Желтуха

1. Желтуха

2. Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи,

слизистых оболочек, склер в
результате отложения в них желчных
пигментов при нарушении желчеобразования
и желчевыделения.
Нормальное содержание билирубина в крови:
общий 0,5 – 20,5 мкмоль/л.
конъюгированный (прямой) 0 – 4,3 мкмоль/л.
неконъюгированный (непрямой) 0 – 16,2 мкмоль/л.
Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34
мкмоль/л.

3. Классификация. В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма

возникновения выделяют такие виды желтухи:
1) надпеченочную, вызванную повышенной продукцией
билирубина, главным образом в связи с усилением распада
эритроцитов (гемолитическая желтуха) и реже при нарушении
плазменного транспорта билирубина;
2) печеночную желтуху, обусловленную нарушением захвата,
конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие
их повреждения при различных патологических процессах, а
также приобретенных и наследственных дефектах структуры
гепатоцитов и ферментов, участвующих в метаболизме и
транспорте билирубина в клетках печени;
3) подпеченочную желтуху (механическую), возникающую
при затруднении оттока желчи по внепеченочным
желчевыводящим путям.

4. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха.

Обусловлена чрезмерным образованием
билирубина,
превышающим
способность
печени к его выведению. Печень способна
метаболизировать и выделять в желчь
билирубин в количестве, в 3-4 раза
превышающем его продукцию в нормальных
условиях.
При превышении способности
печени метаболизировать весь билирубин
развивается надпеченочная желтуха. При этом,
несмотря на то, что печень метаболизирует
билирубина больше, чем в норме, все
избыточное его количество из крови не может
быть удалено, в крови повышается уровень
свободного (неконъюгированного) билирубина.

5. Различные типы желтух.

лимонно-желтый
(flavinicterus) при
надпеченочной желтухе

6. Основные черты надпеченочной (гемолитической) желтухи:

одновременно имеется бледность кожи (из-за
анемии);
кожный зуд и расчесы тела отсутствуют;
боли в области печени возникают редко, обычно
только при
калькулезе желчного пузыря;
увеличение печени, как правило, незначительное;
значительное увеличение селезенки при
хроническом течении процесса;
анемия различной степени выраженности;

7. Печеночная (паренхиматозная) желтуха.

В основе лежит повреждение
гепатоцитов, желчных капилляров,
нарушение захвата, коньюгации и
экскреции билирубина клеткми печени,
а также его регургитация (обратное
поступление в кровь).

8. Различные типы желтух.

оранжево-красный
(rubinicterus) или
шафраново-желтый
при печеночной
желтухе

9. В зависимости от того, на каком уровне происходят нарушения метаболизма и транспорта билирубина, печеночную желтуху делят на:

1.
2.
Гепатоцелюллярную (3 подтипа)
Премикросомальная;
Микросомальная;
Постмикросомальная;
Постгепатоцеллюлярную.

10.

В основе премикросомальной
желтухи лежит нарушение захвата
билирубина гепатоцитом,
затрудненное отщепление его от
альбумина и нарушение соединения с
цитоплазматическими протеиназами.

11.

В патогенезе микросомальной
желтухи ведущую роль играет
нарушение конъюгации билирубина с
глюкуроновой кислотой в гладкой
цитоплазматической сети, вследствие
чего в крови нарастает уровень
свободного (непрямого,
неконъюгированного) билирубина.

12.

Постмикросомальная
гепатоцеллюлярная желтуха возникает
наиболее часто. Первичным ее
патогенетическим звеном является
нарушение экскреции связанного билирубина
в желчь и поступление его из гепатоцита в
кровь, вследствие этого в крови нарастает
фракция связанного (прямого,
конъюгированного) билирубина. При этом
может подавляться и захват билирубина и
его транспорт, поэтому возможно
одновременное повышение и
неконъюгированного билирубина.

13.

Постгепатоцеллюлярная
печеночная желтуха наблюдается при
внутрипеченочном холестазе. Ее
первичное патогенетическое звено —
возврат связанного билирубина в
кровь из внугрипеченочных желчных
ходов.

14. Основные черты печеночной (паренхиматозной) желтухи:

нередко (при хроническом гепатите и
циррозе печени) имеются малые печеночные
признаки (пальмарная эритема,
гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые
звездочки, карминово-красные губы);
следы расчесов на коже;
признаки портальной гипертензии (асцит,
«caput medusae») при циррозе печени в
выраженной его стадии;
увеличение печени;
увеличение селезенки (не всегда); может
быть умеренно выраженная анемия;

15. Подпеченочная (механическая) желтуха.

В основе подпеченочной (механической)
желтухи лежит нарушение оттока желчи по
внепеченочным желчным протокам вследствие
нарушения их проходимости. Следовательно, имеет
место нарушение выделения связанного
(конъюгированного) билирубина через
внепеченочные желчные протоки и его
регургитация (обратное поступление в кровь).
Регургитация желчи происходит вначале на уровне
внутрипеченочных желчных протоков в связи с
повышением давления в билиарном дереве, а затем
и на уровне гепатоцитов.

16. Различные типы желтух.

зеленый
(verdinicterus) при
подпеченочной
желтухе;
темно-оливковый
(icterusmelas) при
очень длительном
холестазе.

17. Причины подпеченочной желтухи.

обтурация печеночного и общего желчного протоков
(камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока
с последующим склерозированием);
сдавление печеночного и общего желчного протоков
извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного
пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты
поджелудочной железы, склерозирующий хронический
панкреатит);
сдавление общего желчного протока
послеоперационными рубцами, спайками;
атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков)
(при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом
раке печени, врожденных кистах).

