Детский травматизм. Скелетная травма у детей. (2)

1. Детский травматизм

Турабов И.А.

2. Характеристика детского травматизма

3. Детский травматизм

• По данным НИИДО им. Г.И. Турнера (СанктПетербург) и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Москва) за
последние 10 лет отмечен рост травм, отравлений и
других заболеваний, обусловленных воздействием
внешних причин
• В 1992 г. у детей 0-14 лет травматизм был 67,4 на
1000 детей, а в 2017 г. - 102,8. У подростков
показатели составили 90,4 (1992 г.) и 112,1 (2017 г.)
соответственно
• Структура повреждений отмечается постоянством,
однако тяжесть травм имеет тенденцию к
увеличению

4. Детский травматизм

• Распределение повреждений опорнодвигательного аппарата по возрасту: до 1 года 2,3%, 1-4 года - 23,8%, 5-7 лет - 21,9%, 8-10 лет –
21,%
• 30,9% всех травм приходятся на 11-14 лет
• Травмы преобладают у мальчиков во всех
возрастных группах
• Наиболее тяжелые повреждения связаны с
транспортом.
• Процент летальности при транспортном
травматизме достигает 15%

5. Детский травматизм в Архангельске

• Показатели травматизма в Архангельске в
предыдущие годы были выше средних российских,
так на рубеже 1980-90 г.г. показатель детского
травматизма в целом по России был на уровне 70 на
1000 детей, в Архангельске он составлял 100 на 1000
детей.
• Анализ детского травматизма за последние 10-15 лет
показывает, что это соотношение имеет динамику
роста на 40%
• При расчете показателя травматизма в 2014 г., он
составил 127,6 на 1000 детского населения, это не
смотря на снижение общей численности детей

6. Детский травматизм в Архангельске

7. Структура детского травматизма по причине возникновения

Вариант
%
Бытовой
25-35%
Уличный
25-50%
•дворовый
•до 20%
•транспортный
•до 30%
Школьный
11-12%
Дошкольных детских учреждений 3-4%
Спортивный
5-7%
•при организованных занятиях
•2-3%
спортом
•3-4%
•при неорганизованных занятиях
спортом
Акушерский (родовые травмы)
единичные случаи

8. Структура травм у детей

Переломы
41,3 %
Черепно-мозговые травмы
34,1 %
Ожоги
14,7 %
Раны
5,2 %
Ушибы, повреждения связок
4,1 %
Сочетанные травмы
0,8 %

9. Педиатрические переломы

10. Педиатрические переломы

11. Педиатрические переломы

Локализация переломов
%
предплечье
39,79%
позвоночник
13,17%
плечо
12,19%
голень
9,83%
локтевой сустав
9,09%
бедро
8,57%
ключица
1,90%
стопа
1,55%
голеностопный сустав
1,15%
кисть
0,98%
таз
0,86%
коленный сустав
0,63%
полифрактуры
0,12%
ребра
0,12%
лопатка
0,06%

12. Педиатрические переломы

Разделение переломов по локализации и полу
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
верхняя конечность
нижняя конечность
девочки
мальчики
туловище

13. Особенности строения костей у детей

14. Особенности строения костей у детей

• Наличие хрящевого эпифиза, ядра или
ядер окостенения
• Наличие ростковых зон
• Эластичность костной ткани
• Относительно толстая надкостница
• Быстрое сращение костей при переломах

15. Особенности строения костей у детей

• Этапы
формирования ядер
окостенения
эпифизов
длинных
трубчатых
костей в
зависимости от
возраста

