грыжи-лечебный

1.

Северный Государственный медицинский университет
Кафедра хирургии
Отдельные виды
грыж
к.м.н. , доцент Тарасова Н.К.
2019

2.

Актуальность
Грыженосители – 3 - 4% взрослого
населения РФ.
У 20% из них развивается осложнение
ущемление.
Частота послеоперационных осложнений
достигает 12-30%.
Послеоперационная летальность - 3 – 13%.
В экстренной герниологии заметно
отставание внедрения современных
безопасных методик пластики грыжевых
ворот.

3.

Общие понятия о грыжах:
Брюшная грыжа (hernia)- это выхождение органов
брюшной полости вместе с париетальной
брюшиной или без нее, через естественные или
искусственные отверстия в мышечноапоневротических слоях брюшных стенок под кожу ,
выхождение их через диафрагму в плевральную
полость или в брюшные карманы внутри брюшной
полости
Составные части: грыжевые ворота, грыжевой
мешок, грыжевое содержимое, оболочки грыжи
Грыжевые ворота- это дефект мышечноапоневротического слоя брюшной стенки, через
которое происходит выпячивание париетальной
брюшины и органов брюшной полости

4.

Общие понятия о грыжах:
1.
2.
3.
4.
Грыжевой мешок: часть париетальной , а иногда и
висцеральной брюшины, вышедшей через грыжевые ворота.
В строении мешка выделяют:
устье ( часть грыжевого мешка ,граничащая с брюшной
полостью)
шейку (проксимальный отдел, находящийся в воротах)
тело (наиболее широкая часть мешка)
дно (дистальная часть).
Размеры грыжевых мешков разнообразные: менее 1 см до
гигантских, объем которых превышает остальной объем
брюшной полости.
Грыжевое содержимое: органы брюшной полости ( большой
сальник, тонкая кишка)
Оболочки грыжи: грыжевое выпячивание покрыто снаружи
всеми тканями . расположенными между кожей и
париетальной брюшиной

5.

Строение грыжи

6.

Этиология образования грыж:
Местные факторы:
топографо-анатомические особенности областей, через которые
выходят грыжи: расширение белой линии живота и пупочного
кольца, увеличение в размерах глубокого и поверхностного паховых
отверстий пахового канала.
Общие факторы:
Предрасполагающие:
1) особенности конституции человека
2) наследственность: врожденная слабость соединительной ткани
3) пол : у женщин большие размеры бедренного канала, у мужчин –
меньшая прочность паховой области
4) беременность, частые роды
5) ожирение, кахексия
Производящие факторы:
1)тяжелый физический труд
2) частый плач в младенческом возрасте
3) кашель при хронических заболеваниях легких
4)продолжительные запоры
5) затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной
железы

7.

Современная концепция
образования грыж:
Нарушение метаболизма коллагена и заболевания
соединительной ткани способствуют образованию
грыжи
Коллагены – главные компоненты
экстрацеллюлярной матрицы
Экстрацеллюлярная матрица состоит из 19
коллагенов, гликопротеидов, протеигликанов
При грыжах нарушается соотношение коллаген 1 и
коллаген 3.
Повышенное содержание коллагена 3 ведет к
снижению прочности соединительной ткани и
способствует образованию грыжи

8.

Классификация грыж:
Этиологическая характеристика:
- врожденные
- приобретенные
По локализации:
-паховые
-бедренные
-пупочные
-белой линии живота
-спигелево-дугласовых линий
-мечевидного отростка
-поясничные ( треугольников Пти, Грюнфельда-Лестгафа)
-тазового дна (запирательные, промежностные, седалищные)
-послеоперационные (травматические или рубцовые)
По клиническому течению:
- неосложненное (вправимая грыжа)
- осложненное (ущемление, невправимость, воспаление,
копростаз)

9.