18. Основные черты подпеченочной (механической) желтухи:

наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как
правило,чаще всего это желтуха опухолевого происхождения
(«40%) и вследствие желчнокаменной болезни (>30-40%);
развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной
болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом
подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи,
плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера
отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.
при желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до
желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в
подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто
имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут
отсутствовать;
характерно наличие диспептических расстройств.

19.

Признак
Причины
Надпеченочная
желтуха
Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха
ЖКБ, опухоли и стриктуры
Внутрисосудистый и
в области ворот печени,
внутриклеточный гемолиз, Гепати, цирроз печени,
опухоль поджелудочной
инфаркты органов (чаше синдром Жильбера и др.
железы или Фатерова
легких), большие гематомы
сосочка и др.
Оттенок
желтухи
Лимонный
Шафраново-желтый
Зеленый
Кожный зуд
Отсутствует
Умеренный у части
больных
Выражен
Размеры
печени
Нормальные
Увеличены
Увеличены
Биохимия
крови:
билирубин
Увеличен за счет
неконъюгированного
(непрямого)
Увеличен за счет
неконъюгированного
(непрямого) и
конъюгированного
(прямого)
Увеличен за счет
конъюгированного
(прямого)
АЛТ, АСТ
Нормальные
Увеличены
Нормальные или
увеличены незначительно

20.

Признак
Надпеченочная
желтуха
холестерин
Нормальный
Снижен
Увеличен
щелочная
фосфатаза
Нормальная
Нормальная или
умеренно повышена
Значительно увеличена
ГГТП
Нормальная
Умеренно увеличена
Увеличена
цвет
Темная
Темная
Темная
уробилин
Увеличен
Увеличен
Отсутствует
билирубин
Отсутствует
Увеличен
Увеличен
цвет
Очень темный
Слегка обесцвечен
Ахоличный
стеркобилин
Увеличен
Снижен
Отсутствует
Печеночная желтуха Подпеченочная желтуха
Моча:
Кал:

21. Программа обследования при наличии симптома «желтуха»:

Общий анализ крови, мочи.
2. Анализ мочи на билирубин, уробилин.
3. Анализ кала на стеркобилин.
4. Определение содержания в крови билирубина и его
фракций, аланиновой и аспарагиновой
аминотрансфераз, щелочной фосфатазы,
органоспецифических ферментов печени (фруктозо-1фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы,
аргиназы), общего белка и белковых фракций,
холестерина, триглицеридов, липопротеинов, меди,
железа, γ-глютамилтранспептидазы, мочевины,
протромбина.
5. Определение в крови серологических маркеров
вирусов гепатита В, С, D.
1.

22.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной
железы, почек.
ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и
дуоденального соска при подозрении на рак.
Компьютерная томография печени, поджелудочной
железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, если ФЭГДС не выявила патологии.
При подозрении на рак поджелудочной железы
рекомендуется селективная ангиография.
Лапароскопия в тех случаях, когда
вышеперечисленные мероприятия не позволили
поставить диагноз.

23. Желтуха новорожденных

24.

Гипербилирубинемия развивается у всех
новорожденных, желтушность лишь у 6070%
доношенные новорожденные 51-60 мкмоль/л
недоношенные новорожденные 85-103
мкмоль/л

25. Патогенез физиологической желтухи

Повышенное образование билирубина вследствие :
– гемолиза эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин
– неэффективного эритропоэза
Недостаточная функциональная способность печени:
– снижен захват непрямого билирубина гепатоцитами
– низкая способность к конъюгации билирубина из-за низкой
активности глюкуронилтрансферазы (угнетение гормонами
матери)
- снижена способность к экскреции билирубина из гепатоцита
Повышенное поступление непрямого билирубина из
кишечника в кровь

26.

- появляется через 24-36 часов после рождения;
- нарастает в течение первых 3-4 дней;
- угасает с конца первой недели;
- исчезает к концу 3 недели жизни.
• Состояние ребенка удовлетворительное;
• Кожные покровы с оранжевым оттенком;
• Печень и селезенка не увеличены;
• Кал и моча обычной окраски;
• Геморрагических проявлений нет.

27. Проявление желтухи (кожные зоны)

После того, как билирубин покидает
РЭС, он связывается с альбумином, но
это соединение неустойчиво.
Билирубин начинает откладываться в
проксимальной части тела аньше, чем в
дистальной (желтуха нарастает сверху
вниз)

28. Желтуха от материнского молока

Была описана И.М. Ариасом в 1963 году –
прегнановая желтуха
• Частота 0,5-2,5 % здоровых доношенных
детей
• Причины: - тормозящее действие метаболитов
прогестерона (прегнадиола), содержащихся в
грудном молоке
- высокая активность липазы грудного молока
- усиление реабсорбции билирубина в кишечнике
• Максимум на 10-15 день, длительность 3-6 недель.
• Случаев ядерной желтухи не отмечено

29.

30.

31. Наследственные деффекты конъюгации

32.

Синдром Жильбера (конституциональная
печеночная дисфункция) - нарушение захвата
непрямого билирубина печеночной клеткой.
Частота 2-6 %.
Желтуха умеренно выражена, случаев
ядерной желтухи не описано.
Диагноз ставится на основании семейного
анамнеза, длительно сохраняющейся или
периодически возникающей желтушности кожи
при отсутствии других патологических
изменений.

33.

Синдром Криглера – Найяра –
наследственное заболевание, характеризующееся
отсутствием (1 тип) или очень низкой (около 5 %)
активностью (2 тип) фермента ГТФ
(глюкуронилтрансферазы).
При 1 типе желтуха появляется на 2-3 день,
прогрессивно нарастает, создает угрозу ядерной
желтухи. Эффекта от фенобарбитала нет.
При 2 типе гипербилирубинемия не
достигает высоких цифр. Отмечается эффект от
назначения фенобарбитала.

34. Спасибо за внимание!