16. Особенности строения костей у детей

• Время
появления ядер
окостенения
эпифизов и
апофизов
костей

17. Ядра окостенения локтевого сустава

Локализация
Сроки появления
Сроки
синостозирования
мальчики
девочки
мальчики
Девочки
Головка
мыщелка
плеча
1,5 мес.-3
года
1,5 мес.-3
года
11-17 лет
10-15 лет
Блок
10-14 лет
8-13 лет
14-17 лет
12-15 лет
Вн.
надмыщелок
4-7 лет
3-6 лет
13-18 лет
11-15 лет
Нар.
надмыщелок
9-13 лет
8-12 лет
14-18 лет
12-16 лет
Лучевая кость
4-7 лет
3-6 лет
14-18 лет
13-15 лет
Локтевая кость
8-13 лет
7-11 лет
13-20 лет
12-15 лет
Головка
мыщелка
плеча с блоком
-
-
После 17
лет
После 15
лет

18. Активность эпифизарных зон в росте дл. трубчатых костей по Digly (в %)

Сегмент
конечности
Проксимальный
Дистальный
Плечо
80
20
Локтевая
80
20
Лучевая
25
75
Бедро
30
70
Б/берцовая
55
45
М/берцовая
60
40

19. Особенности строения костей у детей

• Активность
эпифизарных зон в
росте длинных
трубчатых костей по
Digly (в %)

20. Классификация переломов костей

21. Классификация переломов костей

• Закрытые (без повреждения кожных
покровов)
• Открытые (с повреждением кожных
покровов)
• Первично открытые
• Вторично открытые

22. Классификация переломов костей по видам смещения костных отломков

• Без смещения
• Со смещением
• Угловое смещение
• Смещение по длине
• Смещение по ширине
• Ротационное смещение
• Вколоченный перелом

23. Классификация переломов по характеру линии перелома

• Поперечный
• Косой
• Винтообразный
• Т-образный
• V-образный
• Оскольчатый
• Фрагментированный
• Линейный
• Вдавленный

24. Классификация по локализации перелома трубчатых костей

• Перелом диафиза
• Перелом метафиза
• Перелом эпифиза
• Внутрисуставной
• Отрывной

25. Особенности переломов костей у детей

26. Особенности переломов у детей

• Эпифизеолиз
• Остеоэпифизеолиз
• Апофизеолиз
• Поднадкостничный
• По типу «зеленой веточки»

27. Особенности переломов костей у детей

• Переломы костей у детей встречаются относительно
реже, чем у взрослых, что связано с большей
эластичностью и гибкостью детских костей из-за:
• большого количества в костной ткани эластических и
коллагеновых волокон,
• меньшей ее минерализацией,
• наличием толстой, хорошо кровоснабжаемой
надкостницы, образующей вокруг кости гибкий
амортизирующий футляр.
• Амортизирующий эффект оказывает и богатое
представительство в эпифизах трубчатых костей хрящевой
ткани, содержание которой тем больше, чем меньше
возраст ребенка.

28. Особенности переломов костей у детей

Этими факторами объясняется
преобладание у детей переломов
костей в виде «надломов», а также
поднадкостничных переломов с
сохранением целостности
надкостницы.
Различают надломы по типу:
«зеленой ветки» (сломана кортикальная пластинка только на
выпуклой стороне перелома),
по типу «резинового жгута» (сломаны обе кортикальные
пластинки внутри целого надкостничного футляра),
по типу «шарика для игры в пинг-понг».
С другой стороны, у детей встречаются переломы по линии
росткового эпифизарного хряща – эпифизеолизы, часто с
отрывом костного фрагмента – остеоэпифизеолизы. В области
суставов, где суставная капсула прикрепляется к кости кнаружи
от эпифизарного хряща, переломы у детей часто бывают
внутрисуставными. По линии хряща могут отрываться апофизы
(сухожильные бугорки) детских костей – это так называемые
апофизеолизы.

29. Особенности переломов костей у детей

Этими факторами объясняется преобладание у детей переломов
костей в виде «надломов», а также поднадкостничных
переломов с сохранением целостности надкостницы.
Различают надломы по типу:
• «зеленой ветки» (сломана
кортикальная пластинка только
на выпуклой стороне
перелома),
по типу «резинового жгута» (сломаны обе кортикальные
пластинки внутри целого надкостничного футляра),
по типу «шарика для игры в пинг-понг».
С другой стороны, у детей встречаются переломы по линии
росткового эпифизарного хряща – эпифизеолизы, часто с
отрывом костного фрагмента – остеоэпифизеолизы. В области
суставов, где суставная капсула прикрепляется к кости кнаружи
от эпифизарного хряща, переломы у детей часто бывают
внутрисуставными. По линии хряща могут отрываться апофизы
(сухожильные бугорки) детских костей – это так называемые
апофизеолизы.