Диагностика грыж:
Основным симптомом наружной брюшной грыжи является
выпячивание или опухолевидной образование в типичном для
грыжи месте или в зоне послеоперационного рубца
Симптом «кашлевого толчка»- после вправления грыжи при
покашливании пациента врач ощущает толчки органа ,
выходящего в грыжевой мешок
Болевой синдром: боль ноющая, давящая, постоянная,
усиливающаяся при физической нагрузке.
Диспепсия: при содержании в грыжевом мешке большого
количества кишечных петель: вздутие живота, тошнота,
рвота, запоры.
Дизурия: при наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря
( скользящая грыжа). Характеризуются двухэтапным актом
мочеиспускания, когда второй этап происходит при
надавливании на грыжу.

10.

Скользящая грыжа мочевого пузыря

11. Диагностика грыж

Дифференциальная диагностика:
опухоли передней брюшной стенки
паховый лимфаденит
киста круглой связки матки
метастазы опухолей
водянка оболочек яичка
Дополнительные методы диагностики:
обзорная и контрастная рентгенография
( интестинальная, экскреторная урография,
восходящая цистография)
Диафаноскопия( осмотр в проходящем световом
потоке для исключения водянки оболочек яичек.
Грыжа свет не пропускает
Диагностическая лапароскопия ( канальцевые
грыжи)
УЗИ органов брюшной полости
КТ брюшной полости (герниоабдоминометрия)

12.

Принципы лечения:
Устранить грыжу можно только оперативным путем
Основной принцип оперативного лечения является
индивидуальный дифференцированный подход к
выбору метода грыжесечения
Этапы оперативного вмешательства:
доступ
обработка грыжевого мешка и его содержимого
герниопластика
ушивание раны

13. Международная классификация трансплантатов (Вена,1967 г.)

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ТРАНСПЛАНТАТОВ (ВЕНА,1967 Г.)
АУТОЛОГИЧНЫЕ (взятые в пределах одного
и того же организма), (аутопластика);
- АЛЛОГЕННЫЕ (взятые в организме того же
вида, что и организм реципиента),
(гомопластика);
- КСЕНОГЕННЫЕ (взятые в организме
другого вида), (гетеропластика);
- ЭКСПЛАНТАТЫ (небиологические ткани),
(аллопластика).
- В настоящее время - имплантаты
-

14.

Принципы лечения грыж
Методы пластики:
местными тканями
фасциально-апоневротические
а) простое соединение швами краев апоневроза
б) создание дубликатуры апоневроза
в) закрытие грыжевого дефекта лоскутом
апоневроза или фасции на питающей ножке
г) использование свободных лоскутов апоневроза
мышечные
мышечно-апоневротические

15.

Принципы лечения грыж
Применение дополнительных
материалов
аутологичные (взятые в пределах одного и
того же организма: расщепленный кожный
лоскут).
Разработка этого метода связана
с именами Renn (1914) и С.П. Шиловцева
(1946). В 1975 году В.Н. Янов предложил
производить деэпителизацию кожного
лоскута водой, нагретой до 96 градусов
Наряду с достоинствами применения кожи
для пластики выявлены и серьезные ее
недостатки: образование эпителиальных
кист, недостаточная асептичность кожи,
неустойчивость ее к инфекции.

16.

Принципы лечения грыж
Применение дополнительных материалов
аллогенные ,взятые в пределах одного вида с
реципиентом : твердая мозговая оболочка от трупа
Твердая мозговая оболочка устойчива к инфекции
ксеногенные ,взятые в организме другого вида
эксплантаты - небиологичные ткани
комбинированные - сочетание биологических и
небиологических тканей

17.

Синтетические материалы для
пластики грыжевых дефектов

18. Пупочные грыжи

Пупочные грыжи – это грыжи, при
которых выпячивание образуется в
области пупка.
Составляют 3-5 % от всех видов грыж.
Причины развития:
дефект анатомического строения пупочного
кольца
ожирение
беременность
асцит
опухоли брюшной полости
запоры
Размеры от 1-2 см до 20-30 см и более

19. Пупочные грыжи

Различают:
грыжи пуповины ( эмбриональные
грыжи)
Развиваются в результате нарушения
формирования передней брюшной стенки
у плода.
пупочные грыжи у детей
Возникают в первые месяцы жизни на
фоне запоров, плача.
пупочные грыжи у взрослых

20.

