I сегмента левой
подключичной артерии

26. Данные контрольной МРТ головного мозга

Данные контрольной МРТ
Ишемический очаг или очаги
локализуются только на стороне
стеноза внутренней сонной артерии
n (%)
n=83 (82%)
Ишемические очаги локализуются в
обоих полушариях головного мозга
n=9 (9%)
Ишемический очаг локализуется в
стволовых структурах головного мозга
n=9 (9%)

27. Заключение

• Несмотря на типичную клиническую картину ишемии головного мозга в бассейне правой
или левой средней мозговой артерии, по данным МРТ головного мозга у 9% пациентов
ишемический очаг локализовался только в вертебробазилярном бассейне, а еще в 9%
случаев ишемическое повреждение головного мозга имело двусторонний характер
• МРТ головного мозга радикально поменяла лечебную тактику в остром периоде
ишемического инсульта у 18% пациентов
• Пациенту с подозрением на атеротромботический подтип ишемического инсульта перед
ранней каротидной реваскуляризацией в обязательном порядке необходимо выполнение
МРТ головного мозга