30. Особенности переломов костей у детей

Этими факторами объясняется преобладание у детей переломов костей в виде
«надломов», а также поднадкостничных переломов с сохранением
целостности надкостницы.
Различают надломы по типу:
«зеленой ветки» (сломана кортикальная пластинка только на выпуклой
стороне перелома),
по типу «резинового жгута» (сломаны обе кортикальные пластинки внутри
целого надкостничного футляра),
по типу «шарика для игры в пингпонг».
С другой стороны, у детей
встречаются переломы по линии
росткового эпифизарного хряща –
эпифизеолизы, часто с отрывом
костного фрагмента –
остеоэпифизеолизы.
В области суставов, где суставная капсула прикрепляется к кости кнаружи
от эпифизарного хряща, переломы у детей часто бывают
внутрисуставными.
По линии хряща могут отрываться апофизы (сухожильные бугорки)
детских костей – это так называемые апофизеолизы.

31. Классификация эпифизеолизов (Salter, Harris)

• Эпифизеолиз через зону гипертрофированных
клеток
• Эпифизеолиз с переломом метафиза
(остеоэпифизеолиз)
• Вертикальный перелом костного эпифиза
• Вертикальный перелом костного эпифиза и
метафиза
• Компрессионный перелом метаэпифиза

32. Рентгенологические симптомы эпифизеолиза

• Смещение эпифиза по
отношению к метафизу
• Симптом «Открытый клюв
птицы» при небольшом
угловом смещении эпифиза
• Симптом «Костной пластинки» через 8-10 дней после травмы
видна тонкая костная пластинка
из зоны предварительного
обызвествления росткового
хряща
• Перелом метафиза, идущий в
косом направлении от
эпифизарного хряща
• Расширение или разрыхление
эпифизарной зоны на всем
протяжении
Эпифизеолиз лучевой кости предплечья со
смещения

33. Рентгенологические симптомы эпифизеолиза

• Смещение эпифиза по
отношению к метафизу
• Симптом «Открытый клюв
птицы» при небольшом
угловом смещении эпифиза
• Симптом «Костной пластинки» через 8-10 дней после травмы
видна тонкая костная пластинка
из зоны предварительного
обызвествления росткового
хряща
• Перелом метафиза, идущий в
косом направлении от
эпифизарного хряща
• Расширение или разрыхление
эпифизарной зоны на всем
протяжении
Эпифизеолиз дистального эпифиза
бедренной кости

34. Рентгенологические симптомы эпифизеолиза

• Смещение эпифиза по
отношению к метафизу
• Симптом «Открытый клюв
птицы» при небольшом
угловом смещении эпифиза
• Симптом «Костной пластинки» через 8-10 дней после травмы
видна тонкая костная пластинка
из зоны предварительного
обызвествления росткового
хряща
• Перелом метафиза, идущий в
косом направлении от
эпифизарного хряща
• Расширение или разрыхление
эпифизарной зоны на всем
протяжении
Остеоэпифизеолиз основной фаланги
первого пальца кисти

35. Особенности переломов костей у детей

Этими факторами объясняется преобладание у детей переломов
костей в виде «надломов», а также поднадкостничных
переломов с сохранением целостности надкостницы.
Различают надломы по типу:
«зеленой ветки» (сломана кортикальная пластинка только на
выпуклой стороне перелома),
по типу «резинового жгута» (сломаны обе кортикальные
пластинки внутри целого надкостничного футляра),
по типу «шарика для игры в пингпонг».
С другой стороны, у детей встречаются переломы по линии
росткового эпифизарного хряща – эпифизеолизы, часто с
отрывом костного фрагмента – остеоэпифизеолизы.
В области суставов, где суставная капсула прикрепляется к
кости кнаружи от эпифизарного хряща, переломы у детей часто
бывают внутрисуставными.
• По линии хряща могут
отрываться апофизы
(сухожильные бугорки)
детских костей –
апофизеолизы.
Эпофизеолиз внутреннего надмыщелка
плечевой кости