21. Пупочные грыжи

Клиника:
Наличие опухолевидного выпячивания в области
пупочного кольца.
При узких грыжевых воротах и грыжах больших
размеров может быть стойкий болевой синдром,
запоры, тошнота и даже рвота.

22. Пупочные грыжи

Лечение:
Пупочные грыжи у детей:
в возрасте от 6 мес. до 23 лет может происходить самоизлечение. В этом
случае применяют:
Консервативное лечение:
массаж
лечебная гимнастика
уход за областью пупка
наложение упругой пластинки (пелот) после
вправления грыжи
профилактика запоров, простудных заболеваний

23. Пупочные грыжи

Оперативное лечение:
У детей:
способ Лексера: наложение кисетного шва на
края пупочного кольца
У взрослых:
способ Мейо: пластика дубликатурой апоневроза
в поперечном направлении
способ Сапежко: пластика дубликатурой
апоневроза в продольном направлении.
при пупочных грыжах больших размеров
применяется аллопластика полипропиленовым
сетчатым имплантатом.

24. Операция Лексера

ОПЕРАЦИЯ ЛЕКСЕРА

25. Операция по Мейо

ОПЕРАЦИЯ ПО МЕЙО

26.

Грыжесечение с пластикой сетчатым имплантатом:
1 этап: выделение грыжевого мешка

27.

2 этап: Фиксация эндопротеза при
предбрюшинном расположении
1-краниальный шов для фиксации эндопротеза; 2- края грыжевого дефекта;
3-эндопротез

28.

3 этап: Фиксация эндопротеза при
размещении его предбрюшинно
1-краниальный шов для фиксации сетчатого имплантата; 2- края
грыжевого дефекта; 3-сетчатый имплантат; 4-непрерывный шов
фиксации краев грыжевого дефекта и сетчатого имплантата.

29. Грыжи белой линии живота

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Грыжи образуются в эпигастральной части белой линии : от
мечевидного отростка до пупка.
Особенности грыжи:
бывают множественными
не имеют истинного грыжевого мешка
сочетаются с заболеваниями органов брюшной полости
небольших размеров
В предоперационной подготовке проводится исследование
органов ЖКТ: ФГДС, УЗИ печени, ЖВС, подж. железы,
колоноскопия
Лечение:
при малых размерах грыж – выполняют пластику по Сапежко
при грыжах средних и больших размеров- используют пластику
сетчатым имплантатом

30.

Диастазы прямых мышц
живота
Заболевание, связанное с
расслаблением и растяжением
апоневроза белой линии и других
участков передней брюшной стенки,
что клинически характеризуется ее
выпячиванием и отвисанием, что
может способствовать опусканию
органов брюшной полости

31.

Диастазы прямых мышц
живота

32. Паховые грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховые грыжи составляют 75 – 80 % от общего
количества грыж. Страдают преимущественно
лица мужского пола
Анатомия паховой области:
Паховый канал представляет собой щель. У
мужчин в нем проходит семенной канатик. У
женщин – круглая связка матки.
Паховый канала имеет четыре стенки и два
отверстия: поверхностное и глубокое.
Нижняя стенка образована паховой связкой. ,
верхняя стенка: нижним краем внутренней
косой и поперечной мышцами. Передняя
стенка : апоневрозом наружной косой мышцей
живота. Задняя стенка- поперечной фасцией.
Длина пахового канала 4,5-5 см

33. Строение пахового канала

СТРОЕНИЕ ПАХОВОГО КАНАЛА

34.

Паховые грыжи

35. Паховые грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Классификация:
По времени развития:
врожденные
Причины развития:
задержка опускания яичка в мошонку
нарушение облитерации влагалищного отростка
брюшины
задержка в развитии мезенхимальных структур
паховой области ( мышц, апоневрозов, связок)
Приобретенные
косые паховые грыжи
прямые паховые грыжи

36. Виды паховых грыж: косая и прямая

ВИДЫ ПАХОВЫХ ГРЫЖ: КОСАЯ И
ПРЯМАЯ

37. Паховые грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Косая грыжа:
продолговатой формы
расположена кнаружи от семенного канатика
бывает врожденной
возникает у молодых
чаще односторонняя
может быть пахово-мошоночной

38. Паховые грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Прямая грыжа
Округлой формы
Расположена кнутри от семенного канатика
Приобретенная
чаще у стариков
Может быть двухсторонней
В мошонку не спускается

39. Паховые грыжи

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Дифференциальная диагностика:
варикоцеле
водянка оболочек яичек
паховый крипторхизм

40. Хирургические методы лечения

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Этапы операции:
доступ к паховому каналу : на 2 см выше и
параллельно паховой связки
выделение и удаление грыжевого мешка
пластика пахового канала.

