Презентация для проекта

1. Тема проекта: «ТИПИЧНЫЕ РЕЧЕВЫЕ ОШИБКИ В ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»

ТЕМА ПРОЕКТА: «ТИПИЧНЫЕ РЕЧЕВЫЕ ОШИБКИ В
ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»
ВЫПОЛНЯЛИ: НИКОЛИНА СОФИЯ, РУБИСОВА ПОЛИНА, ЧЕРНИКОВ СЕРГЕЙ. 93ГРУППА

2. Введение:

ВВЕДЕНИЕ:
Медицинская документация — это
документы установленной формы,
предназначенные для регистрации
результатов лечебных, диагностических,
профилактических, реабилитационных и
других мероприятий в рамках медицинской
деятельности.

3. Выноска из законных актов

Базовым нормативным актом, регулирующим правоотношения в сфере охраны здоровья граждан в РФ,
является Закон об основах охраны здоровья1, ст. 4 которого содержит основные принципы, один из которых
– соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, за нарушение которых медицинские работники несут
ответственность в соответствии с законодательством (ст. 98).
Подзаконным актом – приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев
оценки качества медицинской помощи» – установлены критерии качества оказанной медпомощи,
которыми руководствуются как надзорные органы, так и экспертные организации, выполняющие
экспертизы. Ключевыми критериями являются: надлежащее ведение медицинской документации,
заполнение всех разделов медкарты и наличие информированного добровольного согласия на
медицинское вмешательство. Нарушение требований в этих областях также может свидетельствовать о
ненадлежащем качестве оказания медпомощи.
Таким образом, медицинская карта пациента как объект экспертизы должна содержать всю полноту
информации для объективной оценки качества медицинской помощи и отвечать предъявляемым к ней
требованиям.
.
ВЫНОСКА ИЗ ЗАКОННЫХ АКТОВ

4. Актуальность:

АКТУАЛЬНОСТЬ:
Ошибки в оформлении документации на прямую влияют
на качество лечения. Неполные или неточные записи
могут привести к неправильной диагностике,
необоснованному выбору методов лечения и ухода, а
также к правовым (юридическим) рискам и
ответственности.

5.

Цель:
Изучение типичных речевых ошибок,
допускаемых в оформлении
медицинской документации.
Задачи:
Анализ самых частых ошибок
Изучить причины возникновения ошибок
Узнать последствия ошибок
Найти решение для исправления ошибок
Составить клише правильного оформления
медицинских документов

6. Теория:

ТЕОРИЯ:

7. Виды ошибок, допускаемые в медицинской документации:

ВИДЫ ОШИБОК, ДОПУСКАЕМЫЕ В МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ:
1. Орфографические ошибки
2. Грамматические и морфологические ошибки
3. Ошибки в описательной части
4. Нарушение требований к оформлению
5. «Иные ошибки»

8. 1. Орфографические ошибки:

1. ОРФОГРАФИЧЕСКИЕ ОШИБКИ:
Виды орфографических ошибок:
1.
Неправильное написание медицинских терминов и
названий препаратов
2. Ошибки в написании ФИО пациентов, врачей,
названий учреждений
3.
Неверные формулировки в диагнозах, что может
искажать их смысл и соответствовать другим
заболеваниям
4. Опечатки в датах, номерах документов
5. Использование недопустимых сокращений, не
предусмотренных действующими правилами
Примеры орфографических ошибок:
«Ассиметрия» вместо «асимметрия»
«Желудочно кишечный» вместо «желудочно-кишечный»
«Амрксицилин» вместо «амоксициллин»
Использование сокращений вроде ХПН (хроническая
почесная недостаточность) формально недопустимо
«Гипертоническая болезнь 2-й стадии 3-й степени.»
Правильно: «гипертоническая болезнь сердца, 2-я
стадия 3-й степени»

9. Грамматические и морфологические ошибки:

ГРАММАТИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОШИБКИ:
Грамматические и морфологические
ошибки:
Примеры грамматических и морфологических
ошибок:
Ошибки в использовании форм слов. Неправильные
склонения существительных, прилагательных,
числительных и глаголов.
«Жалобы на боль в области пястницы» правильно
2.
Нарушение синтаксических норм.
«Пациентка с ВИЧ-инфекцией». Правильно:
3.
Неправильное употребление предлогов.
4.
Ошибки в определении рода существительных.
5.
Неправильное образование множественного числа
существительных.
6.
Ошибки в склонении по падежам. Например, неправильно
изменение формы числительных или существительных.
7.
Ошибки в употреблении числительных.
1.
«пясти».
«пациентка с ВИЧ-инфекция».
«Выставлен диагноз ХОБЛ». Правильно: «установлен
ХОБЛ».
«Жалобы на головная боль» вместо «головную».