36. Особенности переломов у детей

• Отрыв головки
мыщелка и наружного
надмыщелка плечевой
кости

37. Особенности переломов у детей

• Перелом
головки
мыщелка плеча
(перелом
эпифиза
плечевой кости)

38. Особенности переломов у детей

• Поднадкостничный
перелом лучевой
кости предплечья

39. Особенности переломов у детей

• Поднадкостничный
перелом лучевой кости
предплечья

40. Особенности переломов у детей

• Перелом локтевой кости
предплечья по типу
«зеленой веточки»

41. Диагностика

42. Диагностика

• Диагностика переломов у детей труднее, чем у
взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем
больше трудностей.
• Часто переломы в области метаэпифизов можно
диагностировать лишь при сравнении
рентгенограмм симметричных конечностей, а для
распознания поднадкостничных переломов
рентгенограммы иногда следует рассматривать
под увеличением (с лупой).

43. Диагностика

• К особенностям детской травматологии следует отнести и
встречаемость в детской практике таких сочетанных
повреждений как переломовывихи.
• Их них наиболее характерными для детей являются:
повреждение Монтеджи (перелом диафиза локтевой
кости в средней трети + вывих головки лучевой кости)
повреждение Брехта (перелом проксимального
метаэпифиза локтевой кости + вывих головки лучевой).

44. Методы лечения скелетной травмы

45. Лечение

• При подозрении на перелом перед
транспортировкой в детскую больницу
необходимо создать иммобилизацию
поврежденной конечности транспортными
шинами
• Вопрос о тактике дальнейшего лечения решается
после проведения рентгенографического
исследования с оценкой допустимости смещения
костных отломков при переломе костей

46. Допустимые смещения при переломах у детей

Локализация
Характер смещения
По длине
По ширине
Угловое
Ключица
1-1,5 см
На поперечник
До 30º
Плечо
Не допустимо
На ½ поперечника
До 40º в области
шейки
Предплечье
Ниж. 1/3
Сред. 1/3
Верх. 1/3
Не допустимо
На поперечник
30ºдо 6 лет
10º-15º после 6 лет
15º-20º
15º-20º
Бедро
Не допустимо
На поперечник
10º-15º
Голень
Не допустимо
На поперечник
До 10º в н/з
Головка мыщелка
плеча
Не допустимо
¼ поперечника
Ротационное 30º-40º
Шейка луча
Не допустимо
1/3 поперечника
До 20º
Локтевой отросток
Не более 3 мм
Не допустимо
Не допустимо
Чрезнадмыщелковые
переломы
Не допустимо
½ поперечника кпереди
1/3 поперечника кзади
60º-65º кпереди
10º-20º кзади

47. Лечение

• В лечении детских
переломов костей вообще
предпочтение отдается
консервативным
методам.
• При допустимых
смещениях при
переломах
накладывается
лонгетная гипсовая
повязка
Лонгетная гипсовая повязка при переломе
костей предплечья в нижней трети

48. Лечение

• В детской травматологии-ортопедии
особые условия предъявляются к
иммобилизирующим повязкам.
• Даже идеально наложенная гипсовая
повязка тяжела для детей, у малышей
она может вызывать нарушения сна и
ухудшение аппетита.
• В настоящее время появились
синтетические материалы для
выполнения иммобилизации, которые
обладают прочностью, легкостью,
высокой пластичностью,
гипоаллергенностью, гигиеничностью
и не мешают выполнению
рентгенологического обследования.
8-образная иммобилизационная
повязка при переломах ключицы.