41. Пластика местными тканями (натяжная пластика)

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ
ТКАНЯМИ
(НАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА)
Способ Бассини
Способ по Постемпски
пластика McVay
пластика по Shouldice
однослойная пластика по Нестеренко –
Салову

42. Пластика по Лихтенштейну: этап выделения грыжевого мешка

ПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ:
ЭТАП ВЫДЕЛЕНИЯ ГРЫЖЕВОГО
МЕШКА

43. Пластика по Лихтенштейну: выкраивание сетчатого имплантата

ПЛАСТИКА ПО
ЛИХТЕНШТЕЙНУ:
ВЫКРАИВАНИЕ СЕТЧАТОГО
ИМПЛАНТАТА

44. Пластика по Лихтенштейну: фиксация сетчатого протеза

ЛИХТЕНШТЕЙНУ:
ФИКСАЦИЯ СЕТЧАТОГО
ПРОТЕЗА

45. Пластика по Лихтенштейну

ПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ

46.

Пластика пахового канала с использованием
PHS/UHS паховых герниосистем

47. Лапароскопическая пластика паховой грыжи (вид грыжи со стороны брюшной полости)

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА
ПАХОВОЙ ГРЫЖИ (ВИД ГРЫЖИ СО
СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ)

48. Лапароскопическая герниопластика

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ГЕРНИОПЛАСТИКА

49. Бедренные грыжи

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
По частоте образования составляют 58%.Чаще встречаются у женщин
Анатомия бедренного канала:
имеет треугольную форму, его длина 2-3 см.
стенки
спереди- паховая связка.
сзади – глубокий листок широкой фасции
снаружи медиальная стенка бедренной вены

50. Бедренные грыжи

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Клинические особенности бедренных
грыж:
чаще у женщин
располагаются под паховой связкой
выходят кнаружи и книзу от лонного
бугорка
чаще односторонние
латеральнее выпячивания определяется
пульсация бедренной артерии

51. Строение бедренного канала

СТРОЕНИЕ БЕДРЕННОГО КАНАЛА

52. Хирургические методы лечения бедренных грыж

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ
Бедренные способы:
способ Бассини
Пластика: сшивание паховой и лонной связок. Второй ряд швов
между широкой фасцией бедра и гребенчатой связкой.
Паховые способы:
способ Руджи- Парлавеччио
первый ряд швов между паховой и лонной связкой
второй ряд швов между внутренней косой и поперечной мышцей к
паховой связке.
Пластика аллопротезами.
при больших бедренных грыжах используется пластика
полипропиленовым сетчатым имплантатом.

53.

Осложнения грыж
Ущемленные грыжи- сдавление
грыжевого содержимого в грыжевых
воротах. Оно развивается у 10-15%
больных с грыжами.

54.

Элементы ущемленной грыжи

55.

Осложнения грыж
Виды ущемления:
эластическое: возникает при
внезапном повышении
внутрибрюшного давления ( кашель,
поднятие тяжестей. натуживание при
акте дефекации
Каловое: наблюдается у пожилых
людей. В петле кишки , попавший в
грыжевой мешок постепенно
скапливается все больше содержимого ,
которым сдавливается отводящая петля
кишки с питающими сосудами

56. Осложнения грыж

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ
Рихтеровское ущемление ( пристеночное)
При них часто наблюдаются диагностические
и тактические ошибки. Ущемляется не вся
петля кишки, а лишь часть ее стенки по
противобрыжеечному краю.
Ретроградное ущемление: в грыжевом
мешке ущемляется не только брыжейка .
находящаяся в грыжевом мешке, но и
брыжейка кишки. находящаяся в брюшной
полости. При этом развивается некроз петли
кишечника, находящейся в брюшной полости.
Грыжа Литтре : ущемление Меккелева
дивертикула

57.

