лек№23 стомНеотложные состояния с (1)

1. Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра пропедевтики внутренних болезней и

терапии
Неотложные состояния в практике
врача – стоматолога
Лекция №23 по дисциплине «Внутренние
болезни»
для специальности 31.05.03 - «Стоматология»
Лектор: д.м.н., профессор Харьков Евгений Иванович
Красноярск, 2021

2. Цель лекции:

• Изучить алгоритмы доврачебной и первой
врачебной помощи при неотложных
состояниях в практике врача - стоматолога

3. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТЕКЕ КВИНКЕ

• 1. ввел 0,1 % р-р адреналина 0,5 мл в/м
• 2.ввел преднизолон 60-90 мг в/в или десаметазон
8-12 мг в/в + Sol Natrii chloride 0.9%-20.0)
• 3. ввел Блокаторы Н1- рецепторов
(антигистаминные препараты (р-р супрастина 2%1,0 мл в/в, р-р тавегила 1%-2,0 мл в/в)
при АД ниже 90/60 мм.рт.ст. антигистаминные
препараты не вводятся
4.ввел диуретики: Лазикс 4,0 мл

4. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ
ШОКЕ
1
▲ Прекращение введения лекарственного препарата, вызвавшего
аллергическую реакцию.
2
▲ Внутримышечная инъекция р-ра эпинефрина (адреналина) 0,1%-0,5 мл.
3
▲ Вызов врача.
4
▲ Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами.
5
▲ При отсутствии сознания - восстановление проходимости дыхательных
путей (упрощенный прием Сафара, установка воздуховода).
6
▲ Обеспечение периферического венозного доступа с помощью иглы или
внутривенного катетера, инфузия 400-800 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
7
▲ Ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры.
8
▲ Внутривенное введение глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе не
менее 90 мг или дексаметазон в дозе не менее 8 мг) и антигистаминных препаратов
(дифенгидрамин (димедрол) или хлоропирамин (супрастин) в дозе 10 мг).
9
▲ Динамическое измерение пульса, АД, частоты дыхания на протяжении
всего периода наблюдения за пациентом.
10 ▲ При сохранении артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм
рт.ст.) повторные периодические введения р-ра эпинефрина (адреналина) 0,1%-0,5
мл внутримышечно

5. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

▲ Прекратил введение лекарственного препарата, если в этот
период развился приступ удушья
▲ Успокоил пациента
▲ Провел ингаляцию бронхолитиками короткого действия через
дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером большого
объема: сальбутамол, беротек или беродуал 2 вдоха
▲ Придал пациенту положение сидя, полусидя с возвышенным
головным концом
▲ Обеспечил приток свежего воздуха, расстегнул стесняющую
одежду
▲ При необходимости обеспечил доступ увлажненного
кислорода
▲ Дал пациенту обильное теплое питье
▲ Мониторинг частоты дыханий, сердечных сокращений,
пульса, АД

6. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (2)

• Провел ингаляции бронхолитиками короткого
действия через небулайзер Ипратропия
бромид/Фенотерол (Беродуал) 20 кап + 3,0 мл физ.
раствора через 20 минут в течение 1 часа (также
возможно использование Фенотерола 1 мл + 3,0 мл
физ. раствора или Сальбутамола 2 мл/2,5 мкг (1
небула)).
• Преднизолон 60 мг (или дексаметазон 4-8 мг) + 18
мл физ. раствора внутривенно струйно.
• При отсутствии небулайзера, ввел раствор
Эуфиллина 2,4% - 10 мл внутривенно + 10 мл физ.
раствора внутривенно струйно

7. ОКАЗАНИЕ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБМОРОКЕ

Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми
ногами
▲ Оценка пульса на сонных и периферических артериях, частоты
дыхания
▲ Расстегнуть стесняющую одежду (воротник, пояс).
▲ Поддержание проходимости дыхательных путей (тройной прием
Сафара).
▲ Рефлекторная стимуляция ЦНС – вдыхание паров раствора 10%
аммиака (ватный тампон с нашатырным спиртом поднести к носу не
ближе чем на 10 см).
▲ Стимуляция рефлексогенных зон (мочка уха¸ носогубный
треугольник, мышцы–сгибателя большого пальца
▲ Ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры
▲ Динамическое измерение пульса, АД, частоты дыхания на
протяжении всего периода наблюдения за пациентом
▲ При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий - вызов
бригады скорой медицинской помощи

8. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОБМОРОКЕ, КОЛЛАПСЕ

▲ Приподнял ножной конец и опустил головной.
▲ Проверил АВСDE (A (Air ways) – оценка проходимости верхних дыхательных путей. B
(Breath function) – оценка качества дыхания. C (Cardiovascular system) – определение
пульса на сонных артериях, выявление массивного жизнеугрожающего кровотечения и
шока. D (Disability) – оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго. E (Exposure) –
оценка дополнительно полученных повреждений.).
▲ Расстегнул стесняющую одежду (воротник, пояс).
▲ Попытался привести в
сознание путём встряхивания и похлопывания по щекам
▲ При сохранении бессознательного состояния выполнил рефлекторную стимуляцию
ЦНС (ватный тампон с 10% раствором аммиака поднёс к носу больного не ближе чем на
10 см).
▲ При сохранении бессознательного состояния исследовал уровень глюкозы
глюкометром.
▲ При гликемии менее 3 ммоль/л ввёл 40% раствор глюкозы 20-50 мл.
▲ При гипертермии произвёл действия по борьбе с гипертермическим синдромом
(физические методы охлаждения, введение антипириков, физиологического раствора
комнатной температуры и др.)

9. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОБМОРОКЕ, КОЛЛАПСЕ (2)

• 9
▲ При «судорожной готовности» ввёл диазепам 0,5% раствор 2 мл
внутримышечно (детям 0,05-0,3 мг/кг в течение 2-3 мин).
• 10 ▲ Записал и расшифровал электрокардиограмму.
• 11 ▲ При сохраняющейся гипотонии ввёл внутривенно капельно 400-800
мл 0,9% раствора натрия хлорида. При недостаточной эффективности - 1%
раствор фенилэфрина (мезатона) 1 мл в/в кап с 5% раствором глюкозы.
• 12 ▲ Выполнил пульсоксиметрию.
• 13 ▲ Обеспечил ингаляцию кислородом при выявлении сатурации О2
менее 95%.
• 14 ▲ При восстановлении сознания уточнил, что предшествовало потери
сознания (травма, испуг, тошнота, мочеиспускание, дефекация, аура, боли в
груди, гипервентиляция, воздействие на каротидную область, перебои в
работе сердца, сердцебиение, перегрев, приём или введение каких-либо
веществ, наличие сахарного диабета, беременности, прикуса языка,
сердечно-сосудистых заболеваний, семейного анамнеза внезапной смерти,
нарушений чувствительности, психических расстройств, аллергических
реакций).

10. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

• 1
▲ Уточнил привычные цифры АД и максимальное повышение
АД.
• 2
▲ Спросил о наличии болей в грудной клетке, нарушении
чувствительности, движения, глотания, снижение отделения мочи,
головной боли, судорогах.
• 3
▲ Уточнил наличие одышки с ортопноэ и/или влажных хрипов в
лёгких.
• 4
▲ Спросил о принимаемых лекарствах, переносимости
лекарственных препаратов, наличии беременности, кормления
грудью и сопутствующих заболеваниях
• 5
▲ Записал и интерпретировал электрокардиограмму до лечения
• 6
▲ При отсутствии осложнений гипертонического криза дал
пациенту ½ - 1 таблетку каптоприла 0,025 под язык или таблетку
клонидина 0,000075 – 0,00015 под язык или таблетку моксонидина
0,0002–0,0004 внутрь.

11. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ (2)

• 7
▲ При кризе с коронарной недостаточностью назначил 1-2 дозы
нитроглицерина или изосорбида динитрата в виде аэрозоля под язык
и капельное введение раствора нитроглицерина (или изосорбида
динитрата) со скоростью 5-100 мкг/мин. ✖
• 8
▲ При кризе с острой сердечной недостаточностью ввёл
внутривенно 4-8 мл 1% раствора фуросемида, раствор
нитроглицерина (или изосорбида динитрата) со скоростью 5-100
мкг/мин и 0,125% раствор эналаприлата 1 мл медленно. ✖
• 9
▲ При кризе с острым нарушением мозгового кровообращения
и АД более 180 мм рт. ст. ввёл 0,5% раствор урапидила 2-10 мл
внутривенно струйно и/или 0,125% раствор эналаприлата 1 мл
медленно. ✖
• 10 ▲ При кризе, осложнённом отёком мозга, ввёл 25% раствор
магнезии сульфата 5-20 мл внутривенно струйно. ✖
• 11 ▲ При кризе, осложнённом расслаивающей аневризмой аорты,
ввёл 0,1% раствор метопролола 5-15 мл внутривенно медленно

12. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Купировать боль: Быстродействующие нитраты – нитроминт-спрей, изокет-спрей 1-2 орошения
полости рта или нитроглицерин 0,5 мг под язык 1-2 табл. При отсутствии эффекта повторить через 3-5
мин. под контролем АД. При сохранении болей и отсутствии гипотонии (АД<100 мм рт. ст.) - изокет или
нитроглицерин в/в капельно со скоростью 10 мкг/мин. Внутривенно вводятся наркотики: морфин 1% –0,5
- 1 мл. При угнетении дыхания вводится налоксон от 0,4 до 2 мг в/в, налорфин 0,5% - 2 мл или кордиамин
2–4 мл в/в, реже возникает необходимость в интубации и ИВЛ.
▲ При отсутствии противопоказаний дается аспирин 0,25 - 0,5г (некишечнорастворимый),
рекомендуется его разжевать, далее дается в дозе 75–100 мг ежедневно. Необходима комбинация его с
клопидогрелем (плавиксом) - в первый день – 300 мг, далее – 75 мг в сутки.
▲ При отсутствии противопоказаний вводятся бета-блокаторы: метопролол 5 мг за 1 мин. в/в,
повторяя дозу через 5мин. до 15 мг, затем назначается perosот 25 до 200 мг/с с контролем АД и ЧСС.
Вместо метопролола возможно в/в введение пропранолола (обзидана) 0,5–1,0 мг,
▲ Внутривенно струйно вводится гепарин 4000 ЕД, далее в/в капельно 1000 ЕД в час) под
контролем АЧТВ, увеличивая его в 1,5–2 раза выше контроля (50–70с). Возможно введение
низкомолекулярнных форм гепарина (эноксапарин (клексан) и др. 1 мг/кг веса п/к живота 2 раза в день).
▲ Проводится ингаляция кислорода.
▲ При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента STуже на догоспитальном этапе
возможно применение фибринолитиков. Предпочтение отдается тенектоплазе (метализа 0,5 мг на кг.веса
пациента), так как может вводится струйно, в то время как другие фибринолитики вводятся за 1 – 1,5 часа.

13. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ

При наличие минимальных симптомов гипогликемии у пациента, информации о наличие у пациента
сахарного диабета, всех случаев потери сознания производится измерение уровня глюкозы плазмы
крови портативным глюкометром.
▲ Биохимическое определение гипогликемии: Критериями гипогликемии считается
понижение уровня глюкозы плазмы крови менее 2.8 ммоль/л в сочетании с клиническом
симптоматикой или понижение менее 2.2 ммоль/л вне зависимости от наличия клинической
симптоматики.
▲ Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих
сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.
▲ Пациент сам может оказать себе помощьПри сохранённом сознании быстрое введение
через рот легко усваиваемых простых углеводов в количестве 1-2.0 хлебных единиц: - 4-5 кусков сахара
или 4 чайные ложки сахара;- 1.0-1.5 столовых ложки меда и варенья;- 200 мл сладкого фруктового сока
(сахаросодержащего газированного напитка)Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время,
дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усвояемых углеводов (хлеб, каша)
▲ Пациент не может самостоятельно оказать себе помощь, независимо от нарушения
сознания: В случае потери сознания пациента необходимо уложить на бок, очистить полость рта.
▲ В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления
сознания.
▲ Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с
большой продол- жительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать
до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
▲ Альтернатива – п/к или в/м введение 1 мг глюкагона (может быть осуществлено
родственниками больного).
▲ Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% раствора глюкозы
начать в/в капельное введение 5-10% раствора глюкозы и доставить больного в стационар.

14. ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОНМК

▲ Спросил у пациента его имя
▲ Попросил пациента поднять обе руки
▲ Попросил пациента максимально сильно сжать пальцы врача
▲ Попросил пациента улыбнуться
▲ Измерил пульс
▲ Оценил возможность самостоятельного дыхания
▲ Измерил артериальное давление
▲ При выявлении АД выше 190-200/100-110 мм.рт.ст., дал пациенту таблетку Капотен
50 мг под язык
▲ Выяснил наличие жалоб на нарушение движения и когда они возникли
▲ Выяснил наличие жалоб на нарушения речи и глотания и когда они возникли
▲
Провел внешний осмотр глазных щелей, зрачков
▲ Оценил менингиальный симптом ригидности мышц затылка – попросил
обследуемого лечь, пассивно привел подбородок обследуемого к груди
▲ Ввел раствор Сернокислой магнезии 25% 5-10 мл в/в струйно
▲ Дал Глицин 6 таблеток под язык
▲ Транспортировал пациента на носилках в машину СМП с приподнятым головным
концом
▲ Экстренно госпитализировал пациента с извещением по телефону приемного
покоя отделения

15.

Литература
Основная:
1.Внутренние болезни : учебник. - Текст : электронный Т. 1.. ред. В. С. Моисеев, А. И.
Мартынов, Н. А. Мухин - URL: Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970453148.html
2. Внутренние болезни : учебник. - Текст : электронный Т. 2.. - URL: ред. В. С. Моисеев, А.
И. Мартынов, Н. А. Мухин Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970453155.html
Дополнительная:
1.Внутренние болезни : учебник. - Текст : электронный. - URL: В. И. Маколкин, С. И.
Овчаренко, В. А. Сулимов, Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970441572.html
2.Клиническая диагностика : учебник. - Текст : электронный. - URL: А. Г. Чучалин, Е. В.
Бобков, Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970448366.html
Неотложная кардиология : учебное пособие. - Текст : электронный. - URL: ред. П. П.
Огурцов, В. Е. Дворников, Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436486.html
Неотложная эндокринология : учебное пособие. - Текст : электронный. - URL: А. М.
Мкртумян, А. А. Нелаева, Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970456156.html