миниинвазив метччхс 2018укр одеса

1. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ЧЕРЕЗШКІРНОЇ ЧЕРЕЗПЕЧІНКОВОЇ ХОЛАНГІОСТОМІЇ У ПАЦІЄНТІВ З ХОЛАНГІОКАРЦИНОМОЮ

•І.П. Хоменко, Р.Я. Палиця, О.Ю.Гарматіна
Національный військовий.клінічний госпіталь «ГВКГ»
Одеса 2018

2. Актуальність

• 62,5-68% пациєнтів з механичною
жовтяницею (МЖ) до госпіталізації в
хірургічний стаціонар протягом 2-4
тижнів знаходяться на лікуванні в
терапевтичному або інфекційному
відділеннях.

3. ХОЛАНГІОКАРЦИНОМА (ХЦК)

• Злоякісна пухлина з епітелію жовчевивідних протоків
• Виникає в будь-якому відділі жовчевивідних протоків
• Згідно з WHO (world health organization) розділяється
на внутрішньопечінкову (6-10%) и позапечінкову (9094%)
• Пухлина практично не чутлива до хіміо-променевої
терапії
• Тривалість життя без лікування 6-12 міс
• 5-річна виживаність 35-65% при R0 резекціях

4. Рак проксимальних жолчних проток (пухлина Клацкіна)

До 1950-х - в літературі
мало даних по проблемі
В 1965 г Д. Клацкін на основі 13
випадків вперше описав
особливості захворювання

5. Частота виявлення

6. Рак проксимальних жовчних протоків (пухлина Клацкіна)

Складає 50-60 %
з групи
позапечінкової
ХЦК

7. Стадії воротної ХЦК за класифікацією TNM

8. Класифікація ХЦК за Бісмутом

Обєм резекції
залежить від
поширення пухлини
по жовчних
протоках, наявності
судинної інвазії

9. Послідовність діагностичного пошуку

Точна локація пухлини
метастази?
4
МРТ
холангіопанкреатографія
Локалізація пухлини,
ангіоантомія.
3
Комп’ютерна томографія
судинна інвазія?
2
УЗ - доплерфлоуметрія
1
Розширення жовчних протоків,
мтс, асцит?
УЗД

10.

• Холангіокарцинома (ХК)
одна з найважчих
пухлин в діагностиці, стадіюванні та можливого
радикального хірургічного лікування
• У більшості пацієнтів розвивається дисфункція
печінки, яка викликана механічною жовтяницею
(МЖ)
• Не має єдиного підходу до передопераційної
підготовки при даній патології.
• Для
відновлення
відтоку
жовчі
при
захворюваннях
гепато-панкреато-дуоденальної
зони, що супроводжуються МЖ, розроблені
мініінвазивні інтервенційні методики

11. Методи корекції МЖ

Арсенал оперативних методів корекції МЖ
достатньо великий та включає в себе:
• черезшкірну черезпечінкову холангіографію (ЧЧХГ) з
черезшкірним черезпечінковим дренуванням жовчних
протоків (ЧЧДЖП);
• ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію
(ЕРХПГ) з ендоскопічною папілосфінктеротомією (ЕПСТ)
та послідуючим стентуванням, назобіліарне дренування;
• Різні варіанти ендопротезування жовчних протоків;
• холецистостомію під контролем УЗД, КТ або лапароскопа;
• Інтраопераційні методи декомпресії жовчних протоків при
проведенні паліативних та радикальних операцій.

12. Покази

• предопераційна підготовка пацієнтів до
радикального хірургічного лікування
• симптоматичне
лікування
обструкцій
жовчних протоків пухлинного генезу
• корекція
післеопераційних
стриктур
жовчних протоків та біліодигестивных
анастомозів

13. Протипокази

• Виражена печінкова недостатність
• Коагулопатія
• Множинне білобарное метастатичне ураження
печінки
• Важкі супутні захворювання
• Явища печінково-ниркової недостатості
• Пухлинне ураження паренхіми більше 70 %

14.

• Існують розбіжності відносно вибору методики
предопераційного біліарного дренування шляхом
ендоскопічного ретроградного дренування жовчі
або застосуванням антеградних методик черезшкірної
черезпечінкової
холангіостомії
(ЧЧХС).
• Дана методика є методом вибору для декомпресії
жовчних проток при проксимальній обструкції
• Метод простий, малотравматичний і успішно
застосовується для передопераційної підготовки
та симптоматичного лікування в неоперабельних
випадках

15.

Переваги антеградних втручань:
мінімальний ризик панкреатиту та панкреонекрозу
• мінімальний ризик перфорації 12п.к-ки, жовчних протоків,
флегмони заочеревинного простору
• можливість прицільної ЧЧХС при проксимальних блоках
• відсутність контактної диссемінації пухлинних клітин у
пацієнтів на подальше радикальне хірургічне лікування в
порівнянні з ретроградним ендобіліарним стентуванням
пластиковими стентами
Недоліки антеградних втручань:
• недостатнє розширення внутрішньопечінкових жовчних
протоків для можливості виконання втручання

16. Типи черезшкірного черезпечінкового дренування жовчних протоків

Використовуються три типи черезшкірного
черезпечінкового дренування жовчних
протоків:
• зовнішнє
• зовнішньо-внутрішнє
• ендопротезування

17. Черезшкірні методи біліарної декомпресії

Черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних
протоків.
В світі використовуются дві основні методики для
виконання доступу та маніпуляцій на жовчних
протоках:
а) за методикою Sven
Ivar Seldinger;
б) Стилет-катетерна методика.
Обидві методики мають переваги та недоліки.

18.