49. Лечение

• Большая часть детских переломов излечивается
одномоментной консервативной репозицией с
последующей иммобилизацией сегмента
конечности.
• Репозицию переломов нужно проводить под
общим обезболиванием (аппаратно-масочный
наркоз).
• После репозиции накладывается
иммобилизирующая повязка (гипс, синтетические
материалы…)

50. Лечение

• Таковым является материал
поливик, но особый интерес
вызывают термопластичные
бинты Rhena® therm.
• Они применяются для
иммобилизации отломков
трубчатых костей при
переломах, при травмах
суставов и мягких тканей, а
также для иммобилизации
конечностей в
послеоперационном периоде.
8-образная иммобилизационная
повязка при переломах ключицы.

51. Лечение

• Скелетное вытяжение
в детской практике
может применяться,
но в возрасте старше
2-3 лет и абсолютно
противопоказано
новорожденным.

52. Лечение переломов костей

• Скелетное
вытяжение при
переломе бедра
на шине Беллера

53. Лечение

• Переломы трубчатых костей у детей имеют свойство к
самокоррекции смещений отломков по ширине (чем
меньше возраст, тем более выражены эти способности).
• Плохо подвергаются самокоррекции угловые смещения,
они должны полностью устраняться не зависимо от
величины угла, т.к. имеют свойство усугубляться с
возрастом. При адекватном вытяжении обычно в детской
практике не требуется коррекции смещений по длине
до 2 см.
• Консолидация переломов костей в детстве происходит
быстрее, поэтому сроки иммобилизации у детей меньше,
чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем они
короче.

54. Сроки иммобилизации при травматических переломах конечностей у детей (в неделях)

Локализация
до 1 года
1-3 года
4-12 лет
13-15 лет
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Ключица
1
2-2,5
2,5-3,5
3,5-4,5
Плечевая кость
1,5
2-2,5
3-4
4 -7
Кости предплечья
1,5-2
2-3,5
3-6
3-6
1,5-3,5
2-4
2-8
4-9
3-4
4
4-8
3-10
4-6
6-8
Фаланга пальцев
кисти
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Бедренная кость
2-3,5
2-4,5
Надколенник
Кости голени
Кости стопы
2-3
1,5-4

55. Лечение

• При лечении переломов
голени и бедра со
смещением в более
раннем возрасте
применяется
лейкопластырное
вытяжение.
• Переломы бедра у
грудных детей также
лечатся лейкопластырным
вытяжением по Шеде.

56. Лечение переломов костей

• Накожное вытяжение
по Шеде при лечении
перелома бедра у
детей до трех лет

57. Лечение переломов костей

• Скелетное
вытяжение при
лечении
перелома
плечевой кости

58. Лечение

• Идеального сопоставления отломков, в том числе с
применением оперативного вмешательства, требуют
внутрисуставные переломы, так как неполное устранение
смещения ведет к нарушению функций суставов, причем с
возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но
даже прогрессируют.
• Это особенно касается переломов в области локтевого
сустава.
• Оскольчатые переломы, встречающиеся у старших детей,
лечатся по тем же принципам, что и у взрослых

59. Лечение переломов костей

• Аппарат
внеочаговой
фиксации
Илизарова при
лечении
чрезмыщелкового перелома
плеча

60. Лечение переломов костей

• Манжетное
вытяжение при
лечении
компрессионного
перелома
позвоночника

61. Лечение переломов костей

• Аппарат
внеочаговой
фиксации
Илизарова при
лечении
перелома бедра

62. Лечение

• При переломах
длинных трубчатых
костей кости в
последние годы
широко используется
чрескожный
остеосинтез
тенами,
разработанный АО
(«Ассоциация
остеосинтеза»).

63. Лечение переломов костей

• Наложение
реклинирующего
корсета при
компрессионном
переломе
позвоночника

64. Черепномозговая травма

• Больной П., 12
лет. Проникающее
ранение черепа

65. Благодарю за внимание!