10. Ошибки в описательной части:

ОШИБКИ В ОПИСАТЕЛЬНОЙ ЧАСТИ:
1. Неполное описание анамнеза
2. Отсутствие данных, позволяющих судить о проводимой
дифференциальной диагностике
3. Отсутствие указаний на проведение дополнительных методов
обследования
4. Отсутствие побочных явлений и осложнений

11. Нарушение требований к оформлению:

НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ К ОФОРМЛЕНИЮ:
1. Несоблюдение установленной формы медицинской карты
2. Несоблюдение порядка ведения записей
3. Отсутствие обязательных реквизитов (дата, печать, подпись)

12. Другие распространенные ошибки:

ДРУГИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
1. Пунктуационные ошибки
2. Внесение изменений в документацию задним числом или редактирование записей без указания
причины и времени исправления
3. Небрежное заполнение документов, неразборчивый почерк
4. Чрезмерная краткость записей о состоянии пациента
5. Расхождение между клинической картой и выставленным диагнозом
6. Отсутствие сведений о выявленных аллергических реакциях
7. Отсутствие результатов функциональных и лабораторных исследований, назначенных ранее
8. Отсутствие записей о проведении консультации

13. Причины возникновения и профилактика ошибок в медицинской документации

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
ОШИБОК В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

14. Основные причины возникновения ошибок в медицинской документации:

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОШИБОК В
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ:
Организационные недоработки;
Недостаток профессиональной подготовки специалиста;
Небрежность, невнимательность, халатность;
Недостаток времени на оформление документации;
Проблема с информатизацией;
Неполный сбор анамнеза;
Ошибки в выводе методов лечения и их обоснования;
Скорость письма влияет на почерк;
Сложность медицинской терминологии;
Отсутствие привычки перепроверки того, что написал;
Отсутствие централизованного хранения карт.

15. Профилактика ошибок в медицинской документации:

ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ:
Как же допускать меньше ошибок?
Регулярное обновлять свои знания;
Увеличить временя на заполнение документаций;
Собирать полный анамнез;
Быть более внимательным и ответственный;
Писать заключение по клинической карте, если это затруднительно, посоветоваться с коллегами;
Заполнять документы по шаблону и никак иначе.

16. НАШЕ КЛИШЕ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

17. Последствия ошибок в ведении медицинской документации

ПОСЛЕДСТВИЯ ОШИБОК В ВЕДЕНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

18. Последствия ошибок:

ПОСЛЕДСТВИЯ ОШИБОК:
1. Ведение медицинской документации в установленном
порядке входит в должностные обязанности
медицинского работника. Нарушение требований к её
оформлению расценивается как дисциплинарный
проступок, который может повлечь:
Выговор;
Увольнение (если нарушение не единичное).
2. В некоторых случаях ошибки в оформлении
документов могут повлечь уголовную ответственность
3. Ухудшение репутации клиники. Публичное выявление
дефектов документации может негативно сказаться на
доверии пациентов и партнёрах.

19. Последствия ошибок:

ПОСЛЕДСТВИЯ ОШИБОК:
4. Затруднение преемственности в лечении. Неполные или
неточные данные мешают другим врачам корректно
продолжать лечение пациента, что может привести к
ошибкам в диагностике и терапии.
5. Отсутствие обоснования предварительного или
клинического диагноза, несоответствие диагноза
клинической картине и результатам исследований
затрудняют постановку правильного диагноза:
Например, если врач не зафиксировал ключевые
симптомы или результаты анализов, это может привести
к пропуску серьёзного заболевания.
6. Если в документации не отражены назначенные
процедуры, дозировка лекарств, метод лечения или его
обоснование, это может привести к

20. Последствия ошибок:

ПОСЛЕДСТВИЯ ОШИБОК:
7. Если в документации не отражены назначенные
процедуры, дозировка лекарств, метод лечения или его
обоснование, это может привести к назначению
неэффективных или опасных методов терапии.
Например, отсутствие указания на противопоказания к
определённому препарату может вызвать
аллергическую реакцию или другие осложнения.
8. Нечитаемая или неполная документация лишает
пациента права на преемственность в оказании помощи.
Врачи в другой клинике не получат полной информации о
состоянии пациента, проведённых мероприятиях и их
результатах, что может привести к ошибкам в дальнейшем
лечении.

21. Вывод

ВЫВОД

22. Вывод:

ВЫВОД:
Ошибки в медицинской документации
создают цепочку рисков: от
непосредственного вреда здоровью
пациента при ошибочном написании
диагнозы и постановление лечения до
ограничения его прав и возможности
защитить себя в суде. Потому точность
полнота ведения документацииключевой аспект обеспечения качества
медицинской помощи и защиты
интереса пациента.

23. Наша гипотеза подтвердилась!

Речевые ошибки в медицинской документации снижают качество оказания
медицинской помощи, затрудняют экспертизу и повышают риски юридических
претензий к медицинским организациям и специалистам.
НАША ГИПОТЕЗА ПОДТВЕРДИЛАСЬ!

24. Итог работы:

ИТОГ РАБОТЫ:
МЫ ИЗУЧИЛИ ТИПИЧНЫЕ РЕЧЕВЫЕ ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ В ОФОРМЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ, НАШЛИ ИХ ИСТОЧНИКИ, ЗНАЕМ ПОСЛЕДСТВИЯ, НАШЛИ РЕШЕНИЯ И СОСТАВИЛИ
КЛИШЕ ПО ОФОРМЛЕНИЮ.