• Ми використовуємо спосіб постановки
ЧЧХС в модифікації клініки, що поєднує
переваги методики за Sven Ivar Seldinger та
стилет-катетерної методики

19.

• Процедура проводилася в модифікації
клініки під УЗД та рентген-контролем
(заявка на патент). Застосовували стилеткатетер з дренажем pig tail 8,5 F та
провідник 0,035 дюйма з J-подібним
закінченням для забезпечення доступу та
постановки дренажу pig tail 8,5 F в жовчні
протоки.
• Антеградна холангіографія виконувалась
для підтвердження локалізації обструкції.
• Вказана методика застосована у 65
випадках

20. дренажі

21.

Перед- і післяопераційна тактика у
паціентів з ворітною ХЦК
o дренування (ЧЧХС ) блокованих протоків жовчного
дерева
o Пероральний прийом жовчі в передоперацийному
періоді
o емболізація гілок ворітньої вени
o Активне ведення пацієнтів в ранньому
післяопераційному періоді

22. Лікувальна тактика

Первинна діагностика
Розрішення
жовтяниці
Тип
+ PVE
Bismuth III; IV
Діагностика
Тип
Bismuth I: II
Тип
Bismuth III; IV
- PVE
Операція

23. Зовнішнє дренування ж\протоків лівої долі печінки при пухлині Клацкіна

24. Зовнішнє дренування ж\протоків правої долі печінки при пухлині Клацкіна

25. Зовнішнє дренування ж\протоків правої та лівої долей печінки

26. Зовнішнє дренування ж\протоків при пухлині гепатико-холедоха

Зовнішнє дренування ж\протоків при пухлині гепатикохоледоха

27. Зовнішнє дренування ж\протоків при післяопераційній стриктурі

28. Зовнішньо-внутрішнє дренування ж\протоків лівої долі печінки при пухлині Клацкіна

29. Наш досвід

• Проаналізовано результати застосування черезшкірної
черезпечінкової холангіостомії у модифікації клініки у
65 пацієнтів з ворітною холангіокарціномою (ХК)
• Показано, що застосування нашої методики може
успішно використовуватися на рівні з іншими методами
для
забеспечення
задовільного
дренування
жовчновивідних шляхів у пацієнтів з ХК і дозволяє
скоротити час
передопераційної підготовки чи
подальшого
антеградного
стентування
в
неоперабельних випадках

30.

Характеристика пацієнтів з ХК, яким було
проведено ЧЧХС
Показники
ЧЧХС
Пол (ч/ж), %
47/53
Середній вік
59,8
Білірубін плазми крові
231 (± 140)
Класифікація за Bismuth
Тип I
11%
Тип II
22%
Тип IIIа
28%
Тип IIIв
19%
Тип IV
20%
ЧЧХС за методикою клініки
32%
Гістопатологічне заключення ХК
19,4% (12)
Примітки: ЧЧХС – черезшкірна черезпечінкова холангіостомія; ХК - холангіокарцінома

31.

Ускладнення антеградних методик корекції механічної жовтяниці
Ускладнення
Кількість випадків
Ушкодження внутрішньопечінкових кровоносних судин (гемобілія, кровотеча в черевну 2
порожнину, субкапсульна гематома, тромбоз ворітної вени)
Жовчний перитоніт
2
Печінково-ниркова недостатність
5
Ускладнення були у 4,5% пацієнтів:
• Ушкодження
внутрішньопечінкових кровоносних судин розвинулись у 2
пацієнтів (1%) (гемобілія, кровотеча в черевну порожнину, субкапсульна
гематома). Для лікування проводилась консервативна гемостатична терапія, в
одному випадку виконана лапароскопічна ревізія та зупинка кровотечі.
• Жовчний перитоніт розвинувся у 2 пацієнтів (1%), їм була виконана
лапароскопічна ревізія, санація та дренування черевної порожнини.
летальність склала 5,4%, причиною якої була печінково-ниркова недостатність
після декомпресії жовчних проток в ранньому (2,5 %) та віддаленому (2,9%)
післяопераційному періоді.

32. антеградне ендобіліарне стентування гепатико-холедоха через правий дольовий проток препапілярно, проксимальний блок

антеградне ендобіліарне стентування гепатикохоледоха через правий дольовий проток препапілярно,
проксимальний блок

33. антеградне білобарне ендобіліарне стентування гепатико-холедоха через правий та лівий дольовий проток при пухлині Клацкіна

34. антеградне ендобіліарне стентування гепатико-холедоха через правий дольовий проток при пухлині Клацкіна

антеградне ендобіліарне стентування гепатикохоледоха через правий дольовий проток при
пухлині Клацкіна

35. антеградне ендобіліарне стентування гепатико-холедоха через правий дольовий проток

антеградне ендобіліарне стентування гепатикохоледоха через правий дольовий проток

36. Рестентування гепатико-холедоха через правий дольовий проток

37. Стриктура гепатико-холедоха (препапілярно)

38. антеградне ендобіліарне стентування гепатико-єюноанстомозу після ПДР через лівий дольовий проток

антеградне ендобіліарне стентування гепатикоєюноанстомозу після ПДР через лівий дольовий
проток

39.

Висновки:
ЧЧХС у пацієнтів на ХК є ефективним
методом передопераційної підготовки чи для
подальшого антеградного стентування.
• Цей метод дозволяє виконати швидке та
безпечне розміщення дренажу у будь-яких
умовах складності.
• Спосіб
постановки ЧЧХС в модифікації
клініки, що поєднує переваги методики за Sven
Ivar Seldinger та стилет-катетерної методики,
покращує результати лікування пацієнтів з ХК.

40.

Дякую за увагу!