Виды ущемления: эластичное и
каловое.

58.

Виды ущемления: ретроградное и
рихтеровское (пристеночное).

59.

Осложнения грыж
Патогенез:
В месте ущемления со стороны висцеральной
брюшины отчетливо выявляется странгуляционная
борозда. Приводящий отдел кишки расширяется
вследствие застоя в нем кишечного содержимого.
Повышается проницаемость сосудистых стенок.
Отмечается выпот плазмы в толщу стенки кишки.
агрегация форменных элементов крови, нарушение
микроциркуляции .
Проникновение плазмы крови в просвет грыжевого
мешка приводит к образованию «грыжевой воды». В
начале она прозрачна. Желтого цвета, затем
приобретает розовый и даже бурый цвет. С
течением времени становится мутной с «каловым
запахом». Некротизированная кишечная стенка
перфорируется , развивается флегмона грыжевого
мешка и перитонит, что приводит к гибели
больного.

60.

Осложнения грыж
Клиника:
боли в животе.
Высокой интенсивности, могут приобретать
схваткообразный характер.
невправимость грыжевого содержимого: грыжевое
выпячивание, которое раньше свободно
вправлялось, внезапно перестало вправляться в
брюшную полость.
отрицательный симптом « кашлевого толчка»
при нарастании интоксикации: тахикардия,
снижение АД, многократная рвота, повышение
температуры тела..
при развитии перитонита и кишечной
непроходимости – клиника данных заболеваний.
При флегмоне грыжевого мешка: отек, гиперемия
кожных покровов, локальное повышение
температуры в области грыжевого выпячивания.

61.

Осложнения грыж
Дифференциальная диагностика :
невправимая грыжа
тромбофлебит большой подкожной
вены
паховый лимфаденит
орхоэпидидимит

62.

Осложнения грыж
Лечение :экстренная операция.
хирургический доступ
вскрытие грыжевого мешка
фиксация ущемленных органов
рассечение ущемляющего кольца
оценка жизнеспособности органов.
Признаки жизнеспособности кишки:
блестящая сероза, наличие перистальтики и
пульсации сосудов брыжейки.

63. Осложнения грыж

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

64.

Осложнения грыж
кишка жизнеспособная, ее погружают в брюшную
полость, при сомнительной жизнеспособности –
проводят ее реанимацию: согревание салфетками,
смоченными теплым изотоническим раствором. В
брыжейку вводят 0,25%- новокаин 100-150 мл. При
нежизнеспособности кишки – лапаротомным
доступом выполняют резекцию кишки в пределах
здоровых тканей (30-40 см приводящий отдел
кишки и 15-20 см отводящий отдел).
пластика грыжевых ворот : местными тканями
при небольших грыжевых дефектах и угрозе
нагноения ран, аллопластика полипропиленовым
сетчатым имплантатом

65.

Осложнения грыж
При флегмоне грыжевого мешка: операция
начинается с лапаротомии под общим
обезболиванием. Выполняется резекция
ущемленного органа. После ушивания
лапаротомного доступа, воспаленные ткани
в области грыжевого мешка иссекаются.
Ущемленный орган и грыжевой мешок
удаляются, рана дренируется. Пластика
грыжевых ворот не производится

66.

Осложнения грыж
При спонтанном вправлении ущемленной грыжи:
наблюдение в условиях стационара.
При отсутствия показаний к экстренной
операции: плановое оперативное лечение, при
появлении признаков неблагополучия в брюшной
полости
( мнимое вправление ущемленных органов)- срочное
оперативное лечение: лапаротомия с ревизией
органов брюшной полости и пластикой грыжевых
ворот.
На догоспитальном этапе запрещено:
прикладывать тепло, давать обезболивающие,
вправлять грыжу.
Для снижения уровня ущемленных грыж –
необходимо проводить грыжесечение в плановом
порядке

67. Спасибо за внимание!

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!